Conjonctiva
I.
La conjonctive (Fig. 7.1) est une muqueuse, semblable aux muqueuses du reste de l’organisme, dont la surface est composée d’un épithélium pavimenteux non kératinisant, entremêlé de cellules à gobelet (mucus), de cellules de Langerhans (cellules d’apparence dendritique exprimant un antigène de classe II), et de mélanocytes dendritiques occasionnels.
A.
Cellules souches
Les cellules souches de l’épithélium sont situées près du limbe et leur perte peut entraîner un épuisement de la population épithéliale conjonctivale. Cette perte de cellules souches, qui peut se manifester comme une complication tardive, peut avoir de nombreuses causes, notamment l’utilisation d’antimétabolites dans la chirurgie de filtration du glaucome.
La positivité immunohistochimique de K12 est hautement spécifique de l’épithélium cornéen tandis que la positivité de K7/K13/MUC5AC reflète la différenciation conjonctivale. Ces caractéristiques sont utiles pour le diagnostic du déficit en cellules souches limbiques dans lequel les cellules conjonctivales migrent sur la surface cornéenne centrale.
Dans les cas de déficience en cellules souches sans origine identifiable, comme l’aniridie, la kératopathie neurotrophique, le ptérygion et la perte ou l’absence de glandes de Meibomius, il se peut que la force des paupières pendant le clignement entraîne des microtraumatismes répétés sur le limbe supérieur, soit directement, soit en association avec le port de lentilles de contact, ce qui entraîne une défaillance des cellules souches du limbe supérieur.
Les cellules souches limbiques sont également caractérisées par un « cycle lent », ce qui permet de s’assurer qu’elles sont protégées des dommages causés à l’ADN.
La déficience idiopathique en cellules souches est rare, elle se retrouve le plus souvent chez les femmes et peut être familiale dans certains cas. Les patients présentent une photophobie sévère et, à l’examen clinique, une vascularisation cornéenne accompagnée d’une perte des palissades limbiques de Vogt, un épithélium cornéen périphérique flou et la présence de cellules en gobelet conjonctivales par cytologie d’empreinte. Rarement, elle a été rapportée chez les enfants.
B.
L’homéostasie de la conjonctive dépend, en partie, du maintien d’un film lacrymal normal, qui est composé de couches lipidique, aqueuse et mucoïde (la couche mucoïde est la plus étroitement apposée à l’épithélium cornéen et la couche lipidique se trouve à l’interface film lacrymal:air). De multiples troubles sont associés à des anomalies de la composition, de la quantité et/ou de la qualité des larmes, et à des modifications secondaires de la surface oculaire.
Des anomalies du film lacrymal ont été documentées en association avec le tabagisme, le syndrome de pseudo-exfoliation et le glaucome de pseudo-exfoliation, et se traduisent par une cytologie anormale de l’empreinte conjonctivale et une morphologie altérée des cellules gobeleuses.
Le tabagisme a un effet détériorant sur le film lacrymal en général, et sur sa couche lipidique en particulier. Il entraîne une diminution de la quantité et de la qualité du film lacrymal, une diminution de la sensibilité cornéenne et une métaplasie squameuse, et cette détérioration est liée à la quantité de tabac.
Le profil d’expression de l’antigène leucocytaire humain (HLA)-DR dans les yeux secs légers et modérés semble refléter la progression de la maladie, et suggère que l’inflammation pourrait être une cause primaire des dommages à la surface oculaire.
La métaplasie squameuse de l’épithélium de la surface oculaire et les anomalies de la fonction lacrymale oculaire ont été associées au traitement par l’interféron et la ribavirine pour l’hépatite C. De même, la conjonctive dans la bêta-thalassémie présente une perte de cellules gobelets et une métaplasie squameuse conjonctivale.
L’inflammation joue un rôle important dans la pathogenèse de l’œil sec.
Le syndrome complet d’insensibilité aux androgènes peut favoriser le dysfonctionnement des glandes meibomiennes et augmenter les signes et symptômes de l’œil sec. Chez les patients atteints de sécheresse oculaire, le degré de métaplasie conjonctivale, caractérisé par une augmentation de la stratification, de la taille des cellules épithéliales et une perte générale des cellules en gobelet, est en corrélation avec la gravité clinique de leur trouble.
Les niveaux d’expression du gène de la mucine, en particulier le MUC1, sont diminués dans l’œil sec, et constituent des biomarqueurs, qui peuvent être évalués à l’aide d’échantillons de cytologie d’empreinte.
La ligne de Marx représente une ligne étroite de cellules épithéliales postérieure aux orifices des glandes tarsiennes le long de la zone marginale des paupières, d’une largeur moyenne de 0,10 mm, et est colorée avec du colorant vert lissamine. On pense que c’est le site naturel de contact frictionnel entre le bord de la paupière et les surfaces de la conjonctive bulbaire et de la cornée, plutôt que le bord du ménisque lacrymal ou l’emplacement du bord de la rivière lacrymale.
II.
L’épithélium conjonctival repose sur un tissu conjonctif, la substantia propria.
III.
La conjonctive est divisée en trois zones : tarsale, fornical-orbitaire et bulbaire.
A.
La substantia propria de la conjonctive tarsienne adhère fermement au tissu conjonctif tarsien sous-jacent, alors que la substantia propria de la conjonctive bulbaire (et plus encore la substantia propria de la conjonctive fornical-orbitaire) adhère de façon lâche au tissu sous-jacent (la conjonctive fornical-orbitaire étant projetée en plis).
La conjonctive bulbaire s’insère en avant de la capsule de Tenon vers le limbe. De petites glandes lacrymales ectopiques de Krause se trouvent dans les fornices supérieur et inférieur, avec très peu du côté nasal ; les glandes de Wolfring se trouvent autour du bord supérieur du tarse dans la moitié nasale de la paupière supérieure, et en moins grand nombre, dans la paupière inférieure près du bord inférieur du tarse ; et les glandes de Popoff résident dans la plica semilunaris et la caroncule.
B.
Les cellules gobelets positives à la coloration PAS (periodic acid-Schiff) sont plus nombreuses dans les fornices, le pli semilunaire et le caroncule. Cette dernière est composée d’une conjonctive modifiée contenant des poils, des glandes sébacées, des acini de cellules semblables à des glandes lacrymales, des globules de graisse, parfois des fibres musculaires lisses et rarement du cartilage.
C.
La conjonctive tarsale rencontre l’épithélium pavimenteux kératinisé de la peau sur la surface intermarginale de la paupière près de son bord postérieur.