Crit Cases 14 Prise en charge de la fistule bronchopleurale

Débutez avec la partie 1 de ce cas Crit Cases 13 – Choc et hypoxie dans un traumatisme thoracique contondant

Un homme de 26 ans est impliqué dans un accident de voiture à grande vitesse et à un seul véhicule. Il a dû être désincarcéré par les ambulanciers qui ont signalé des dommages importants au véhicule. Les signes vitaux initiaux sur place sont les suivants : T 37,0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, jusqu’à 88% avec un non-rebreather. L’échelle de Glasgow est de 12. Un bolus de cristalloïde est lancé et le patient est amené dans votre service d’urgence. Vous travaillez dans un centre régional de chirurgie générale et thoracique. Mais vous n’êtes pas un centre de traumatologie, le centre de traumatologie le plus proche est à 50 min de vol.

L’examen primaire révèle une voie aérienne perméable sans stridor ni signe de blessure contondante ou pénétrante. Le patient porte un collier en C. Il y a des vomissements sur le visage et la poitrine du patient. Il y a une ecchymose significative sur la poitrine bilatéralement et un emphysème sous-cutané à gauche. L’abdomen est souple sans ecchymose.

Vous réalisez 2 thoracostomies au doigt dans le 4e espace intercostal. Un jet d’air est renvoyé. Vous insérez un tube thoracique de 32 F. La radiographie thoracique confirme le placement du tube thoracique – 2 à gauche en bonne position ; le tube thoracique à droite n’est pas idéal mais est acceptable. Vous appelez votre équipe régionale de traumatologie pour un transfert, mais il est déterminé que le patient est « trop malade » pour être transporté à ce moment.

Le patient retourne ensuite à l’ID pour terminer le pan-scanner. Peu de temps après son retour du scanner, le radiologue vous appelle. Le scanner ne montre aucune lésion intra-abdominale ou intracrânienne. Il y a de multiples fractures des côtes avec des contusions pulmonaires étendues bilatéralement, davantage à gauche, avec des hémopneumothorax bilatéraux. Le radiologue vous dit qu’il y a encore une déviation du médiastin vers la droite. En regardant la radiographie du thorax obtenue après la deuxième insertion du drain thoracique, vous réalisez que celle-ci a également montré un surgonflement du poumon gauche avec une déviation du médiastin.

Répétition des constantes : HR 110, BP systolique 80-90, Sat d’oxygène 85%. Vous notez qu’il y a toujours un bouillonnement continu au niveau du joint d’eau, qui s’arrête à nouveau avec le clampage du tube thoracique au patient.

Vous appelez votre chirurgien thoracique de garde qui se trouve être à l’hôpital. Il recommande un troisième tube thoracique du côté gauche comme mesure temporaire car ce patient aura probablement besoin d’une thoracotomie d’urgence pour réparer la fistule si son hémodynamique ne s’améliore pas. Il suggère également que ce patient pourrait avoir besoin d’une ECMO. En attendant, vous placez un troisième drain thoracique sur le côté gauche dans le 5e espace intercostal. Vous appelez l’équipe de transport et le centre tertiaire, mais l’inquiétude persiste quant à la stabilité du patient pour le transport. Vous appelez votre anesthésiste pour aider à gérer le patient sous ventilateur et au cas où le patient devrait aller au bloc pour une thoracotomie.

Comment pouvez-vous optimiser la ventilation mécanique pour ce patient avec une fistule bronchopleurale présumée ?

« Le patient est trop malade pour prendre l’avion en ce moment. Je voudrais connaître les réglages de la ventilation. Pourriez-vous diminuer les volumes et augmenter le débit pour réduire la fuite d’air. Ce patient a besoin d’une ECMO. J’envisagerais un transport terrestre avec un doc/vent et j’accepterais des sats de 85% pour le transport. »

-Arun Abbi MD FRCPA, médecin de transport STARS

« La physiologie de la tension s’aggravera dans les environnements rotatifs à coup sûr en raison du manque de pressurisation, et peut s’aggraver dans les avions pressurisés à voilure fixe également, en raison d’une pressurisation incohérente et ou de l’incapacité de pressuriser au même niveau que celui dont le patient provient pendant tout le vol. »

-Michael Betzner, médecin urgentiste CHR

La ventilation en pression positive des patients atteints de fistule bronchopleurale pose des défis importants, car les ventilations délivrées au poumon passent directement dans l’espace pleural, ce qui entraîne une perte des volumes courants et une atélectasie.

Le but de la ventilation mécanique est de minimiser le flux à travers la fistule en maintenant la pression des voies aériennes en dessous de la pression critique d’ouverture de la fistule.

• Minimiser la PEEP
• Temps inspiratoire court
• Bas volumes courants
• Respiration spontanée (probablement non réalisable dans ce cas)
• Hypercapnie permise

Les pressions de crête des voies aériennes supérieures à 30 cm H20 sont associées à une augmentation des fuites d’air. De plus, l’aspiration négative sur les tubes thoraciques peut perpétuer le flux à travers la fistule et doit être évitée.

Y a-t-il d’autres mesures temporaires qui peuvent améliorer la ventilation du patient afin de le stabiliser suffisamment pour le transport ?

Le patient a besoin d’une assistance ventilatoire importante de contusions pulmonaires bilatérales sévères, mais la grande fistule bronchopleurale nécessite des pressions des voies aériennes plus basses. Lorsque les besoins ventilatoires des deux poumons diffèrent, les traiter comme une seule unité est préjudiciable. La ventilation différentielle des poumons est utilisée pour gérer l’insuffisance respiratoire lorsqu’il existe une différence marquée dans la mécanique pulmonaire du poumon droit et du poumon gauche en raison d’une pathologie pulmonaire unilatérale, comme dans le cas d’une pneumonie sévère, d’une hémorragie pulmonaire massive, et comme dans ce cas, d’une fistule bronchopleurale

Dans ce cas, vous devez isoler le poumon droit. Voici vos options :

1. Bloqueur bronchique

Bien qu’il existe de multiples marques de bloqueurs, tous consistent en un tube avec un brassard gonflable qui peut être inséré par une sonde endotrachéale dans la bronche gauche ou droite. L’occlusion de la ventilation du poumon gauche diminue le débit à travers la fistule bronchopleurale et permet une ventilation indépendante du poumon droit. Ils sont généralement insérés avec un guidage bronchoscopique, et bien que l’insertion à l’aveugle soit possible, vous voudrez probablement l’éviter en cas de traumatisme. Vous ne savez pas à quel niveau la lésion bronchique s’est produite et l’insertion à l’aveugle du bloqueur pourrait entraîner une perturbation complète de la bronche. Un abécédaire de l’insertion des bloqueurs bronchiques est disponible ici : https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Tube endotrachéal à double lumière (DLT)

• Les DLT ont à la fois une lumière bronchique et trachéale (image ci-dessous). Ils sont assez grands et rigides, rendant parfois l’insertion difficile. Un homme de taille moyenne aurait besoin d’un tube à double lumière 41 F, qui est légèrement plus grand qu’un ETT de taille 10,0.
• Bien qu’il existe des DLT à gauche et à droite, le DLT gauche est plus couramment utilisé car l’anatomie de la bronche gauche est plus prévisible, permettant une insertion à l’aveugle si nécessaire (encore une fois prudence avec l’insertion à l’aveugle et la conversion d’une fistule bronchopleurale en une disruption bronchique complète).

3. Intubation du bronche principal droit

• Les options 1 et 2 nécessitent un équipement qui ne se trouve probablement pas dans votre service d’urgence. Cependant, si votre hôpital dispose d’un service de thoracologie, l’anesthésie aura probablement une certaine expertise dans ces deux options. Si ces options ne sont pas à votre disposition, vous pouvez alors envisager de faire avancer l’ETT dans la bronche principale droite pour faciliter la ventilation du poumon droit et minimiser les pressions des voies aériennes du côté gauche.

« L’utilisation du bloqueur est éventuellement problématique dans la mesure où vous ne savez pas où la lésion des voies aériennes gauches s’est produite. Si elle se situe au niveau du décollage du tronc principal gauche, vous pouvez perturber complètement la bronche. Dans l’idéal, vous devez effectuer un scope avant d’insérer le bloqueur pour localiser la rupture. Vous pouvez isoler le poumon droit avec un tube à une seule lumière, mais ce n’est pas toujours une bonne solution car vous risquez d’obstruer la bronche du lobe supérieur droit, transformant ainsi 3 lobes en 2. L’idéal est un tube à double lumière, mais là encore, il faut un bronchoscope pour le positionner. Un type avec une blessure potentielle de la colonne vertébrale comme ce patient, n’est pas quelqu’un que je serais ravi de réintuber avec un tube très large et rigide. »

-Saul Pytka MD, FRCPC, professeur agrégé d’anesthésiologie (clinique), Université de Calgary

« Je pense qu’il est juste d’envisager le bloqueur EZ ainsi que le déplacement de ce tube dans le tronc principal s’il le faut (évidemment, le tronc principal à l’aide d’un bronchoscope serait beaucoup plus intelligent qu’à l’aveuglette)….. Grêle Mary parce que l’ECMO est un long chemin à parcourir. »

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthésiologie Foothills Medical Centre, Médecin de transport STARS

L’anesthésie place un bloqueur bronchique du côté gauche. La tension artérielle du patient s’améliore à 100/60, la FC descend à 100, la saturation en oxygène à 85%. Il n’est plus en tension, il n’y a plus de fuite d’air du côté gauche. Vous ré-initiez le transport vers le centre de traumatologie, étant donné que le patient semble s’être temporairement stabilisé. Étant donné que les bloqueurs bronchiques peuvent être facilement délogés lors du déplacement du patient, l’anesthésie échange le bloqueur bronchique avec un DLT 41 F pour faciliter le transfert.

« Le raisonnement pour changer pour un tube L à double lumière est correct. Le bloqueur peut facilement être déplacé avec le mouvement, en particulier dans et hors de l’avion/ambulance, etc. Même le fait de lever ou de baisser la tête déplace la carène vers le haut ou vers le bas par rapport au visage (point fixe) et peut déloger le bloqueur (Jusqu’à 4 cm). »

-Saul Pytka MD, FRCPC, professeur agrégé d’anesthésiologie (clinique), Université de Calgary

Comment pouvez-vous optimiser la ventilation à un seul poumon ?

La ventilation à un seul poumon pose des défis uniques. Lorsque vous ventilez sélectivement un seul poumon, il y a un grand shunt sur le poumon non ventilé. La vasoconstriction pulmonaire qui se produit du côté gauche en réponse à l’hypoxie (vasoconstriction pulmonaire hypoxique) réduit la perfusion du poumon gauche de 50 % du débit cardiaque à environ 30 % pour tenter de corriger le décalage V/Q qui en résulte. Le fait de positionner le patient avec le poumon ventilé vers le bas (dans ce cas, décubitus semi-latéral droit ou latéral droit) aide également à rediriger le flux sanguin pulmonaire vers le poumon ventilé. Cependant, malgré cela, il y a toujours un grand volume de sang perfusant le poumon gauche qui n’est pas ventilé (ie : grand shunt), perpétuant l’hypoxie.

La ventilation optimale par un seul poumon comprendrait :

• Un volume courant plus faible : 4 à 6 mL/kg
• Ajuster la fréquence respiratoire pour cibler la PaC02 normale du patient à l’EtCO2
• PEEP 5-.10 cm H20 (0 à 5 cm H20 si BPCO)
• Pression de plateau < 30 cm H20
• FiO2 minimale pour maintenir la Sp02 > 90%

Ces objectifs supposent que le seul poumon que vous ventilez est sain – cependant, nous nous appuyons sur la ventilation unique d’un poumon gravement blessé. En tant que tel, nous aurons probablement besoin d’une FiO2 élevée (comme le montre le fait que le patient a eu besoin de 100% de Fi02 jusqu’à présent. De plus, l’hypercapnie permissive peut être avantageuse dans la ventilation d’un seul poumon car elle potentialise la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, ce qui contribue à réduire le shunt et à améliorer la perfusion du poumon ventilé.

Le paramédical de transport, l’infirmière et le médecin arrivent. Le transport dure 50 minutes en avion. Avec le patient ventilé sur le poumon droit seulement, les signes vitaux sont :

• Sat 85% sur 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
• EtCO2 45, taux de ventilation 40, Vt ~280 cc, pression de plateau 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Pensées sur ses gaz du sang avant le transfert de ce patient avec fistule bronchopleurale ?

« L’hypercarbie sur un poumon ne me dérangerait pas… la perte de l’isolation pulmonaire pendant n’importe quel type de transport serait ma plus grande inquiétude si le patient est stable par ailleurs. »

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthésiologie Foothills Medical Centre, médecin de transport STARS

Vous ciblez de manière appropriée de faibles volumes courants avec une PEEP de 10. Le patient est assez hypercapnéique, ce qui peut être toléré dans cette circonstance et peut encore une fois aider à réduire le shunt pendant la ventilation à un poumon. Malgré une Fi02 à 100 % et une PEEP à la limite supérieure de votre objectif, le patient reste hypoxémique. De manière rassurante, le lactate du patient est de 1,6, ce qui suggère que le patient tolère cette situation.

Vous décidez que vous avez optimisé le patient du mieux que vous pouvez et vous l’envoyez en transport. Le patient sera maintenu sur le ventilateur pendant le vol. Malheureusement, vous n’avez pas de bronchoscopie à emporter avec vous. En cours de route, le patient présente une désaturation progressive de 88% à 73% en 10 minutes.

En tant que médecin de transport, quelle est votre approche du patient qui désature sous ventilateur ?

Comme pour tout patient intubé désaturé, vous pouvez utiliser le mnémonique DOPES :

• Déplacement du tube
  • Vérifier que le tube n’a pas été déplacé – idéalement vous auriez un bronchoscope pour vous assurer de la position du DLT dans la bronche gauche
• Oxygène
  • Vérifier la source d’O2
• Pneumothorax
  • Y a-t-il à nouveau une fuite d’air ? Des signes de tension ?
• Équipement
  • Vérifiez vos connexions sur le ventilateur ainsi qu’au niveau du joint d’étanchéité
• Empilement des respirations
  • Envisagez chez les asthmatiques notamment, de déconnecter le patient du ventilateur, de décompresser le thorax en dégonflant lentement le patient avec une légère pression des deux côtés du thorax, puis ensacher manuellement le patient (Idéalement avec une valve PEEP)

Certains auteurs suggèrent d’ajouter un « R » à DOPES pour faire DOPERS afin de tenir compte de la rigidité de la paroi thoracique, secondaire au fentanyl (une complication peu fréquente mais mortelle des médicaments courants utilisés chez les patients ventilés). Si c’était le cas, l’antidote serait la naloxone.

Vous passez en revue la mnémonique DOPERS, y compris le retrait du patient du ventilateur et la mise en sac manuelle du patient sans amélioration.

Que peut-il se passer d’autre chez ce patient avec une fistule bronchopleurale qui désature ?

Bien que cela puisse certainement n’être qu’un déclin progressif secondaire à ses contusions pulmonaires bilatérales sévères, vous avez créé un grand shunt en décidant d’effectuer une ventilation à un seul poumon, ce qui peut aggraver l’hypoxémie lorsqu’on s’appuie sur un poumon gravement blessé. Il y a quelques étapes à considérer :

• Augmenter Fi02
  • Nous sommes déjà au maximum ici
• Proviser un bolus de fluide
  • Peut optimiser le débit cardiaque et la perfusion pulmonaire
• Un meilleur essai de PEEP sur le poumon ventilé
  • La PEEP idéale est généralement de 5-10 cm H20, mais vous pouvez essayer de l’ajuster pour voir si les saturations s’améliorent
  • Une PEP trop faible provoque une atélectasie du poumon ventilé dépendant, aggravant le shunt et l’hypoxie
  • Trop de PEEP augmente la résistance vasculaire pulmonaire sur le poumon dépendant et redirige le flux sanguin pulmonaire vers le poumon non ventilé
• Ajouter 5-10 cm H20 de CPAP au poumon non ventilé
  • Cela peut diminuer la fraction de shunt en fournissant de l’oxygène au sang circulant dans le poumon non ventilé. Cela devra être fait avec précaution étant donné le souci d’augmenter le débit à travers le FBP

« Une stratégie pendant la ventilation d’un seul poumon est en fait de laisser un peu d’oxygène dans le poumon « collapsé », non ventilé (c’est-à-dire le poumon gauche) afin que le sang shunté puisse prendre un peu d’O2. Ce que j’ai fait dans le passé, c’est de gonfler légèrement le poumon non ventilé, puis de clamper ce côté, laissant de l’oxygène résiduel de ce côté. Au fur et à mesure qu’il est absorbé, la saturation en O2 diminue, et vous répétez simplement le processus. Une autre manœuvre consiste à faire passer de l’O2 à basse pression de ce côté afin d’obtenir une diffusion d’O2 dans le poumon affaissé, mais cela peut entraîner un barotraumatisme si vous ne faites pas attention. »

-Saul Pytka MD, FRCPC, professeur agrégé d’anesthésiologie (clinique), Université de Calgary

Vous placez un BVM avec une valve PEEP réglée à 10 cm H20 sur la lumière bronchique gauche, tout en continuant à ventiler le poumon droit avec le ventilateur sur la lumière trachéale. La sat d’O2 augmente à 90-92 % et le patient reste stable pour le reste du transport.

« C’est une excellente manœuvre chez un patient en décubitus dorsal ventilé sur un seul poumon qui peut être utilisée lorsque vous devez rester sur un seul poumon mais que votre vasoconstriction hypoxique ne fonctionne pas assez bien(pour surmonter le shunt dû à la non ventilation du poumon gauche). »

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthésiologie Foothills Medical Centre, Médecin de transport STARS

Résolution du cas

Le patient arrive à l’hôpital tertiaire et est admis à l’unité de soins intensifs, une fistule bronchopleurale gauche est ensuite identifiée par bronchoscopie et réparée par voie endoscopique. Il est finalement transféré au service de traumatologie et se rétablit neurologiquement intact.

Points à retenir pour la gestion de la fistule bronchopleurale

1. Des fuites d’air continues après l’insertion du tube thoracique suggèrent soit un dysfonctionnement du circuit, soit une fuite d’air massive de la fistule bronchopleurale, soit une lacération pulmonaire grave et nécessitent une intervention immédiate
2. Les fistules bronchopleurales nécessitent souvent plusieurs tubes thoraciques. Éviter l’aspiration sur les tubes thoraciques, l’hypercapnie permissive tout en minimisant les volumes courants et la PEP peut minimiser le flux à travers la FBP et aider à la ventilation mécanique. Si cela ne suffit pas, l’insertion d’un bloqueur bronchique, d’un DLT peut être nécessaire
3. La ventilation à poumon unique est une technique de prise en charge de l’insuffisance respiratoire dans le cadre d’une pathologie pulmonaire unilatérale telle qu’une fistule bronchopleurale, une pneumonie sévère ou une hémorragie pulmonaire massive. Cela nécessite une expertise dans la gestion du ventilateur avec la titration de la PEP, de la FiO2 et occasionnellement la ventilation du poumon abattu pour surmonter la physiologie de shunt qui en résulte.

Références pour la gestion de la fistule bronchopleurale

1. Cheatham ML, Promes JT. Ventilation des poumons indépendants dans la gestion de la fistule bronchopleurale traumatique. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxémie pendant la ventilation à poumon unique : prédiction, prévention et traitement. Anesthésiologie. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Fistules bronchopleurales : un aperçu du problème avec un accent particulier sur la gestion endoscopique. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation : Principes généraux. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula : an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.