Complications associées à la chirurgie de la bichectomie
DISCUSSION
En 1802, Marie-Francois Xavier Bichat, un anatomiste français très respecté à l’époque, a décrit l’aspect gras du coussinet adipeux buccal . Sur la base de ses études autopsiques, plusieurs structures ont été introduites et ont été nommées d’après lui, comme la fosse ptérygopalatine, initialement appelée la fosse de Bichat et la protubérance de Bichat, populairement connue sous le nom de boule de Bichat, qui fait référence au coussinet adipeux buccal . Elle est située dans ce qu’on appelle l’espace masticatoire et présente un poids moyen de 9,3 grammes et un volume moyen de 9,6 ml, avec peu de variation entre les côtés droit et gauche (environ 1,5 gramme), et, habituellement, 4 à 6 grammes sont retirés des deux côtés. Pour Kahn et al. chez l’adulte, le coussinet adipeux buccal est une graisse blanche pure, avec peu de travées fibreuses, se distinguant de la graisse sous-cutanée, plus fibreuse. C’est pourquoi il a été décrit pour la première fois comme une glande par Heister en 1732.
Le coussinet adipeux buccal est composé du corps principal et de quatre extensions, qui sont l’extension buccale, l’extension ptérygoïde, l’extension temporale superficielle et l’extension temporale profonde. Compte tenu de l’encapsulation, de la nutrition des ligaments et des artères, le coussinet adipeux buccal peut être divisé en trois lobes, à savoir le lobe antérieur, le lobe intermédiaire et le lobe postérieur. Les prolongements buccal, ptérygoïdien, ptérygopalatin et temporal dérivent du lobe postérieur du patin adipeux buccal .
Chaque lobe du coussinet adipeux buccal est entouré d’une membrane fibreuse, ou capsule, attachée par quelques ligaments et nourrie par différentes sources d’artères, et des plexus vasculaires existent sous la capsule du lobe . Cette capsule sépare les groupes de lobes adipeux les uns des autres, faisant d’eux des compartiments indépendants, créant ainsi un espace naturel entre les lobules. Selon Stuzin et Matarasso , cette capsule doit être délicatement brisée, à l’aide de ciseaux ou de pinces, lors de l’intervention chirurgicale de la patte graisseuse buccale.
L’extension buccale du lobe postérieur de la patte graisseuse buccale est ce qui donne le contour facial et la plénitude à la joue . Il correspond à la partie inférieure du lobe postérieur, juste en dessous du canal parotidien, par conséquent, son volume peut affecter l’apparence du visage tout au long de la vie de l’individu . Le prolongement temporal profond et le prolongement ptérygoïdien sont accessibles au-dessus de l’arcade zygomatique et semblent avoir peu d’influence sur le contour du visage .
Par conséquent, la partie du coussinet adipeux buccal qui est manipulée dans les interventions chirurgicales, que ce soit pour être enlevée ou non, est l’extension buccale du lobe postérieur du coussinet adipeux buccal, par conséquent, il devrait y avoir une discussion plus approfondie en considérant cette extension.
En considérant l’anatomie de l’extension buccale du coussinet adipeux buccal, il est important de revoir les muscles masticateurs . L’extension buccale est le segment le plus superficiel du coussinet adipeux buccal, situé sur la joue, juste en dessous du canal parotidien, s’étendant le long du bord antérieur du muscle masséter, en descendant vers la région rétromolaire mandibulaire. Il recouvre la partie principale du muscle buccinateur lorsqu’il traverse la joue . Dans les rapports présentés dans cette étude, le muscle buccinateur a été séparé pour accéder par voie intra-orale à l’extension buccale du corps adipeux de la joue.
L’artère faciale, la veine faciale transverse et l’artère interne maxillaire et ses anastomoses sont les vaisseaux qui nourrissent le coussinet adipeux buccal . La limite antérieure de l’extension buccale du coussinet adipeux buccal est marquée par le passage de l’artère et de la veine faciales, qui sont dans le même plan que l’extension buccale du coussinet adipeux buccal . La branche du prolongement buccal de l’artère faciale moyenne s’étend en avant de l’espace, entre la parotide et le muscle masséter, et pénètre dans le prolongement buccal . L’artère inférieure du buccinateur, branche de l’artère faciale, se divise en branches antérieure et postérieure à la surface du muscle buccinateur. La branche antérieure alimente le lobe intermédiaire du corps adipeux buccal, tandis que la branche postérieure de l’artère buccinatrice alimente le lobe postérieur du corps adipeux buccal . Lors des interventions visant à accéder par voie intra-orale au coussinet adipeux buccal, les ecchymoses peuvent être liées à un traumatisme de la branche buccinatrice inférieure de l’artère faciale. Dans le cas 2, rapporté dans ce travail, les ecchymoses sont peut-être liées à un traumatisme de cette branche de l’artère faciale.
Le canal parotidien traverse toute la surface latérale du patin adipeux buccal ou le pénètre . Le prolongement buccal est la partie inférieure du lobe postérieur, en dessous du canal parotidien . Le canal parotidien est situé superficiellement dans le coussinet adipeux buccal, il le traverse ainsi que le muscle buccinateur, puis il s’ouvre dans la cavité buccale, mésial à la deuxième molaire supérieure. Dans le cas 1, rapporté dans cette étude de recherche, il a été observé une blessure du canal parotidien, avec un œdème dû à l’accumulation d’exsudat salivaire, nécessitant un drainage.
Directement sous le canal parotidien, il y a plusieurs petites branches du nerf facial et la grande branche buccale . Les branches buccales du nerf facial présentent deux localisations dans le coussinet adipeux buccal : d’une part, l’intersection superficielle avec la graisse buccale et, d’autre part, le passage dans toute son extension . Dans le cas 3, rapporté dans cette étude de recherche, la paralysie était possiblement associée à des lésions des branches buccales du nerf facial.
Comme décrit ci-dessus, la non-observation des structures anatomiques entourant l’extension buccale du corps de la joue pendant la technique chirurgicale peut causer des dommages structurels et des complications graves. Ainsi, en 1991, Matarasso a proposé une technique d’ablation sûre, qui consiste à identifier la papille du canal parotidien, située au-dessus et, approximativement, 1cm latéralement au champ opératoire. Ainsi, une incision de 2,5 cm, 1cm en dessous et latéralement de la papille du canal parotidien est réalisée. Les fibres du muscle buccinateur seront exposées, séparées par un instrument à bord non tranchant, la graisse sera exposée et la membrane qui la recouvre y pénétrera. Une manœuvre sera établie, en exerçant une pression externe sur le visage, sous l’arcade zygomatique, pour forcer le corps adipeux buccal vers la direction intra-orale. En 1990, Stuzin et al. ont rapporté que l’incision préférée était l’incision intra-orale, au fond du vestibule, commençant au-dessus de la deuxième molaire et s’étendant, postérieurement, sur 2 cm, exposant les fibres du muscle buccinateur. Par conséquent, en accord avec Matarasso , la graisse est impliquée par un fascia et doit être brisée doucement avec des pinces ou des ciseaux. Dans les trois cas rapportés, l’incision a été faite par voie intra-orale, suivant la technique proposée par Matarasso . Cependant, dans le cas 2, en raison de l’impossibilité de localiser le corps gras buccal, le clinicien a choisi la technique recommandée par Stuzin et al. sans succès. Stuzin et al. ont rapporté que les complications de l’ablation du coussinet adipeux buccal sont minimes et, compte tenu des aspects de la technique intra-orale, il n’y a pas eu de rapport décrivant une lésion du nerf facial, un hématome ou une infection. Cependant, l’œdème postopératoire est fréquent et se résout en 2 à 4 mois. Cependant, dans les cas présentés dans cette étude, les complications suivantes ont été observées : lésion des branches orales du nerf facial, hématomes et œdèmes, infection avec suppuration externe à la joue et obstruction du canal parotidien.
Malgré l’intervention chirurgicale du coussinet adipeux buccal se produit pour harmoniser le contour du visage, car cette structure anatomique fournit de la plénitude à la joue et est responsable du contour du visage , en dentisterie, de nombreuses autres applications cliniques pour l’utilisation du coussinet adipeux buccal sont répertoriées dans la littérature, telles que : l’harmonisation du contour du visage en cas d’hypertrophie des masséters ; la réparation des défauts causés par les résections tumorales, les kystes maxillaires et la communication oro-antrale ; la correction des défauts post-traumatiques ; la reconstruction des défauts du palais mou et du palais dur ; l’utilisation comme produit de comblement esthétique pour donner du volume aux lèvres, au prémaxillaire et aux paranasaux ; dans la région malaire, l’utilisation comme produit de comblement en cas de perforation de la membrane du sinus maxillaire . Dans les cas 1 et 3 rapportés dans cette étude de recherche, le but de l’intervention chirurgicale était de modifier le contour du visage des patients, le rendant plus doux et plus agréable. Dans le cas 2, le patient se plaignait principalement de l’asymétrie du visage, par conséquent, le corps adipeux buccal a été retiré unilatéralement pour établir la symétrie du visage.