Crises épileptiques – Approche de la prévention et du diagnostic

Q : Pourquoi faut-il se concentrer sur les crises épileptiques ?

A : Lorsqu’un patient épileptique connaît une période prolongée d’absence de crises (contrôle des crises), puis subit soudainement une crise, un tel événement est communément appelé une crise épileptique. Lorsque ces crises surviennent, elles peuvent avoir des conséquences cliniques graves pour le patient. Par exemple, les patients peuvent avoir besoin d’être examinés dans un hôpital ou évalués aux urgences. Parfois, des fractures ou des blessures à la tête peuvent survenir, ce qui peut justifier une hospitalisation. Les cas où une crise d’épilepsie évolue vers un état de crise permanent, ou « état épileptique », nécessitent une série bien établie d’interventions visant à sauver la vie, notamment l’évaluation des voies respiratoires et des signes vitaux, l’établissement d’un accès intraveineux, des analyses sanguines et l’administration de médicaments antiépileptiques pour tenter d’arrêter l’état de crise. Ceci est très important car l’état de mal épileptique est associé à une morbidité élevée et, potentiellement, à la mortalité.
Les crises épileptiques ont leur propre ensemble unique d’étiologies potentielles qui doivent être soigneusement prises en compte par le clinicien, comme je le discuterai plus tard.

Qu’est-ce qui cause les crises épileptiques ?

Il existe un certain nombre de causes potentielles de la survenue inattendue d’une crise épileptique. Un facteur important que les cliniciens peuvent oublier d’examiner est la possibilité d’une non-adhésion (non-conformité) aux médicaments antiépileptiques (MAE) prescrits. Bien que l’adhésion au traitement soit importante dans tous les troubles, elle est particulièrement importante dans l’épilepsie, car la non-adhésion peut conduire à l’émergence de crises épileptiques et à toutes les complications qui y sont associées. Lorsqu’il évalue les causes d’une crise épileptique, le clinicien doit d’abord établir si le patient en question a respecté les AED prescrits.
Des facteurs liés au patient et aux médicaments peuvent contribuer à la survenue d’une crise épileptique. Les facteurs liés au patient comprennent le début d’une infection, un stress émotionnel sévère, une privation de sommeil ou des événements métaboliques tels qu’une diminution du taux de sodium ou des changements sévères de la glycémie. Des facteurs provocateurs tels que des lumières clignotantes ou des jeux vidéo sont également connus pour induire une crise. Une baisse du taux sérique de DEA peut provoquer une crise, et il existe diverses causes potentielles à une baisse du taux. Par exemple, l’introduction d’un agent qui induit le métabolisme hépatique peut faire baisser le taux de certains DEA métabolisés dans le foie, entraînant un risque accru de crise. Certains médicaments sont également connus pour abaisser le seuil des crises, et l’ajout d’un tel agent prédisposerait certainement les patients à une crise épileptique ; une liste complète des facteurs est présentée au tableau 1. D’autres possibilités incluent l’arrêt ou la diminution progressive d’un AED, ce qui pourrait conduire à des crises de sevrage. Paradoxalement, il y a eu de rares cas où l’élévation des niveaux de DEA a également induit des crises. Par exemple, cela a été décrit dans le cas de la toxicité de la phénytoïne. Parfois, il n’est pas possible d’identifier des causes spécifiques autres que la manifestation du trouble épileptique sous-jacent.

Quels sont les facteurs conduisant à la perte d’observance ou à l’arrêt du traitement antiépileptique ?

Il existe de nombreuses causes potentielles de non-observance dans l’épilepsie. Les effets indésirables tels que le dysfonctionnement cognitif ou la fatigue sont couramment associés à l’utilisation des AED, et la survenue de ces événements peut contraindre les patients à prendre moins de leurs médicaments – parfois sans même en avertir leur médecin. D’autres effets indésirables peuvent inclure la prise de poids ou les troubles sexuels, des sujets que les patients peuvent être peu enclins à aborder. La complexité du régime posologique peut contribuer au problème. Par exemple, un grand nombre de pilules à ingérer, différentes doses à différents moments de la journée ou la fréquence à laquelle le patient doit interrompre sa routine quotidienne pour s’automédicamenter sont autant de facteurs susceptibles de réduire l’adhésion au traitement. Les barrières linguistiques peuvent également empêcher le clinicien de transmettre efficacement au patient l’importance de l’observance et des instructions de dosage. Le fait qu’un patient ne connaisse pas bien son régime d’ordonnance et les questions d’assurance peut également jouer un rôle.
Oublier de prendre un médicament contribue également à la non-observance, et bien que cela puisse arriver à tout le monde (y compris aux cliniciens), cela peut avoir des ramifications potentiellement dévastatrices pour les patients épileptiques. Il est également possible que les patients ne comprennent tout simplement pas pleinement la nature du traitement et l’importance de rester adhérent ; si un patient se trouve avoir une longue période pendant laquelle il n’a pas eu de crise face à la non-adhérence, ce patient peut être bercé d’un faux sentiment de confiance que l’oubli de médicaments aura des conséquences minimes.

Quelles sont les conséquences associées aux crises percutantes liées à la non-adhésion ?

En plus du risque de blessure nécessitant une hospitalisation et une surveillance, il existe des effets importants sur les coûts économiques et la mortalité. Nous avons utilisé les données des Services d’information sur les soins de santé intégrés dans une analyse rétrospective examinant la prévalence et l’impact sur les coûts de la non-observance dans une population âgée de 65 ans et plus souffrant d’épilepsie.1 L’observance a été évaluée à l’aide du ratio de possession de médicaments (MPR), un outil d’analyse standard accepté qui estime le ratio du nombre total de jours fournis d’un médicament sur les jours entre les renouvellements de DEA. Un ratio MPR supérieur ou égal à 0,8 est traditionnellement utilisé comme seuil pour désigner une bonne adhésion, un ratio inférieur à 0,8 étant considéré comme une non-adhésion. Les résultats de l’étude sont très inquiétants, dans la mesure où près de 41% des patients étudiés avaient un ratio TPM inférieur à 0,8 – ce qui signifie que pratiquement la moitié de la population de patients avait une mauvaise adhésion. Cette non-observance était également fortement corrélée à la survenue de crises graves, ce qui a entraîné une augmentation globale du nombre de visites au cabinet du médecin, au service des urgences et à l’hôpital. Le risque d’hospitalisation a également augmenté de manière substantielle, ce qui a entraîné une hausse des coûts d’environ 2 400 dollars par patient en raison des interventions supplémentaires nécessaires du fait de la non-observance du traitement. Ces statistiques peuvent même être une sous-représentation des problèmes associés à l’adhésion sous-optimale chez les patients épileptiques, car il est concevable que certains patients, même face à une crise majeure, n’ont pas cherché à obtenir des soins supplémentaires auprès des hôpitaux.
Les risques associés à la non-adhésion aux AED ont également été démontrés graphiquement dans l’étude Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM) récemment publiée2. Cet examen rétrospectif des données Medicaid a étudié l’observance du traitement antiépileptique chez les patients épileptiques âgés de 18 ans et plus utilisant le MPR, et a trouvé une association entre les périodes de non-observance et une incidence significativement plus élevée de visites aux services d’urgence, d’hospitalisations, de fractures et de blessures liées à des accidents de la route par rapport aux périodes d’observance. De plus, les patients non adhérents aux AED présentaient un risque de mortalité trois fois plus élevé que les patients adhérents.

Que recommanderiez-vous pour réduire la survenue de crises épileptiques ?

Il est intuitif que le choix d’un AED soit basé principalement sur l’efficacité, et beaucoup des agents disponibles sont assez comparables dans leur efficacité. Cependant, il y a d’autres facteurs que le clinicien doit prendre en compte pour choisir le DEA optimal, comme les effets secondaires potentiels, la facilité et la fréquence d’administration, le rapport coût-efficacité et les interactions médicamenteuses. J’encourage tout clinicien prescrivant un DEA à examiner les effets secondaires généralement associés aux DEA en général, ainsi que les effets secondaires potentiels spécifiques à chaque agent individuel envisagé. En se familiarisant avec les informations sur le médicament, les cliniciens seront mieux à même de passer en revue les caractéristiques du médicament avec le patient et de l’avertir des effets secondaires potentiels, ainsi que de la nécessité de contacter le médecin avant d’interrompre le traitement de manière autonome.
En ce qui concerne la réduction de l’occurrence des crises épileptiques dues à la non-adhésion, il existe des stratégies que les cliniciens peuvent utiliser pour améliorer l’adhésion du patient. Parmi celles-ci, on peut citer des efforts accrus pour promouvoir une meilleure relation médecin-patient et prendre le temps de s’assurer que les patients comprennent pourquoi les médicaments sont nécessaires, quelle est la nature de la posologie, les interactions médicamenteuses potentielles et les effets secondaires possibles. Fournir des instructions et des informations sous forme écrite peut également être utile.
La communication joue évidemment un grand rôle. Il est important d’éviter les termes médicaux techniques que nous, médecins, sommes souvent enclins à utiliser, et d’utiliser plutôt des termes plus simples de profane. J’utilise souvent la « technique du talk-back » afin de décomposer des concepts confus en idées simples : Je donne des instructions au patient, puis je lui demande de me répéter ce qu’il comprend de la nature du traitement et de la posologie. Le concept général ici est de promouvoir l’éducation du patient et d’insister sur les conséquences pour la santé d’une mauvaise adhésion à l’AED.
Lorsqu’on s’inquiète du risque de non-adhésion potentielle dans un cas individuel, des appels téléphoniques de suivi peuvent être utilisés pour s’assurer que le patient prend ses médicaments. L’utilisation de boîtes à pilules comme outil d’organisation peut également être utile.
En plus d’aborder la question de l’adhésion du patient, il y a un débat important et très controversé en cours concernant le remplacement des médicaments de marque par des génériques. Bien qu’il puisse être intéressant de remplacer un DEA de marque par un agent générique du point de vue de la réduction des coûts, il existe de nombreux problèmes potentiels, principalement en ce qui concerne la bioéquivalence. Les agents génériques doivent se situer dans une fourchette d’équivalence de 80 à 125 % par rapport à la version de marque avant de recevoir l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, et le remplacement d’un médicament de marque par un générique signifie que les patients qui renouvellent leur traitement pourraient recevoir une formulation générique différente à chaque fois. Cette variation de la bioéquivalence pourrait donc entraîner de grandes différences dans le taux de médicament efficace dans le sang du patient d’un mois à l’autre, ce qui pourrait alors provoquer une crise épileptique.
Des sentiments similaires ont été exprimés par l’American Academy of Neurology et l’Epilepsy Foundation, et des études récentes semblent corroborer cette préoccupation3-8 (voir tableaux 2 et 3). Les patients qui passent à des génériques à leur insu ou à l’insu de leur clinicien subissent un grand désavantage.

Que faut-il faire dans la recherche et le développement de médicaments à l’avenir pour traiter les crises épileptiques ?

J’ai le sentiment que la recherche dans ce domaine doit être axée sur les causes spécifiques des crises épileptiques. Par exemple, dans le cas de l’adhésion, d’autres études sont nécessaires pour obtenir une meilleure compréhension de l’attitude et des préoccupations des patients concernant leurs DEA et quels facteurs spécifiques interfèrent avec l’obtention d’une adhésion optimale aux DEA. Des études ont montré que l’adhésion est meilleure si les prises sont moins fréquentes, d’où l’intérêt de certaines formulations à libération prolongée pour favoriser une meilleure adhésion.9 En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, des études rigoureuses sont nécessaires pour chaque agent lors de son introduction dans le régime médicamenteux.
En ce qui concerne les autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des crises pernicieuses, il reste beaucoup à apprendre sur les mécanismes potentiels par lesquels ces troubles peuvent entraîner des crises ; en comprenant mieux ces mécanismes, nous trouverons des moyens de prévenir le développement de l’épilepsie. ■