Clips d’anévrisme : Ce que tout résident devrait savoir Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE : LA QUÊTE – COMMENTAIRE

Année : 2015 | Volume : 63 | Numéro : 1 | Page : 96-100

Clips d’anévrisme : Ce que tout résident devrait savoir
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Département de neurochirurgie, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondichéry, Inde
2 Neurochirurgien consultant, Hôpital Yashoda, Secunderabad, Telangana, Inde
3 Neurochirurgien consultant, Hôpital Manipal, Bengaluru, Karnataka, Inde

Adresse de correspondance :
Dr. Paritosh Pandey
Consultant en neurochirurgie, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
Inde

Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun

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DOI : 10.4103/0028-3886.152666

Comment citer cet article:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips : Ce que tout résident devrait savoir. Neurol India 2015;63:96-100

Comment citer cet URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Anévrisme clips : Ce que tout résident devrait savoir. Neurol India 2015 ;63:96-100. Disponible à partir de : https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

» Évolution des clips d’anévrisme et principes de base

L’évolution des clips d’anévrisme témoigne de la ténacité et de l’ingéniosité des neurochirurgiens vasculaires, et de leur quête pour développer un traitement pour une maladie, autrefois considérée comme insurmontable. Les clips d’anévrisme ont connu de nombreux changements, tant dans les matériaux qui les composent que dans la conception complexe de leurs mécanismes. Les méthodes endovasculaires de traitement des anévrismes intracrâniens étant de plus en plus acceptées et utilisées, la connaissance de l’évolution et des principes fondamentaux de l’utilisation des clips d’anévrisme peut devenir de plus en plus obscure pour les stagiaires actuels en neurochirurgie. Cet article tente d’inspirer les neurochirurgiens en herbe en leur racontant l’histoire de l’évolution de cette étonnante pièce d’instrumentation. Nous décrirons également les principes de base de son utilisation.

» Évolution de la conception et de la mécanique du clip

Le clip d’anévrisme moderne est le résultat de près d’un siècle d’innovation depuis les clips malléables en argent de Cushing et les clips repositionnables à ressort de Mayfield jusqu’à leur avatar moderne actuel. Dandy a été le premier à utiliser un clip sur un anévrisme. En 1937, il a appliqué un clip en argent malléable en forme de V sur le col d’un anévrisme de l’artère carotide interne (ACI) et a obtenu d’excellents résultats.

Quatre grands modèles de clips sont actuellement disponibles sur le marché, à savoir les clips McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line et les clips de type Sugita et Yasargil. Le mécanisme d’ouverture et de fermeture du clip est la base de la division des clips en types U/V, pivot, pivot mobile et alpha.
Le clip de configuration U/V, lorsqu’il a été conçu à l’origine par Cushing, était malléable a. Olivecrona a ajouté des brides au clip afin qu’il puisse être ouvert en cas de mauvaise application. Un progrès important a été l’incorporation d’un mécanisme à ressort pour permettre une ouverture et une réapplication répétées. Selon McFadden, le mécanisme à ressort a été développé en 1840 par le fabricant d’instruments français Joseph Charrière. Il l’a décrit comme l’une des modifications les plus importantes apportées à la conception de base des forceps. La modification de la conception de Charrière a inversé l’action de la pince – ouvrant les lames lorsqu’elles sont comprimées et les laissant se refermer lorsqu’elles sont relâchées.

Figure 1 : Schéma de diverses conceptions de pinces. (a) Clip de type V avec une bride Olivecrona. La pression sur les lames déforme le clip et ferme l’anévrisme. Les forces dangereusement élevées générées pourraient lacérer le col. Le type U réduit ce risque et améliore la force de maintien à l’extrémité. (b) Clip de type pivot avec un point de pivot central et un ressort externe. (c) Pince à pivot mobile. Les lames se touchent, mais ne se croisent pas à la base. (d) Clip alpha. Remarquez que les lames se croisent Cliquez ici pour voir

Le clip à pivot ressemble à une pince à linge avec un pivot central et un mécanisme de ressort externe pour permettre l’ouverture b. Les exemples de ces clips comprennent les clips Heifetz et Lougheed-Kerr.
Le développement suivant dans la conception des clips était le développement de clips qui n’avaient pas de ressorts externes, mais qui étaient conçus pour s’ouvrir et se fermer en fonction des propriétés élastiques du métal et de la forme du clip lui-même. Le premier d’entre eux était le clip Scoville à pivot mobile qui avait l’avantage de ne pas piéger les branches ou la paroi du vaisseau à son point d’appui c. Cependant, le clip Scoville avait tendance à glisser.
Le clip alpha est le design le plus répandu disponible aujourd’hui d. Les très populaires clips Yasargil et Sugita suivent ce design. Il s’agit simplement d’un design de tige croisée qui ressemble à la première lettre grecque ‘α’.
Les clips sont également classés comme standard et mini en fonction de leur taille. Ils sont disponibles dans une variété de formes et de tailles. Les clips Sugita et Yasargil en vogue sont disponibles en taille standard, mini et extra-longue. Ils sont également disponibles dans une myriade de formes – droits, courbés vers l’avant, l’arrière et le côté, pliés vers l’avant, l’arrière et le côté, et à baïonnette.

En outre, les clips peuvent également être fenestrés. Un clip fenestré possède une deuxième boucle à part de l’alpha pour incorporer une branche si nécessaire. Kees a fabriqué un clip fenestré du jour au lendemain lorsque le professeur Drake lui a demandé de créer un clip spécial pour un anévrisme de bifurcation basilaire autrement impossible à clipper. L’artère cérébrale postérieure ipsilatérale a été préservée dans la fenestration.
Les types de clips qui méritent d’être mentionnés sont les clips booster, les clips en T et les clips pour greffe de Sundt. Un clip booster est utilisé pour augmenter un clip long placé sur un collet d’anévrisme géant. Les clips longs ont une faible force de fermeture à leur extrémité. Un clip booster s’adapte sur le clip long pour renforcer la fermeture sur le col et empêcher son glissement. Les clips en T aident à la reconstruction de l’artère parentale grâce à un segment horizontal perpendiculaire à la direction du clip lui-même. Le segment horizontal occlut le col tandis que l’artère mère est incorporée dans une fenestration. Le clip de Sundt incorpore une maille de Dacron pour réparer la paroi du vaisseau accidentellement déchirée pendant la chirurgie. Ces clips, bien que rarement disponibles actuellement, peuvent être utilisés dans les anévrismes vésiculaires, ou lors de déchirures catastrophiques du collet anévrismal.

» Science des matériaux dans les clips d’anévrisme

Les premiers clips d’anévrisme étaient fabriqués à partir de matériaux traditionnellement considérés comme biologiquement inertes tels que l’argent. Sur une longue période, l’argent a la propension à provoquer une réaction tissulaire importante et une tendance à se corroder in vivo. L’acier a été le matériau de choix suivant. Des alliages d’acier inoxydable tels que le 301 SS ont été utilisés pour fabriquer les premiers clips de type Drake et Yasargil. Des chirurgiens ont même fabriqué des clips en or provenant de magasins de fournitures dentaires ! Avec la popularité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la demande de clips compatibles avec l’IRM a augmenté, ce qui a conduit à l’utilisation d’alliages spéciaux comme le MP 35 N (Sundt Slim-Line), d’alliages de cobalt comme le Phynox (Yasargil FE) ou l’Eligiloy (Sugita Standard). Dans la pratique actuelle, les clips Yasargil et Sugita sont tous deux en titane de qualité médicale. Les clips en titane ont une interférence minimale avec la tomographie assistée par ordinateur (CT) et l’IRM, par rapport au Phynox. Des clips en céramique ont également été créés récemment pour réduire davantage les risques de dégradation de l’image IRM due aux artefacts de susceptibilité.

Les clips temporaires et permanents sont classés en fonction de la force de fermeture qu’ils génèrent. Cette distinction est importante lorsqu’on envisage la nécessité d’une occlusion temporaire du vaisseau parent ou proximal avant de sécuriser l’anévrisme.
Les derniers clips temporaires de Yasargil et Sugita présentent une pression de fermeture comprise entre 0,88-1,08N (90-110g) et 0,69N (70g), respectivement. Les clips permanents ont une pression de fermeture de 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) et de 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). La pression de fermeture est la plus faible à la pointe et maximale au pivot. Des études ont montré que la pression de fermeture pouvait être dangereusement élevée près du pivot et provoquer la rupture d’un anévrisme même lorsqu’un clip temporaire est appliqué.
Au cours des dernières années, les clips d’anévrisme ont évolué pour devenir plus sûrs, plus polyvalents et présenter une riche variété de tailles, de formes et de matériaux. L’arsenal élargi aide le chirurgien neurovasculaire à s’attaquer à presque toutes les configurations d’anévrisme.

» Principes de base du clippage

Le clippage d’un anévrisme nécessite une planification et une dissection délibérée. Un chirurgien calme, assis sur une chaise d’opération, reposant ses coudes et ses mains dans une position ergonomique peut contrôler les tremblements et augmenter son efficacité motrice. La commande du microscope par la bouche facilite les changements infimes de l’angle de visualisation sans avoir à retirer les mains. Une dissection arachnoïdienne aiguisée et un sondage doux avec un dissecteur arrondi révèlent l’anatomie du col de l’anévrisme, des branches associées et des perforantes tout en évitant le dôme.
Des manœuvres risquées comme la libération d’un vaisseau adhérant au dôme fragile de l’anévrisme ou l’avancement d’un clip permanent sont effectuées après un clippage temporaire pour ramollir l’anévrisme.
Le chirurgien doit voir les deux côtés du col et les deux lames du clip au moment de l’application. Le microscope doit être incliné pour atteindre cet objectif. Cependant, cette vue ne montre généralement pas l’extrémité des lames une fois qu’elles sont avancées et fermées. Après l’application, le microscope est incliné obliquement pour vérifier que les lames du clip ont entièrement passé le col. Lorsque le col de l’anévrisme est fermé par les lames du clip, le diamètre du col augmente d’environ 50 %. Par conséquent, les lames de la pince doivent être d’autant plus longues (1,5 fois le diamètre du col). Une fermeture incomplète du col sur le côté distal du col de l’anévrisme est la cause la plus fréquente de remplissage persistant du dôme. Dans la plupart des cas, le clip peut être avancé pour fermer complètement le col. De très rares cas de remplissage persistant de l’anévrisme à travers le minuscule espace dans la partie proximale d’un clip relativement court de type Yasargil ou Sugita qui a été appliqué trop loin, ont également été rapportés.

Une fermeture incomplète des extrémités de la lame peut également se produire, car les parties proximales des lames sont maintenues ouvertes par un tissu anévrismal volumineux ou athéromateux. Un clippage en tandem avec un clip fenestré peut être effectué dans une telle situation. Un clip fenestré est placé en premier et ensuite la partie proximale du col est fermée avec des clips droits supplémentaires.

» Direction du clip

Il est important de se rappeler les règles de Rhoton sur la formation des anévrismes tout en comprenant les principes fondamentaux de l’application des clips. Ces règles stipulent que (i) les anévrismes se forment aux sites de ramification de l’artère mère (branche latérale ou bifurcation), (ii) les anévrismes se forment aux tournants ou aux courbes de la paroi externe de l’artère où le stress hémodynamique est le plus important, (iii) les anévrismes pointent dans la direction où le sang serait allé si la courbe au niveau du site de l’anévrisme n’était pas présente, et (iv) chaque anévrisme est associé à un ensemble d’artères perforantes qui doivent être préservées. Ainsi, selon la règle 1, les clips doivent être appliqués perpendiculairement à l’artère afférente et parallèlement aux branches efférentes en cas d’anévrisme à bifurcation, tandis que selon les règles 2 et 3, le clip est appliqué parallèlement à l’artère mère en cas d’anévrisme au niveau des courbes (anévrisme de l’artère ophtalmique et de l’artère hypophysaire supérieure (SHA)). Selon la règle 4, le clip est appliqué parallèlement à la ligne des perforateurs à travers une base d’anévrisme.
Dans la mesure du possible, la direction du clip doit être parallèle à la direction du vaisseau parent et du collet. Cet angle évite de se plier dans le vaisseau parent et évite également d’attraper les perforateurs à l’extrémité du clip. Le risque de rupture du collet de l’anévrisme est plus élevé si le clip est placé perpendiculairement à l’artère mère. Pour les anévrismes de l’artère communicante antérieure, de l’artère cérébrale moyenne (ACM), de la bifurcation basilaire, de l’artère ICA-ophtalmique et de nombreux autres anévrismes, le placement parallèle des clips est crucial. Pour les anévrismes de l’ACI pointant vers le bas, comme les anévrismes hypophysaires supérieurs, il est préférable d’utiliser un clip fenestré à angle droit, incorporant l’ACI dans la fenestration. Cependant, pour certains anévrismes comme l’anévrisme communicant postérieur (PCOM), un placement perpendiculaire du clip est souvent suffisant et sûr.

» Clip temporaire : Une règle ou un choix ?

De nombreux chirurgiens préconisent l’utilisation quasi systématique de clips temporaires sur le vaisseau parent, notamment dans les anévrismes rompus, avant la dissection finale et la pose du clip permanent. Le clip temporaire ramollit l’anévrisme et rend le col plus souple, facilitant la dissection des vaisseaux adhérents. La pose planifiée d’un clip temporaire réduit le risque de perte de sang massive et d’obscurcissement du champ opératoire en cas de rupture. Une situation particulière où l’on pourrait envisager d’éviter la pose de clips temporaires est lorsque les vaisseaux sont très athérosclérotiques. Cependant, quelques chirurgiens évitent la pose systématique de clips temporaires et réservent leur utilisation uniquement en cas de rupture anévrismale peropératoire.
Clips provisoires
Un clip placé de manière sous-optimale peut généralement être utilisé à notre avantage comme clip provisoire en ne le retirant pas hâtivement, mais en empilant un autre clip par-dessus ou par-dessous, puis en retirant le premier clip. Une telle manœuvre est particulièrement utile lorsqu’un anévrisme saigne prématurément. Un clip provisoire peut être utilisé comme moyen de contrôle temporaire du flux lorsque le contrôle proximal n’est pas établi.

» Exemples de différents types de clips utilisés dans divers anévrismes : Scénarios de cas

Anévrismes de l’artère PCOM
La plupart des anévrismes de l’artère PCOM sont clippés à l’aide d’un simple clip droit. L’artère PCOM prend généralement naissance à proximité du collet de l’anévrisme a. Un anévrisme à orientation plus ventrale peut nécessiter un clip fenestré à angle droit.

Figure 2 : (a) L’anévrisme de l’artère PCOM qui se projette latéralement est clippé avec un clip droit. Les deux lames du clip et les côtés de l’anévrisme doivent être visualisés et les origines de l’artère PCOM et de l’artère choroïdienne antérieure doivent être libres. (b) Les anévrismes de l’ACM sont généralement à base large, athérosclérotiques, et peuvent nécessiter plusieurs clips. Ici, la partie se projetant antérieurement de l’anévrisme de l’ACM droite a été clippée avec un clip droit parallèle à la M1 et la partie se projetant postérieurement a été oblitérée avec un clip fenestré. (c et d) Notez que le talon du clip fenestré croise le clip droit. PCOM = communicante postérieure, ACM = artère cérébrale moyenne Cliquez ici pour voir

Anévrismes de l’ACM
Les anévrismes de l’ACM sont clippés de plusieurs façons : Clipping simple, clipping multiple, clipping fenestré et reconstruction du vaisseau b, c et d. Il est important de placer les lames du clip parallèlement aux branches. Dans le cas d’un anévrisme à base large, cela peut nécessiter un clip incurvé, correspondant à la courbe de la bifurcation. Un petit col résiduel peut être clippé par une petite mini-clip supplémentaire.

Anévrismes de l’artère communicante antérieure
Les anévrismes se projetant inférieurement peuvent être clippés facilement par une simple pince droite, en prenant soin, de ne pas prendre l’A1 controlatérale à l’extrémité distale de la pince a-d. De même, l’anévrisme se projetant antérieurement est abordé avec une simple pince droite ou courbe. Lors du clippage d’un anévrisme à projection supérieure, l’A2 ipsilatéral peut se trouver sur le chemin du collet. Une option consiste à manipuler un clip droit en avant ou en arrière de l’A2 en le fermant parallèlement au segment communicant. Si cela n’est pas possible, un clip droit fenestré peut être approprié, en conservant l’A2 ipsilatéral dans la fenestration. Les anévrismes pointant vers l’arrière sont les plus difficiles, et nécessitent généralement un clip fenestré angulaire, encerclant l’A1, l’A2 ipsilatéral, et/ou le complexe ACOM lui-même.

Figure 3 : Les anévrismes d’ACOM se projetant inférieurement et antérieurement sont clippés avec des clips droits. Les anévrismes se projetant inférieurement cachent l’A1 controlatérale. (a) Remarquez que les lames du clip s’arrêtent avant l’A2 controlatéral qui est caché par l’anévrisme à projection antérieure (b). Le clip a été manipulé en avant de l’A1 ipsilatérale. Dans le cas d’une projection supérieure (c), un clippage en tandem a été utilisé afin que les clips ne soient pas perpendiculaires aux perforatrices. Un clip fenestré angulaire est utilisé ici pour un anévrisme à projection postérieure qui encercle l’A1 ipsilatérale (D). ACOM = Communicant antérieur Cliquez ici pour voir

Anévrismes supraclinoïdes de l’ACI
Ces anévrismes sont clippés après avoir foré le processus clinoïde antérieur et coupé l’anneau dural distal pour visualiser complètement le cou. Les anévrismes ICA-ophtalmiques sont généralement clippés avec un simple clip à angle latéral a et b. Parfois, il faut prendre l’artère ophtalmique dans la fenestration. En revanche, les anévrismes hypophysaires supérieurs nécessitent un clip fenestré à angle droit, prenant l’ACI dans la fenestration. Il est important de préserver la PCOM et l’artère choroïdienne antérieure dans ce clippage.

Figure 4 : (a) Les anévrismes ICA-ophtalmiques nécessitent une clinoidectomie. On voit le reste de la jambe optique et l’anneau dural. Un petit anévrisme a été clippé avec une pince légèrement incurvée. (b) Le collet d’un anévrisme de l’artère ICA-hypophysaire supérieure est éloigné du chirurgien derrière l’ICA. Il est fermé avec un clip fenestré. Le clip ne peut être avancé correctement à travers le col au-delà de l’anneau proximal que si l’anneau dural distal est bien disséqué. ACI = artère carotide interne Cliquez ici pour voir

Anévrismes de la bifurcation basilaire
Les anévrismes se projetant supérieurement sont clippés avec un clip droit, parallèle aux deux ACP. De même, les anévrismes se projetant vers l’avant sont clippés avec une trajectoire de clip latérale, avec un clip droit. Pour les anévrismes se projetant plus postérieurement, on peut avoir besoin d’un clip fenestré, en prenant l’ACP ipsilatérale dans la fenestration.

» Références

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Figures

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