Cardioversion électrique pour la fibrillation auriculaire. Reste-t-il des indications après l’étude AFFIRM ? | Revista Española de Cardiología

La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus courante rencontrée en pratique clinique. Elle double le taux de mortalité chez les patients atteints et cette affection est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral. Au cours de la dernière décennie, les spécialistes de l’arythmie se sont attachés à déterminer l’étiologie et la physiopathologie de cette maladie. Ces efforts ont permis de jeter un regard neuf sur l’apparition, la perpétuation et le traitement de cette arythmie. Jusqu’à présent, cependant, la plupart des patients ont reçu un traitement traditionnel, c’est-à-dire des médicaments antiarythmiques et/ou une cardioversion électrique. La cardioversion électrique de la fibrillation auriculaire persistante est un traitement très efficace pour rétablir le rythme sinusal, bien que les récidives soient fréquentes. De nombreuses récidives sont une conséquence clinique du remodelage électrique du tissu auriculaire, avec un raccourcissement de la période réfractaire.

L’un des problèmes cliniques auxquels nous sommes confrontés face à la fibrillation auriculaire est d’établir une classification ayant des implications pronostiques et thérapeutiques. La nouvelle classification clinique de la fibrillation auriculaire affirme que l’affection peut être paroxystique (généralement autolimitée, avec des épisodes qui durent moins de sept jours), persistante (non autolimitée, qui dure plus de sept jours) ou permanente, dans laquelle aucune cardioversion n’est effectuée ou la fréquence cardiaque est maintenue et le patient continue avec une fibrillation auriculaire chronique. On sait que lorsque l’épisode de fibrillation auriculaire persiste pendant plus d’un an, les chances de maintenir ensuite un rythme sinusal diminuent régulièrement.

Les options thérapeutiques pour le traitement de la fibrillation auriculaire ont fait l’objet d’une étude clinique publiée récemment dans le New England Journal of Medicine : L’essai AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management).1 L’étude AFFIRM a tenté de déterminer si la cardioversion électrique et les médicaments antiarythmiques pour maintenir le rythme sinusal étaient meilleurs que les médicaments pour ralentir la conduction du nœud auriculo-ventriculaire, contrôlant ainsi la réponse ventriculaire. Cette étude multicentrique randomisée a comparé les deux stratégies thérapeutiques chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral ou de décès.

Le critère de jugement principal était la mortalité globale. L’étude a inclus 4060 patients, dont 70,8% avaient des antécédents d’hypertension et 38,2% une maladie coronarienne. Il y a eu 356 décès dans le groupe de patients assignés au contrôle du rythme cardiaque, tandis que dans le groupe avec contrôle du rythme cardiaque, il y a eu 310 décès (la mortalité à cinq ans était de 23,8 et 21,3%, respectivement ; P=.08). Un plus grand nombre de patients affectés au groupe pour le contrôle du rythme cardiaque ont dû être hospitalisés par rapport au groupe avec contrôle de la fréquence cardiaque. On a également signalé plus d’effets indésirables des médicaments dans le groupe de contrôle du rythme. Dans les deux groupes, la plupart des épisodes d’accident vasculaire cérébral sont survenus après que les sujets aient cessé de prendre de la warfarine ou lorsque leur rapport international normalisé est tombé dans la fourchette sous-thérapeutique. Les résultats de l’étude AFFIRM ont montré que la prise en charge de la fibrillation auriculaire basée sur le contrôle du rythme cardiaque n’offrait aucun avantage en termes de survie par rapport à une stratégie basée sur le contrôle de la fréquence cardiaque.

Ces résultats ne sont pas surprenants et sont en accord avec les études précédentes qui se sont penchées sur ce sujet. Dans l’étude PIAF2, 252 patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante (durant au moins sept jours mais pas plus d’un an) ont été randomisés entre des stratégies de cardioversion électrique (avec anticoagulants et amiodarone) ou de contrôle de la fréquence cardiaque (avec anticoagulants et 90 ou 180 mg de diltiazem deux fois par jour). Seuls 10 % des patients ayant bénéficié d’un contrôle de la fréquence cardiaque présentaient un rythme sinusal après un an, contre 50 % des patients du groupe traité par cardioversion, bien que les patients de ce groupe aient été hospitalisés plus souvent en raison de la répétition des traitements par cardioversion. Après un an, les symptômes étaient similaires, mais la tolérance à l’effort était moins bonne dans le groupe avec contrôle de la fréquence cardiaque.

L’étude RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), publiée en même temps que l’étude AFFIRM, a également comparé les stratégies de contrôle de la fréquence cardiaque avec celles qui contrôlent le rythme (dans ce cas par cardioversion électrique) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante. Le principal critère d’évaluation était défini comme un composite de décès de causes cardiovasculaires, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de complications thromboemboliques, de saignements graves, d’implantation d’un stimulateur cardiaque et d’événements indésirables graves liés au traitement. L’incidence de ces événements combinés était de 17,2% dans le groupe avec contrôle de la fréquence cardiaque et de 22,6% dans le groupe avec contrôle du rythme (P=NS). Ainsi, la stratégie de contrôle de la réponse ventriculaire n’a pas une morbidité/mortalité plus élevée que la stratégie de contrôle du rythme cardiaque chez les patients à haut risque de récidive de fibrillation auriculaire.

Comment alors les résultats de ces études doivent-ils modifier notre approche de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire ? Avant de prendre une décision, nous devons prendre en compte de multiples facteurs cliniques et être également conscients des limites de l’étude AFFIRM. Tout d’abord, nous devons nous rappeler que si nous choisissons de maintenir le rythme sinusal chez les patients présentant un risque élevé de récidive de l’arythmie, ils auront probablement besoin d’un traitement anticoagulant chronique plus agressif que celui indiqué dans les directives de consensus actuelles pour le traitement de la fibrillation auriculaire. Dans l’étude AFFIRM, 72 % des AVC sont survenus chez des patients qui ne recevaient aucun traitement anticoagulant ou un traitement sous-optimal. Il ne faut pas oublier que la plupart des patients de cette étude ont connu plus d’un épisode de fibrillation auriculaire. Comme nous l’avons mentionné précédemment, ces patients ont une probabilité plus élevée de récidive en raison du remodelage auriculaire. Les conclusions de l’étude AFFIRM ne peuvent donc pas être étendues aux patients souffrant d’un premier épisode de fibrillation auriculaire, quel que soit leur âge. Nous devons également mentionner d’autres aspects limitatifs de la conception de l’étude, à savoir que certains centres n’ont peut-être pas inclus les patients très symptomatiques pour éviter qu’ils ne soient affectés au contrôle de la fréquence cardiaque. Les résultats ne peuvent donc pas être appliqués aux patients souffrant de fibrillation auriculaire récurrente paroxystique hautement symptomatique. De plus, l’étude n’incluait pas de jeunes patients ne présentant aucun facteur de risque d’accident vasculaire cérébral, les résultats ne peuvent donc pas s’appliquer à ce groupe de population.

De manière surprenante, il est à peine mentionné qu’une grande partie des patients assignés au groupe avec contrôle du rythme cardiaque avaient un rythme sinusal à la fin du suivi (34,6% lors de la visite après cinq ans contre 62,6% après cinq ans dans le groupe avec contrôle du rythme cardiaque). Par conséquent, les caractéristiques cliniques de cette cohorte ne peuvent pas représenter exactement le pronostic des patients atteints de fibrillation auriculaire chronique gérée par contrôle ventriculaire. De même, il ne faut pas oublier qu’il existe une différence importante dans l’utilisation des bêta-bloquants. Ces médicaments étaient moins utilisés dans le groupe avec contrôle du rythme cardiaque au début de l’étude (21,8% contre 46,8% dans le groupe avec contrôle de la fréquence cardiaque) et tout au long de l’étude (49,6% dans le groupe avec contrôle du rythme cardiaque et 68,1% dans le groupe avec contrôle de la fréquence cardiaque).

A l’inverse, l’avantage éventuel du maintien du rythme sinusal chez les patients peut être masqué par les effets indésirables des médicaments antiarythmiques utilisés dans ces études (le protocole de l’étude AFFIRM autorisait l’utilisation de l’amiodarone, du disopyramide, du flécaïnide, de la moricizine, du procaïnamide, de la propafénone, de la quinidine sotalol et des combinaisons de ces médicaments). Il y a plus de dix ans, Coplen et al ont publié les résultats d’une méta-analyse portant sur la quinidine. Ce médicament était clairement efficace pour prévenir les récidives de fibrillation auriculaire, mais il augmentait le taux de mortalité (odds ratio 2,98 ; P4 ; peu d’antiarythmiques ont montré un effet neutre sur la survie, même dans des conditions qui induisent une instabilité électrique, comme l’infarctus du myocarde. L’amiodarone est toutefois l’une des exceptions, comme l’ont montré les études EMIAT5 et CAMIAT6. L’étude CTAF a également inclus l’amiodarone et a constaté que ce médicament était plus efficace que la propafénone et le sotalol pour prévenir les récidives de fibrillation auriculaire. Les études AFFIRM et RACE ont probablement été conçues avant la publication des résultats de l’étude CTAF en 2000.7

Récemment, les options thérapeutiques pour traiter la fibrillation auriculaire ont été étendues par l’introduction de nouveaux agents cardioprotecteurs capables de prévenir le remodelage ou la modification des canaux ioniques.8 Le calcium intracellulaire peut jouer un rôle important dans le remodelage électrique, bien que le traitement avec des antagonistes du calcium n’ait pas toujours été efficace.9 Différentes études avec des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II) et/ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ont eu un effet positif dans la prévention des épisodes de fibrillation auriculaire, tant chez l’homme que chez l’animal. Pedersen et al ont étudié l’effet du trandolapril sur l’incidence de la fibrillation auriculaire chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche et ont constaté que ce médicament réduisait de 55 % le risque de développer une fibrillation auriculaire. Les inhibiteurs de l’ECA pourraient également avoir un effet bénéfique par leur action sur la fibrose et l’apoptose dans l’appareil cardiovasculaire. Une étude réalisée par Nakashima et al a montré pour la première fois que l’angiotensine II contribue au remodelage électrique. Dans cette étude, le candésartan ou le captopril ont pu prévenir le raccourcissement de la période réfractaire effective auriculaire lors d’une stimulation auriculaire rapide, alors que l’angiotensine II a eu l’effet inverse. Des études plus récentes ont montré que le losartan est capable d’inverser la fibrose chez les sujets hypertendus, indépendamment de l’effet antihypertenseur du médicament. Le blocage du récepteur de l’angiotensine II de type I pourrait donc être associé à une inhibition de la synthèse du collagène de type I et à une régression de la fibrose myocardique. D’autres études ont évalué l’effet des médicaments antiarythmiques sur les canaux potassiques dans les mycocytes auriculaires et ventriculaires.10 Les données collationnées à partir de différentes études avec les inhibiteurs de l’ECA confirment également que le système rénine-angiotensine-aldostérone agit comme médiateur du remodelage auriculaire dans la fibrillation auriculaire.

Malgré ces options pharmacologiques, il ne faut pas oublier que l’ablation par cathéter s’est avérée efficace dans le traitement de divers types d’arythmie. Certains cas de fibrillation auriculaire ont pu être traités par ablation des substrats responsables de la tachycardie supraventriculaire et des foyers arythmogènes dans les veines pulmonaires. Nous pensons que les stratégies de traitement proposées en réponse aux résultats des études AFFIRM et RACE ne sont pas les meilleures. De nouvelles études contrôlées et randomisées sont certainement nécessaires, probablement avec une combinaison de deux médicaments tels que des agents antiarythmiques et non antiarythmiques, pour apporter une réponse définitive à ces questions. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent également être prétraités avant d’être soumis à une cardioversion électrique. Un tel prétraitement s’améliore continuellement.

La réaction immédiate à l’étude AFFIRM est que nous devrions oublier la cardioversion de la fibrillation auriculaire, mais nous pensons qu’une telle réponse est clairement erronée. Au lieu de cela, de nouvelles recommandations devraient être établies telles que : a) le contrôle du rythme cardiaque peut être acceptable en fonction des circonstances cliniques, de l’âge et du risque d’accident vasculaire cérébral ; b) de nombreux patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante continueront à avoir besoin d’un traitement anticoagulant chronique, quelle que soit l’option thérapeutique ; c) chez les patients très symptomatiques, tels que ceux présentant une dysfonction diastolique ou des récidives intermittentes de fibrillation auriculaire, le contrôle de la fréquence cardiaque peut clairement être insuffisant et le rythme sinusal doit également être contrôlé ; d) chez certains patients plus âgés, et en particulier chez ceux qui présentent des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral, la cardioversion n’offre pas d’avantages et les résultats de l’étude AFFIRM devraient donc être appliqués, et e) l’ablation percutanée pour traiter la fibrillation auriculaire est prometteuse, comme le reconnaissent un éditorial et un article publiés récemment dans la Revista Española de Cardiología.11 L’ablation peut être l’option thérapeutique de choix chez certains patients présentant une fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique qui récidive malgré un traitement médical.

CONCLUSIONS

Les patients plus âgés présentant une fibrillation auriculaire asymptomatique persistante et des facteurs de risque d’embolie sont des candidats au contrôle de la fréquence ventriculaire et à l’administration chronique d’anticoagulants. La cardioversion électrique est encore clairement justifiée chez de nombreux patients. Les patients présentant des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique récurrente et réfractaire sont des candidats idéaux pour l’ablation par cathéter.