Chirurgie apicale – A faire ou à ne pas faire

Dans ce post, je voulais vraiment simplement passer en revue certains des concepts impliqués dans la chirurgie apicale et partager mon processus de réflexion lorsqu’il s’agit d’envisager de telles procédures.

Alors, pourquoi certains canaux radiculaires échouent-ils ?

1. Infection intra-radiculaire.

2. Infection extra-radiculaire.

3. Véritable kyste périapical.

L’échec du canal radiculaire dans la plupart des cas peut être attribué à au moins une des trois raisons énumérées ci-dessus. Lorsque j’ai un patient dont le canal radiculaire échoue, je préfère un retraitement non chirurgical lorsque cela est possible pour sauver la dent naturelle. Parfois cependant, cette option n’est pas possible ou pratique. Dans ce cas, il faut décider si la chirurgie endodontique est une option viable ou non.

Indications de la chirurgie apicale :

1. Un retraitement conventionnel n’est pas possible ou pratique.

2. Un retraitement a déjà été effectué.

3. Une biopsie est nécessaire.

Donc, à ce stade de l’algorithme de planification du traitement, un clinicien doit évaluer la dent en question et choisir avec le patient le cours du traitement.

Est-il simplement préférable d’extraire la dent et de placer un implant ? Dans de nombreux cas, c’est le cas.

Choix du cas et compétences chirurgicales !!!!!. Ces deux éléments sont primordiaux lorsqu’on envisage une chirurgie apicale !

La sélection des cas, dans mon esprit, implique simplement des facteurs liés au patient (antécédents médicaux, etc.) et des facteurs liés à la « dent ». Je vais me concentrer sur les facteurs « dent ».

Voici quelques-uns des éléments que je regarde pendant l’évaluation pour une éventuelle chirurgie apicale :

1. Proximité de la lésion apicale par rapport aux structures anatomiques vitales. Par exemple, si l’apex de la dent n°29 est « assis » sur un foramen mental, la chirurgie apicale est contre-indiquée et il faut envisager un implant, un pont ou une replantation intentionnelle (à discuter dans de futurs posts).

2. S’il y a des poches profondes ou des fractures – implantez ! J’ai besoin d’os crestal autour de la dent pour me donner un meilleur pronostic.

3. Quelle est la profondeur du vestibule ? Disons que sur une molaire inférieure, typiquement les secondes molaires inférieures, s’il y a une plaque buccale épaisse et un vestibule peu profond, je recommanderai typiquement une extraction et un implant parce que la chirurgie apicale détruira beaucoup de bon os et dans un cas comme celui-ci, un implant sera moins traumatisant. À l’inverse, si le vestibule est profond, l’accès chirurgical est plus facile et je suis plus susceptible de choisir l’option de la chirurgie apicale.

4. Taille de la lésion – plus elle est grande, plus c’est mauvais ! Il n’y a pas de règle « tranchée et sèche » ici. Nous savons cependant que la chirurgie apicale pratiquée sur une lésion de plus de 5 mm de diamètre a tendance à avoir moins de chances de guérison.

5. La restauration existante est à prendre en compte ainsi que les éléments intangibles.

Compétences chirurgicales :

En dehors de tout ce qui est évident, comme les principes de base de la conception du lambeau et de la manipulation des tissus, ce qui suit doit être fait pendant la chirurgie apicale :

1. Il faut enlever le granulome/kyste périapical.

2. Il faut réséquer la ou les racines, le mieux étant de le faire à un niveau de 3 mm de l’apex.

3. Il faut placer une ou des obturations radiculaires et selon les recherches, le meilleur matériau pour cela semble être le MTA. Il est souhaitable de faire la préparation d’extrémité de racine et donc une obturation d’extrémité de racine aussi longue que possible pour empêcher la fuite apicale.

4. Si l’obturation d’extrémité de racine n’est pas placée, l’échec suivra!

5. Pendant la préparation de l’extrémité de la racine – l’isthme (s’il est présent) entre les canaux DOIT être incorporé dans la préparation et scellé. Souvent, l’isthme est présent sur la racine MB d’une molaire supérieure (entre MB1 et MB2), les antérieures inférieures, les prémolaires supérieures et les molaires inférieures (entre les canaux buccaux et linguaux)

6. Afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles, il convient d’utiliser le microscope opératoire chirurgical et l’instrumentation ultrasonique.

CAS 1

Un homme de 30 ans en bonne santé a présenté le gonflement autour du #13. La zone périapicale est présente sur la radiographie. Diagnostic #13 échec du canal radiculaire avec abcès périapical aigu.

Options : retraitement avec le retrait du tenon et une nouvelle couronne, couronne sur implant ou chirurgie apicale.

Dans ce cas, mon patient a opté pour la chirurgie apicale.

Un lambeau périosté complet a été soulevé et la lésion périapicale a été curée. Les racines ont ensuite été réséquées. Dans ce cas, une racine palatine non traitée a été découverte.

Les deux radiographies de suivi à 2 ans montrent une guérison périapicale complète, la dent est asymptomatique et fonctionnelle.

Cas 2

Femme de 50 ans avec une hypertension contrôlée, a rapporté une gêne persistante dans la zone périapicale associée à la dent #7, le canal radiculaire précédent a été effectué par un endodontiste. Diagnostic #7 Canal radiculaire précédemment traité avec parodontite périapicale chronique.

Au suivi à 3 ans, la dent est asymptomatique et fonctionnelle, la radiographie montre une cicatrisation complète avec l’aspect classique « éclaté en étoile » d’une cicatrice périapicale.

CAS 3

Un homme de 34 ans en bonne santé a signalé une « bulle » sur sa gencive.

Diagnostic : Canal radiculaire #30 précédemment traité avec abcès périapical chronique.

L’instrument séparé « dépasse » de la racine mésiale. Grande lésion périapicale.

Pas de sondage pério supérieur à 3mm, nouvelle couronne posée il y a 3 semaines.

Les racines mésiales et distales ont été réséquées et des obturations radiculaires en MTA ont été placées. L’isthme a également été préparé et scellé entre les canaux MB et ML.

A un an, la dent n°30 est asymptomatique et fonctionnelle. La radiographie montre une guérison périapicale complète.