Controverses dans le diagnostic et la prise en charge de la cellulite

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Vous êtes au noir aux urgences locales un après-midi, lorsque vous rencontrez Mme X, une femme de 40 ans souffrant de polyarthrite rhumatoïde, pour laquelle elle prend du méthotrexate. Elle était en train de jardiner trois jours avant la présentation, lorsqu’elle a subi une petite coupure à la cheville gauche à cause d’une bêche mal placée. Le lendemain, il y avait un érythème laiteux autour de la plaie, qui a progressé. Elle présente maintenant une rougeur, une chaleur et un léger gonflement au niveau de la cheville latérale et du mollet distal, sans signe de lymphangite et sans fluctuation. L’articulation de la cheville bouge facilement et sans douleur. Comme elle est afébrile et semble bien se porter, vous discutez avec son PMD et l’envoyez sous Bactrim et Keflex, pour couvrir à la fois les espèces de streptocoques et le SARM.

Le tout prochain patient que vous rencontrez est Monsieur Y, un homme obèse de 50 ans avec une ICC. Il présente un gonflement des deux jambes depuis un certain temps, attribué dans le passé à un lymphoedème chronique et à une ICC, mais il a maintenant des rougeurs et des douleurs aux deux chevilles et au bas des jambes. Étant donné la gravité de la rougeur et de l’enflure, vous décidez de traiter le patient pour une cellulite et de prescrire de la vancomycine, puis de placer une ordonnance d’admission. L’hospitalier se dit que le patient souffre peut-être d’une dermatite de stase veineuse, mais admet qu’il vaut probablement mieux traiter les cellulites potentielles.

En repensant aux deux patients plus tard dans la journée, vous commencez à vous inquiéter de vos plans de traitement. La femme immunodéprimée aurait-elle dû être admise pour sa cellulite ? Quels facteurs rendent les patients plus enclins à l’échec du traitement ? Devez-vous toujours prescrire à la fois Bactrim et Keflex pour la cellulite (voir les directives de l’IDSA pour les ITSS) ? Et enfin, le deuxième patient aurait-il pu souffrir d’une dermatite de stase, et si oui, avait-il vraiment besoin d’antibiotiques et d’une hospitalisation ? Vous décidez d’examiner les preuves pour tenter de répondre à ces questions, et vous plongez directement dans la littérature.

Question PICO

Compte tenu de la nature du club de revue ce mois-ci, aucune question PICO spécifique n’a été conçue. Au lieu de cela, nous avons examiné plusieurs questions controversées entourant la gestion de la cellulite, y compris la précision du diagnostic, la sélection des antibiotiques, les facteurs de risque d’échec du traitement et les pratiques de prescription

Stratégie de recherche
En raison de la nature du club de revue, encore une fois, aucune stratégie de recherche spécifique n’a été entreprise. Des articles récents à fort impact ont été sélectionnés dans la littérature médicale, certains en raison de leur nature très controversée.

Articles

Article 1 : Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Prédicteurs de l’échec de l’antibiothérapie empirique ambulatoire chez les patients du service des urgences atteints de cellulite non compliquée. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Article 2 : Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship : analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 mai;15(3):282-9.
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Article 3 : Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Coûts et conséquences associés à la cullulite des extrémités inférieures mal diagnostiquée. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
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Article 4 : Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis : A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
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Bottom Line

La cellulite, une infection cutanée courante, entraîne environ 2,3 millions de visites aux urgences aux États-Unis chaque année. Ce nombre a augmenté au fil des ans avec la prévalence croissante du SARM communautaire (SARM-CA) (Pallin 2008). Malgré ces chiffres en hausse, il reste une controverse importante concernant le diagnostic et la prise en charge de cette affection courante, en partie en raison du manque de critères diagnostiques objectifs, de la présence de plusieurs mimiques difficiles à distinguer (Weng 2016) et des difficultés à déterminer l’étiologie bactérienne dans la majorité des cas (Jeng 2010).

Les directives les plus récentes de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ne recommandent pas l’ajout d’une couverture SARM pour la prise en charge des infections légères ou modérées de la peau et des tissus mous sur-purulentes (c’est-à-dire la cellulite et l’érysipèle). L’article de PGY-4 (Moran 2017) a révélé que chez les patients traités en ambulatoire pour une cellulite, la céphalexine seule a donné lieu à des taux de guérison similaires à ceux de la céphalexine associée au triméthroprime-sulfaméthoxazole, ce qui appuie les recommandations de l’IDSA. Toutefois, il convient de noter que cette recommandation ne s’applique pas aux patients présentant de la fièvre ou une leucocytose, ni aux patients immunodéprimés. Dans notre article sur les PGY-2 (Pallin 2014), les auteurs ont déterminé, entre autres, que 63 % des patients atteints de cellulite recevaient des régimes antibiotiques incluant une couverture CA-MRSA. Malheureusement, ils n’ont pas tenté de déterminer combien de ces patients présentaient des critères qui les excluraient de la recommandation de l’IDSA, mais insinuent au contraire que presque tous étaient traités de manière inappropriée. Ils vont même jusqu’à recommander d’utiliser cela comme mesure de qualité rapportée pour le Physician Quality Reporting System de Medicare, une suggestion à la fois prématurée et potentiellement dangereuse.

Notre article PGY-3 (Went 2016) est allé un peu plus loin, en tentant de déterminer les coûts associés à un mauvais diagnostic de la cellulite des membres inférieurs aux États-Unis. Ils rapportent que 30,5 % des patients admis à l’hôpital pour une cellulite des extrémités inférieures dans leur étude ont été mal diagnostiqués, et que la majorité de ces patients n’ont pas eu besoin d’être hospitalisés. à l’aide d’une revue de la littérature, ils ont donc déterminé que ces erreurs de diagnostic coûtent entre 195 et 515 millions de dollars par an à travers les États-Unis. Malheureusement, toutes ces conclusions sont basées sur une étude rétrospective très imparfaite sur le plan méthodologique, dans laquelle le diagnostic final a été déterminé par l’examen des dossiers jusqu’à trente jours après la sortie de l’hôpital. Il est fort probable que la conclusion rétrospective d’erreur de diagnostic était, dans de nombreux cas, elle-même une erreur de diagnostic. De plus, les auteurs ne donnent aucune indication sur la manière d’éviter de tels diagnostics erronés, ne tenant pas compte de la quantité de données disponibles 30 jours après la présentation qui ne seraient pas disponibles pour le médecin des urgences au moment de la présentation (par exemple, la réponse au traitement), et ne notant pas que parmi les patients mal diagnostiqués qui ont été jugés comme ne nécessitant pas d’admission à l’hôpital (déterminée rétrospectivement par les dermatologues), la durée moyenne du séjour était de plus de 4 jours ! Cette information suggère que soit ces patients ont effectivement dû être hospitalisés, soit la capacité à différencier la cellulite de la « pseudocellulite » n’est devenue évidente qu’après plusieurs jours d’observation. Un éditorial rédigé en réponse à cette revue relève bon nombre de ces problèmes, mais appelle également à améliorer les capacités de diagnostic et les discussions entre les urgences et les médecins d’admission (Moran 2017), ce qui semble plus que raisonnable.

Notre article PGY-1 (Peterson 2014) a révélé que la fièvre (odds ratio 4.3), les ulcères de jambe chroniques (OR 2,5), l’œdème chronique ou le pymphoedème (OR 2,5), la cellulite antérieure dans la même zone (OR 2,1) et la cellulite au site de la plaie (OR 1,9) étaient tous des prédicteurs de l’échec de la prise en charge ambulatoire de la cellulite.

Toutes ces données suggèrent que la cellulite peut être un diagnostic difficile et chargé de controverses. Il faut être prudent lors du diagnostic de la cellulite des membres inférieurs, car il existe de nombreux mimiques qui ne nécessitent pas d’antibiotiques. Il convient également d’être prudent chez les patients présentant des facteurs de risque d’échec du traitement ambulatoire, en assurant un suivi étroit et en prenant de bonnes précautions pour le retour de ces patients. De plus, un meilleur respect des directives actuelles de l’IDSA permettrait probablement d’utiliser moins d’antibiotiques avec moins d’effets indésirables.