Cellulite mammaire retardée suite à une chirurgie pour un cancer du sein : Une revue de la littérature

Abstract

Contexte : La cellulite mammaire retardée (DBC) est une complication relativement rare après une chirurgie conservatrice du sein. Il est souvent difficile de distinguer la DBC d’autres conditions cliniques telles que l’infection postopératoire, la réaction inflammatoire après une radiation et le carcinome inflammatoire récurrent. La définition du DBC, l’approche diagnostique et le traitement ne sont pas bien établis dans la littérature. Méthodes : Nous avons effectué une recherche bibliographique dans la base de données PubMed avec les mots-clés ‘Delayed breast cellulitis’ et ‘Breast conservation therapy cellulitis’, sans limitation de dates ou de types d’articles. Les informations sur le nombre de cas de cellulite mammaire retardée, l’âge des patientes, l’intervalle entre l’apparition des symptômes et le moment de la chirurgie ou de la radiothérapie, ainsi que le type et le résultat du traitement de la cellulite mammaire retardée ont été examinés et présentés sous forme de tableaux. Résultats : Nous avons identifié seulement 5 articles qui étaient absolument liés à notre sujet, reflétant le fait que la « cellulite mammaire retardée » est un terme assez inconnu et que la condition est plutôt sous-déclarée. Bien que la plupart s’accordent à dire que la CBD est principalement un processus inflammatoire aseptique, la croissance bactérienne peut contribuer à son développement ou à sa récurrence. L’obésité, la taille du sein, la localisation de la tumeur mammaire, l’ablation des ganglions lymphatiques axillaires et les troubles du tissu conjonctif sont considérés comme des facteurs de risque. Il n’existe pas de données claires sur la meilleure façon de prendre en charge le CBD. Le traitement antibiotique est controversé, et de nombreux auteurs suggèrent des agents anti-inflammatoires ou la seule observation. La prévention de la stase lymphatique et de ses conséquences par des massages et des soins de la peau peut être utile. Bien que la malignité soit rare, dans les cas où l’affection persiste pendant plus de 4 mois, une biopsie par carottage doit être effectuée pour exclure un carcinome primaire récurrent ou secondaire. Conclusion : L’approche diagnostique correcte est essentielle car elle permet de rassurer les patients, de minimiser l’anxiété et d’éviter les investigations médicales, les traitements et les coûts inutiles.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Introduction

La chirurgie conservatrice du sein avec radiothérapie adjuvante est devenue bien établie dans le traitement du cancer du sein précoce, offrant de meilleurs résultats cosmétiques par rapport à la mastectomie sans compromettre la sécurité oncologique.

Malgré sa popularité, plusieurs complications ont été associées à la conservation du sein. Parmi elles, la cellulite mammaire retardée (CMP) est une affection assez méconnue et donc plutôt sous-déclarée, qui est cependant de plus en plus identifiée chez ces patientes. Avec une incidence de 3 à 5 %, elle constitue souvent un défi diagnostique et thérapeutique. Sa principale signification clinique est qu’elle doit être distinguée des conditions qui nécessitent un traitement agressif, à savoir l’infection postopératoire ou le carcinome récurrent. Elle est également souvent confondue avec des modifications liées à la radiothérapie. Une approche diagnostique correcte permet de rassurer les patients, de minimiser l’anxiété et d’éviter des investigations médicales, des traitements et des coûts inutiles.

Matériels et Méthodes

Nous avons effectué une recherche documentaire avec les mots-clés ‘Delayed breast cellulitis’ et ‘Breast conservation therapy cellulitis’, sans limitation des dates ou des types d’articles, dans la base de données PubMed. La recherche a produit plusieurs articles mais n’en a identifié que 5 qui étaient absolument liés à notre sujet ; il est intéressant de noter qu’il s’agissait de publications relativement anciennes. Cela reflète probablement le fait que la « cellulite mammaire tardive » est un terme assez peu connu et que la condition est plutôt sous-déclarée. En outre, nous avons ajouté à notre recherche les mots-clés « complications de la chirurgie mammaire » afin d’élargir les résultats et d’identifier également les cas qui ont été rapportés sous le terme général de « cellulite mammaire » mais qui pourraient en fait être des cas de DBC. Les informations sur le nombre de cas de DBC, l’âge des patients, l’intervalle entre l’apparition des symptômes et le moment de la chirurgie ou de la radiothérapie, ainsi que le type et le résultat du traitement du DBC ont été examinés et mis en tableaux.

Définition

Le DBC est défini comme un état clinique comprenant un érythème diffus du sein, un œdème, une sensibilité et une légère chaleur, survenant au moins 3 mois après une chirurgie conservatrice du sein et plus de 3 semaines après la fin de la radiothérapie . Il n’y a pas de symptômes systémiques majeurs ou de résultats de laboratoire ; les symptômes légers, s’ils sont présents, comprennent le plus souvent une faible fièvre et une leucocytose ; les cultures sanguines sont négatives.

Comme il n’existe pas d’accord global sur sa définition, d’autres auteurs décrivent le DBC comme se présentant après un intervalle médian de 10 mois après la chirurgie et les symptômes se résolvant dans les 7 mois . En outre, Rescigno et al. ont introduit les termes « cellulite récurrente chronique » et « cellulite persistante chronique », définis de manière plutôt arbitraire. Dans ce rapport, la cellulite récurrente chronique fait référence à des épisodes récurrents de cellulite nécessitant un traitement dans un intervalle de temps de 6 semaines à 17 mois et la cellulite persistante chronique à un épisode unique de cellulite persistant malgré le traitement pendant 4 à 17 mois.

Incidence

L’incidence rapportée de la CBD varie considérablement. Elle peut être de 3 à 8% après un traitement conservateur du sein, mais elle est souvent considérablement sous-déclarée : dans une étude prospective portant sur 3 762 patientes, 22 patientes ont présenté un érythème mammaire postopératoire, mais seulement 2 ont reçu un diagnostic de cellulite mammaire (tableau 1).

Etiologie et mécanisme

La plupart des auteurs s’accordent à dire que la CMB est un processus inflammatoire principalement aseptique, bien que la croissance bactérienne puisse jouer un rôle dans son développement. Le drainage lymphatique sous-cutané et sous-dermique est altéré en raison d’une fibrose secondaire à une dissection axillaire étendue et/ou d’épisodes récurrents d’infection qui sont plus souvent observés après de multiples aspirations de séromes ou d’autres complications chirurgicales. En outre, une radiothérapie touchant le quadrant supérieur externe du sein et/ou l’aisselle compromet le flux lymphatique. Un mauvais drainage lymphatique entraîne une stase lymphatique, un lymphœdème et, par la suite, un DBC .

Bien que, comme décrit ci-dessus, l’infection ne soit pas le principal mécanisme sous-jacent du DBC , certains auteurs pensent que la prolifération bactérienne pourrait également jouer un rôle ; l’obstruction lymphatique prédispose à l’infection en raison de la stagnation du fluide qui est un excellent milieu pour la croissance bactérienne. Ceci est basé sur l’observation que, dans plusieurs cas, les symptômes se sont résolus après un traitement antibiotique malgré une croissance nulle dans l’aspiration du fluide et les cultures sanguines .

Extrapolant les connaissances du lymphœdème du bras beaucoup plus largement décrit, il semble que la stagnation lymphatique puisse également être liée à la cellulite. Le dégagement axillaire entraîne une altération du drainage lymphatique qui, seul ou en combinaison avec une fibrose induite par la radiothérapie, conduit à une stase lymphatique et à un lymphœdème du bras. Ce dernier entraîne une stase lymphatique supplémentaire et augmente le risque d’infection dans le sein ipsilatéral et, par la suite, dans le DBC, ce qui expose les patientes à un risque accru de prolifération bactérienne et, finalement, de cellulite infectieuse, car les lymphatiques sont la principale voie d’évacuation des bactéries. Une fois l’infection installée, elle augmente la perméabilité capillaire, ce qui aggrave le lymphoedème, et le processus entre dans un cercle vicieux . Il est rationnel d’émettre l’hypothèse que la cellulite du bras secondaire au lymphoedème du bras partage la même physiopathologie que le DBC.

Facteurs de risque

En ce qui concerne les facteurs de risque du DBC, il y a des caractéristiques spécifiques du patient ou/et de la tumeur qui ont été identifiées.

L’obésité et la taille de la poitrine sont associées au DBC , probablement en raison de la susceptibilité à la stase lymphatique, bien qu’il puisse y avoir des rapports opposés . L’obésité a été identifiée comme un facteur de risque indépendant de DBC et est également une cause d’œdème du bras.

L’emplacement de la tumeur est également significatif, car le traitement des cancers dans le quadrant externe supérieur ou la queue du sein est plus susceptible de provoquer un blocage lymphatique et, par la suite, un DBC.

D’autres facteurs perturbant le drainage lymphatique, à savoir la radiothérapie et la dissection axillaire, peuvent également être responsables du DBC. Rescigno et al. décrivent l’effet de desquamation induit par la radiothérapie, un processus qui peut permettre une colonisation bactérienne excessive de la peau. La radiothérapie provoque également une métaplasie squameuse de l’épithélium du canal et une épithéliose, qui peuvent obstruer les canaux mammaires et initier une réaction inflammatoire périductale et/ou une prolifération bactérienne.

En ce qui concerne la chirurgie axillaire, l’ablation de >5 ganglions lymphatiques axillaires a été rapportée comme étant fortement associée au DBC, et ceci était statistiquement significatif . Bien que cela ne soit pas statistiquement prouvé dans toutes les études, on a souvent signalé que le curage des ganglions axillaires précédait le DBC. Zippel et al. ont montré que les 16 femmes qui ont développé un CBD avaient subi un nombre moyen de 16 ganglions lymphatiques axillaires enlevés et que tous les examens diagnostiques (cytologie et bactériologie) étaient négatifs. Miller et al. ont constaté que les cas de DBC avaient un nombre médian de 25 ganglions lymphatiques enlevés (entre 8 et 35). Enfin, Staren et al. ont rapporté que 10 des 184 patientes ayant subi une chirurgie conservatrice du sein pour cause de malignité ont développé un DBC, et les spécimens de dissection axillaire contenaient un nombre moyen de 13,3 ganglions.

Enfin, le tissu conjonctif et les troubles connexes tels que la maladie de Hunter, la maladie de Hurler, le syndrome de Marfan et l’ostéogenèse imparfaite peuvent prédisposer au DBC. Cela est dû au dépôt d’acide hyaluronique dans les tissus mous et la peau, secondaire à une suractivité des fibroblastes. L’acide hyaluronique a un poids moléculaire élevé, ce qui provoque une rétention d’eau, un œdème du bras et une altération du drainage lymphatique, qui peuvent ensuite entraîner un DBC. Le même mécanisme explique pourquoi les patients atteints de myxœdème ont un risque accru de développer une cellulite . Enfin, l’hypothyroïdie au moment du diagnostic est également associée au DBC, bien qu’il ne s’agisse pas d’un facteur indépendant. Cela peut être attribué à l’infiltration de la peau avec des glycosaminoglycanes et à la rétention d’eau associée avec un œdème du bras ultérieur, un drainage lymphatique altéré et un DBC.

Diagnostic

Le diagnostic différentiel et la gestion du DBC peuvent être difficiles . Le DBC imite et doit être distingué des changements malins tels que le carcinome inflammatoire récurrent ou l’angiosarcome, ce dernier ayant été lié à un drainage lymphatique altéré et à une infection mammaire chronique . Il est intéressant de noter que Fodor et al. ont décrit 5 cas d’angiosarcome qui avaient été précédés par une « forme particulière de cellulite mammaire périopératoire ». Les autres entités cliniques qui doivent être incluses dans le diagnostic différentiel sont l’inflammation radio-induite et la dermatite radique subaiguë, la cytostéatonécrose, le syndrome de stase veineuse, la mastite granulomateuse, la sarcoïdose, la réaction à corps étranger au matériel chirurgical et la panniculite pseudosclérodermique .

Le diagnostic repose sur les constatations cliniques d’un érythème, d’une sensibilité et d’un œdème dans le sein affecté au moins 3 mois après une chirurgie conservatrice du sein et plus de 3 semaines après la fin de la radiothérapie. Les tests de laboratoire ou les examens radiologiques ne sont pas systématiquement nécessaires pour le diagnostic et sont généralement négatifs. En particulier, les cultures de liquides prélevés dans le sein et le sang des patientes atteintes de DBC sont négatives. Souvent, le diagnostic est purement clinique, aucune culture n’est effectuée et les patients sont traités en ambulatoire. Dans les cas persistants, l’échographie peut être utilisée pour exclure une collection de fluide, les cultures sanguines pour diagnostiquer une infection, et les biopsies pour la faible possibilité de malignité .

La cellulite infectieuse est généralement attendue dans les 3 premiers mois postopératoires et est associée à des symptômes systémiques, de la fièvre et une leucocytose . Le DBC n’a pas de bords distincts ou érysipèles à l’érythème, a une incidence plus faible de symptômes systémiques, et montre un développement plus insidieux et une évolution indolente .

Traitement

Il n’y a pas de preuve claire sur la façon dont le DBC devrait être mieux géré. Comme il n’y a pas de preuve claire que les infections bactériennes ont un rôle dans le développement du DBC, le traitement antibiotique est controversé. De nombreux auteurs suggèrent des agents anti-inflammatoires ou la seule observation (tableau 1). Dans l’étude de Zippel et al, les patients présentant une collection de liquide à l’échographie ont subi une aspiration du liquide, mais les cultures étaient négatives. 16 patients ont été diagnostiqués avec un DBC et seulement 3 ont reçu un traitement antibiotique sans effet immédiat apparent. Les 13 autres n’ont subi qu’une observation et les symptômes se sont résolus sans antibiotiques, ce qui suggère qu’il s’agit d’un processus inflammatoire aseptique.

D’autre part, Indelicato et al. ont suggéré que le DBC devrait être initialement traité avec 10-14 jours d’antibiotiques. Les investigations invasives avant un traitement antibiotique empirique sont déconseillées, car elles introduisent un traumatisme supplémentaire et un risque d’infection dans un tissu mammaire déjà vulnérable et mettent davantage de pression sur la patiente. Selon cette étude, 92% de leurs patientes ont reçu des antibiotiques empiriques pour couvrir les streptocoques β-hémolytiques et Staphylococcus aureus et la majorité d’entre elles n’ont pas eu besoin d’une prise en charge supplémentaire. Ils ont également souligné l’importance d’éduquer les patients en ce qui concerne les signes et les symptômes du DBC afin de rechercher un examen chirurgical précoce.

Dans le rapport de Staren et al , des antibiotiques oraux ont été administrés à 5 patients et 4 d’entre eux ont eu une résolution des symptômes dans les 1-2 semaines suivant le traitement. Le patient chez qui la cellulite ne s’est pas résorbée avec les antibiotiques a subi une biopsie par carottage qui a montré des changements inflammatoires chroniques. Des agents anti-inflammatoires ont été administrés à 2 patients et les symptômes ont disparu dans un délai de 2 semaines à 7 mois ; l’observation seule a été décidée pour 3 patients.

Bien que la malignité soit rare, si l’affection persiste pendant plus de 4 mois, une biopsie carottée doit être réalisée pour exclure un carcinome récurrent ou primaire. Staren et al. ont décrit 5 cas de cellulite persistante sur 4 mois qui ont subi une biopsie carottée ; 1 d’entre eux s’est avéré abriter une malignité. Indelicato et al. ont également eu 1 cas de récidive maligne dans leur série de patients atteints de DBC ; cependant, aucune autre information n’est fournie.

Sachant que le lymphoedème du bras augmente le risque de DBC, Miller et al. ont suggéré d’éduquer les patients sur la gestion du lymphoedème du sein et du bras, ce qui pourrait conduire à un passage du traitement secondaire à la prévention primaire. Dans les cliniques externes du sein ou les cliniques du lymphoedème, on montre aux patientes comment effectuer un massage du lymphoedème, une thérapie par compression, des soins de la peau et des exercices dans le but de rétablir l’équilibre entre la charge protéique lymphatique et le transport de la lymphe . Dans cette étude, 8 des 181 patientes ayant subi une conservation mammaire et un curage des ganglions axillaires présentaient un DBC. 6 des 8 cas ont répondu aux antibiotiques en ambulatoire avec résolution des symptômes ; 4 d’entre eux ont répondu à une seule dose d’antibiotiques par voie orale et les 2 autres ont nécessité 1 ou 2 doses supplémentaires. 2 des 8 cas présentant des symptômes sévères (fièvre, augmentation du nombre de globules blancs mais cultures sanguines négatives) ont nécessité une admission à l’hôpital et des antibiotiques par voie intraveineuse.

Dans l’étude de Rescigno et al, 5 des 11 patients ont été traités par antibiotiques, les symptômes se résorbant en 1 à 8 semaines. 2 patients sur 11 ont présenté une cellulite chronique récurrente (intervalle entre la radiothérapie et la cellulite de 30 à 52 mois) et ont été traités par antibiotiques oraux dans la plupart des cas. 4 patients sur 11 ont développé une cellulite chronique persistante (intervalle entre la radiothérapie et la cellulite : 3-4 mois). Une patiente a été retirée des antibiotiques après 1 an et traitée avec une crème stéroïde topique avec une amélioration des symptômes.

Conclusion

La CBD est une condition clinique avec un érythème diffus du sein, un œdème, une sensibilité et une légère chaleur, survenant au moins 3 mois après une chirurgie conservatrice du sein et plus de 3 semaines après la fin de la radiothérapie en raison d’une circulation lymphatique altérée. Il n’y a pas de symptômes systémiques majeurs, mais si des symptômes apparaissent, ils sont légers avec une leucocytose et une fièvre de bas grade ; les hémocultures sont négatives. Ce tableau clinique suggère une pathogénie différente de l’infection post-chirurgicale courante qui se manifeste généralement plus tôt dans l’évolution postopératoire. Les examens de laboratoire ou d’imagerie ne sont pas nécessaires pour le diagnostic. Le diagnostic différentiel doit inclure le carcinome mammaire récurrent/inflammatoire et l’angiosarcome, et si les symptômes persistent après 4 mois de traitement, une biopsie est suggérée. L’éducation des patientes sur la présentation des symptômes et la gestion, voire la prévention, du lymphoedème mammaire peuvent optimiser le résultat clinique du DBC. On peut se demander si les antibiotiques ont un quelconque effet bénéfique, même s’ils sont fréquemment administrés. Des médicaments anti-inflammatoires sont également administrés occasionnellement.

Contribution des auteurs

EG, ML, KM : contributions substantielles à la conception et à la conception ; EG, ML, CA, KM : rédaction du manuscrit et révision critique pour le contenu intellectuel important ; EG, ML, CA, KM : approbation finale de la version à publier.

Disclosure Statement

Aucun financement n’a été reçu pour cette étude. Les données et le matériel ont été extraits d’articles publiés disponibles sur PubMed. Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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