Détection des complications après une endoprothèse aortique

Au cours des dernières décennies, la réparation endovasculaire des anévrismes aortiques (EVAR) a révolutionné le traitement des anévrismes aortiques thoraciques et abdominaux. Depuis 1991, lorsque Parodi et al.1 ont rapporté la première série de réparations endovasculaires réussies d’anévrismes abdominaux chez l’homme, d’énormes progrès ont été accomplis en matière de techniques, de matériaux et d’équipements. Des techniques plus délicates et des matériaux sophistiqués ont rendu possible le traitement des cas les plus difficiles (anatomie du collet proximal court, sac anévrismal impliquant les origines des principales branches artérielles et vrillage de l’aorte).

Des comparaisons randomisées avec la chirurgie ouverte ont montré que la RAVE a une mortalité péri-procédurale plus faible (réduction du risque relatif de 3,1), moins de complications péri-procédurales et une réduction soutenue de la mortalité liée à l’anévrisme à quatre ans (4% pour la RAVE, 7% pour la réparation ouverte).2,3 Cependant, l’EVAR a ses limites, au premier rang desquelles la nécessité d’une réintervention, les taux de complications pouvant atteindre 41 %.2 Les complications tardives nécessitant une réintervention sont beaucoup moins fréquentes, avec des taux d’environ 2,1 à 2,8 %.4 Les complications les plus graves comprennent les endofuites, les infections, la migration du greffon et la rupture.

En raison de ces problèmes potentiels inhérents à l’EVAR, une surveillance à vie est actuellement recommandée à l’aide de différentes méthodes d’imagerie. L’imagerie doit se concentrer sur les paramètres suivants : mesure du diamètre du sac aortique, détection et classification des endofuites et détection de toute défaillance de l’intégrité structurelle de l’endogreffe5. La modalité de suivi idéale devrait être peu coûteuse, largement disponible, reproductible et précise, sans exposition aux radiations.

Complications après une endoprothèse aortique

Rupture

La rupture est la complication la plus redoutée qui peut être rencontrée après une EVAR;6 bien qu’elle ne se produise pas fréquemment (1% par an),7 en raison de son taux de mortalité élevé, elle doit toujours être gardée à l’esprit. Les facteurs prédisposant à la rupture sont les endofuites (généralement de type I et III), la migration de l’endoprothèse, la désintégration et l’infection. La rupture de l’anévrisme peut survenir longtemps après l’intervention, et a été rencontrée même dans des cas de rétraction avérée du sac. On pense qu’un événement indésirable tel qu’une endofuite de type III ou I, une désintégration de l’endoprothèse ou une migration du dispositif entraîne une augmentation soudaine de la pression endosac, conduisant ainsi à la rupture.

Depuis la publication des résultats de l’étude EUROSTAR (EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair),7 qui faisait état d’un taux annuel cumulé de rupture d’environ 1 % par an, avec les stent-grafts et les techniques/protocoles de suivi récents, le taux a baissé à environ 0,5 % par an8. Le taux de mortalité associé à la rupture est élevé (60 %), quelle que soit l’option de traitement (réparation endovasculaire ou chirurgicale ouverte).8

Endoleaks

Une endofuite est définie comme un écoulement sanguin externe à l’endoprothèse et à l’intérieur du sac anévrismal. Les endofuites peuvent parfois être difficiles à diagnostiquer et à traiter. Cinq types d’endofuite ont été décrits.9 L’endofuite de type I est due à l’absence de joint entre l’endogreffe et la paroi de l’artère ; le flux sanguin provient d’un site de fixation de l’endoprothèse (proximal ou distal). Les endofuites immédiates de type I sont détectées immédiatement après le déploiement à l’angiographie par soustraction numérique (DSA), où l’on observe une opacification du sac anévrismal malgré la mise en place de l’endograft. Les causes les plus fréquentes de l’endofuite immédiate de type I sont l’angulation du collet proximal ou distal, la présence d’un thrombus mural ou de calcifications ou des dimensions défectueuses de l’endogreffe. Les endofuites retardées de type I peuvent être causées par l’élargissement de la zone d’atterrissage proximale ou distale, et/ou la migration du corps ou du membre de l’endogreffe (voir Figure 1). Les endofuites de type II sont attribuées à un flux de branche à branche, provoquant un flux rétrograde à travers les branches aortiques (par exemple les artères mésentériques inférieures et lombaires) dans le sac anévrismal. Les endofuites de type II sont les endofuites les plus fréquemment rencontrées. Le nombre de vaisseaux de branche brevetés est en corrélation avec le risque de développement d’une endofuite10 (voir la figure 2). Les endofuites de type III se produisent en cas de défaillance structurelle de l’endoprothèse (fracture de l’endoprothèse, trous, séparations jonctionnelles observées avec les dispositifs modulaires)9 (voir Figure 3). Les endofuites de type IV sont causées par la porosité de l’endoprothèse, tandis que les endofuites de type V (également appelées endotension) sont diagnostiquées lorsqu’il y a une expansion continue du sac bien qu’aucune perfusion visible du sac ne soit décelée par les études d’imagerie. Les endofuites de type I et III nécessitent un traitement immédiat, tandis que les endofuites de type II sont généralement bénignes et ne nécessitent un traitement qu’en cas de croissance persistante du sac.9

Infection du greffon

L’infection du greffon pendant une EVAR est considérée comme assez rare, se produisant avec une incidence d’environ 0,4%11,12 contre 1,3% pendant une réparation ouverte.13 L’infection du greffon se produit généralement dans les quatre premiers mois après l’implantation du greffon. La contamination (Staphylococcus aureus) pendant la procédure est considérée comme la principale cause d’infection.

Les patients présentent couramment une fistule aorto-entérique ou aorto-bronchique pour les anévrismes abdominaux et thoraciques, respectivement, un abcès abdominal, une fistule de l’aine et une embolisation septique. Chez environ un tiers des patients, l’infection se manifeste initialement par des symptômes vagues (malaise, fièvre, perte de poids). La tomodensitométrie (TDM) met en évidence les signes d’infection du greffon : inflammation péri-aortique et rétropéritonéale de gravité variable, œdème en strates des tissus graisseux environnants et collections liquidiennes. La présence de bulles d’air dans le sac aortique est un indicateur fort de l’infection de l’endogreffe. Les options de traitement de l’infection de l’endogreffe comprennent un traitement conservateur (antibiotiques, drainage guidé par scanner) et l’ablation chirurgicale de la prothèse (suivie d’un pontage extra-anatomique ou d’une reconstruction prothétique in situ). La mortalité globale est élevée (environ 27%).12,14

Migration

Le taux d’incidence de la migration du greffon varie considérablement d’une étude à l’autre, avec une fourchette comprise entre 5 et 45% et un délai moyen de présentation de 20 mois après la réparation endovasculaire.8,15-18 La migration est moins fréquente avec la technologie la plus récente des endoprothèses et plus élevée avec les greffons de première génération et les greffons sans crochet. Moins fréquemment, la migration peut impliquer une migration céphalique du membre.

Pincement de l’endoprothèse et complications liées à l’accès

L’aorte/artères iliaques gravement malades, sténosées ou anguleuses et la bifurcation aortique sténosée (<20mm) sont des facteurs prédisposant au pincement de l’endoprothèse, à la thrombose tardive du greffon et à l’occlusion (due au pincement du greffon ou à la restriction du débit sortant).8,19 En outre, lorsque les artères d’accès (artères fémorales et iliaques) sont sténosées et gravement malades, le risque de dissection, de formation de pseudo-anévrisme et même de rupture est élevé.

Il est donc nécessaire de sélectionner soigneusement les patients. Pour les patients dont les artères sont gravement malades ou anguleuses, la réparation ouverte doit être privilégiée. Dans les cas où la chirurgie ouverte ne peut pas être réalisée, des adjuvants per-opératoires (angioplastie de l’artère iliaque, utilisation de systèmes d’endogreffe aorto-mono-iliaque avec pontage fémoro-fémoral) peuvent être proposés.8 Lorsque l’angulation sévère du greffon se présente après le déploiement, l’inflation par ballonnet ou la mise en place de stents expansibles par ballonnet peuvent aider à remodeler l’endoprothèse entortillée.

Techniques d’imagerie pour la détection des complications après réparation endovasculaire d’anévrisme aortique

Radiographie

Malgré la présence de modalités d’imagerie avancées, de nombreux médecins considèrent toujours les radiographies simples comme la pierre angulaire de la surveillance des endogreffes aortiques. L’intégrité du dispositif, la migration et la conformation du greffon peuvent être étudiées grâce à de multiples projections radiographiques. Les projections antéro-postérieures et latérales sont utilisées pour évaluer une éventuelle migration de l’endoprothèse et la séparation des composants, ainsi que pour la détection des coudes. Les radiographies obliques sont également utilisées pour rechercher des fractures du fil.

Sur les films de radiographie ordinaire, l’endogreffe doit toujours être placée au centre de la radiographie pour minimiser la distorsion géométrique,20,21 et lors de l’évaluation de la migration du dispositif, il faut faire attention car la position du dispositif est sujette à une erreur de parallaxe. De plus, la véritable migration peut être difficile à diagnostiquer sur les radiographies comparatives s’il y a eu des changements dans la hauteur vertébrale, comme une fracture par écrasement ou une perte d’espace discal. Le point le plus fiable pour comparer la position de l’endoprothèse est la paroi artérielle elle-même, représentée par les zones de calcification.21

La réduction du chevauchement de l’endoprothèse sur les radiographies comparatives peut être due à une dislocation des parties modulaires du dispositif et peut entraîner une dislocation du membre. Les endogreffes avec fixation proximale obtenue par une endoprothèse proximale barbelée non couverte s’étendant dans l’aorte suprarénale peuvent être sujettes à une séparation de l’endoprothèse d’ancrage supérieure et de l’extrémité supérieure du matériau de la greffe. Ceci peut être facilement démontré sur la radiographie.21

Par rapport aux images CT, les radiographies ne sont pas sujettes à des artefacts métalliques qui détériorent l’image et rendent difficile la détection des fractures de l’entretoise.9,21 Évidemment, la radiographie ordinaire ne fournit pas d’informations en termes de diamètre de l’anévrisme et de présence d’endofuites ; elle ne peut donc pas être utilisée comme une modalité autonome pour le suivi de l’EVAR.21 Lors de la réalisation d’un examen tomodensitométrique avec produit de contraste, les radiographies doivent toujours précéder l’angiographie tomodensitométrique (ATC) pour éviter l’obscurcissement de l’endogreffe par le produit de contraste extrait dans les systèmes collecteurs.9

Angiographie par tomodensitométrie multidétecteur

L’angiographie par tomodensitométrie multidétecteur renforcée par des produits de contraste (MDCTA) est la modalité de suivi la plus établie pour les EVAR.

Le diamètre maximal de l’anévrisme peut être mesuré de manière fiable, constante et reproductible avec une sensibilité et une spécificité de près de 100 %. Les reconstructions multiplanaires et la mesure de la taille de l’anévrisme à un niveau perpendiculaire à la ligne centrale du vaisseau permettent d’éviter les erreurs causées par une tortuosité aortique marquée.22 Certains chercheurs ont préconisé la mesure du volume de l’anévrisme comme paramètre de suivi au lieu de la mesure du diamètre maximal de l’anévrisme.23 Une augmentation de la taille de l’anévrisme est généralement associée à une endofuite.

L’ACMTD a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 90 % pour la détection des endofuites.24 Dans quelques cas, les endofuites peuvent échapper à la détection de l’ATC et provoquer un élargissement du sac.25 La classification des endofuites n’est pas toujours précise avec l’AMDC ; un taux de classification incorrecte de 14% a été rapporté par rapport à l’ASD classique, tandis que la reclassification du type d’endofuite avec l’ASD a entraîné un changement de traitement chez 11% des patients.26

La détection des endofuites dépend du protocole d’AMDC. Différentes combinaisons d’images non rehaussées et rehaussées (phase artérielle ou retardée) ont été proposées : phase artérielle unique, biphasique (incluant artérielle et retardée, ou sans contraste et artérielle) ou triphasique (incluant sans contraste, artérielle et retardée). L’objectif est de maintenir une sensibilité et une précision aussi grandes que possible avec une exposition aux radiations aussi faible que possible ; cependant, il n’y a pas encore de consensus sur le protocole idéal. En général, un protocole à une seule phase artérielle est moins précis qu’un protocole biphasique27, tandis que le protocole triphasique est évidemment associé à la plus grande charge de radiation. Par conséquent, l’angiographie biphasique est la technique la plus utilisée pour la détection des endofuites, mais il n’y a pas d’accord universel sur la question de savoir s’il faut inclure la phase artérielle et la phase retardée ou la scintigraphie sans contraste et la phase artérielle pour obtenir des données précises. Certains auteurs ont constaté que les endofuites de type II à faible débit peuvent être plus fréquemment manquées lorsque les images artérielles sont utilisées au lieu de la scintigraphie différée, mais la présence d’endofuites de type II à faible débit sans élargissement du sac anévrismal associé ne semble pas être associée à un risque global accru de rupture et ne nécessite donc aucun traitement.28-Dans la plupart des centres, les protocoles de suivi comprennent un contrôle par MDCTA aux mois 1, 3, 6 et 12, puis tous les ans. La dose effective totale avec les protocoles ci-dessus est d’environ 145-204mSv sur une période de cinq ans. Pour une dose totale de 204mSv, le risque de cancer pour un patient de 70 et 50 ans est de 0,60 et 1,03, respectivement (un patient sur 170 et un patient sur 100, respectivement).16 Ainsi, la dose de rayonnement de l’AMDEC est effectivement un sujet de préoccupation lorsqu’une surveillance à long terme est nécessaire.

En ce qui concerne la capacité de l’ATC à détecter les changements structurels de l’endogreffe, cela est réalisable avec la MDCT actuellement disponible, bien que les fractures subtiles non déplacées ne puissent être identifiées.31,32

Doppler couleur non amélioré et échographie améliorée

L’échographie Doppler couleur (CDUS) a été utilisée avec succès dans le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale dans la population, et serait idéale pour le suivi des EVAR (elle est non invasive, largement disponible et peu coûteuse et ne comporte pas de risque de radiation ou de néphrotoxicité). La mesure du diamètre aortique peut être réalisée de manière fiable avec le CDUS, bien qu’il ait été noté que l’US peut entraîner une sous-estimation du diamètre maximal par rapport à l’angiographie par ordinateur.33 Cependant, le CDUS est peu performant dans la détection des endofuites,34,35 et selon deux études de revue systématique, les taux de sensibilité et de spécificité regroupés étaient respectivement de 66-69% et 91-93%36,37 (voir Figure 4). Un avantage spécifique du CDUS est la détection de la direction du flux, ce qui est important dans la classification et la gestion des endofuites.

Récemment, de nombreux chercheurs se sont concentrés sur le rôle de l’US avec contraste (CEUS) dans la surveillance des patients après une EVAR et la détection des endofuites. Les agents de contraste US consistent en des bulles de gaz qui sont intensément échogènes et ont un excellent profil de sécurité. Les signes évidents d’une endofuite sont la présence d’un rehaussement de contraste dans le sac anévrismal avec ou sans identification de l’origine ou des vaisseaux collatéraux d’entrée et de sortie. Le délai entre l’injection et le rehaussement du sac, ainsi que la morphologie du rehaussement (diffus ou concentré sur une pseudocavité à l’intérieur du sac thrombosé), peuvent jouer un rôle potentiel dans l’origine de l’endofuite. L’utilisation d’agents récemment développés et l’imagerie harmonique tissulaire ont amélioré la sensibilité de l’ECUS. Bien que Napoli et al.25 et Benedick et al.38 aient rapporté d’excellents résultats sur la sensibilité de l’ECUS avec détection de l’endofuite même dans les cas où les autres modalités (CECT) avaient échoué, les résultats d’autres investigateurs ne sont pas aussi encourageants.

McWilliams et al.39 ont rapporté une sensibilité de 50 % et un taux de faux positifs relativement élevé de la CEUS en utilisant la CECT comme technique de comparaison de référence. AbuRahma et al.35 ont trouvé que la sensibilité globale de la CEUS pour la détection des endofuites était de 68%. La détection des endofuites de type II était significativement plus faible (sensibilité de 50% pour le type II contre 88% pour le type I).

Récemment, Chaer et al.40 ont publié une approche intéressante dans le domaine de la surveillance des EVAR et du rôle de l’échographie. Les auteurs ont évalué l’innocuité du balayage US duplex couleur sur une catégorie spécifique de patients après une EVAR, plus précisément ceux dont l’anévrisme est stable ou se rétrécit, et ont conclu que la surveillance post-EVAR uniquement par US était sûre dans cette population et pouvait être initiée tôt après le traitement.

Généralement, l’imagerie US présente des avantages et des limites spécifiques. D’une part, la technique est pratique et sûre (pas d’exposition aux radiations) et peu coûteuse, et les agents US ne provoquent aucune allergie ou néphrotoxicité (contrairement aux agents de contraste radio-opaques). D’autre part, elle est dépendante de l’opérateur et du patient (l’obésité et les gaz intestinaux peuvent interférer avec la scintigraphie US et la collaboration du patient est toujours requise), et ne fournit aucune information sur l’intégrité de l’endogreffe et les changements morphologiques de l’anévrisme (vrillage).25 En outre, alors que l’imagerie CE peut être réalisée pour l’analyse d’une zone préalablement définie du sac anévrismal, si aucune preuve du site de l’endofuite n’est présente, la sélection du champ à imager peut être problématique25.

Angiographie par résonance magnétique

L’ARM est utilisée comme méthode de suivi après un EVAR, le plus souvent chez les patients présentant une fonction rénale altérée ou une allergie connue aux produits de contraste iodés. Il a été prouvé que l’IRM peut être utilisée en toute sécurité avec des endoprothèses non ferromagnétiques en termes de déviation et d’échauffement de l’endoprothèse.41 Les endoprothèses à base de nitinol sont compatibles avec l’IRM sans artefacts majeurs pouvant entraîner une détérioration de l’image.

La plupart des études utilisent des séquences dynamiques 3D renforcées par du gadolinium et des séquences 2D retardées en écho de gradient. De nouvelles techniques (séquences à résolution temporelle) ont été appliquées avec de bons résultats pour une meilleure caractérisation du type d’endofuite42 (voir figure 5). Il a été suggéré que l’ARM et l’ACMT peuvent détecter les endofuites avec la même sensibilité.43-45 Certains auteurs43,46 ont rapporté que l’ARM peut même avoir une sensibilité plus élevée pour détecter les endofuites de type II par rapport à l’ACMT mono- ou bi-phasique. Cohen et al.42 ont trouvé un niveau de concordance très élevé (jusqu’à 97 %) entre l’ARM et l’ASD en termes de classification des endofuites. L’angiographie par ARM peut également être utilisée en toute sécurité pour le suivi des patients après une greffe d’endoprothèse de l’aorte thoracique.45

Généralement, l’ARM n’a pas les inconvénients de l’ECG, tels que la néphrotoxicité associée au produit de contraste, la réaction anaphylactique potentielle et l’exposition aux rayonnements ionisants. D’autre part, les agents de contraste à base de gadolinium ont été liés au développement de la fibrose systémique néphrogénique (FSN) ou de la dermopathie fibrosante néphrogénique (DFN). Cette maladie est apparue chez des patients souffrant d’une insuffisance rénale modérée ou terminale après l’administration d’agents de contraste à base de gadolinium.47 Les patients porteurs de stimulateurs cardiaques et d’autres implants métalliques ne sont pas adaptés à la surveillance par RM.

Angiographie par soustraction numérique

L’ASD est considérée comme l’étalon-or pour la détection et la classification des endofuites26. En raison de son caractère invasif, elle est généralement utilisée pour mieux délimiter une endofuite déjà prouvée (avec la MDCTA ou l’ARM), ou dans les cas d’élargissement du sac anévrismal et d’absence d’endofuite apparente sur la MDCTA, l’ARM ou le CEUS. Le principal avantage de l’ASN est sa capacité à déterminer la direction du flux sanguin et donc à différencier les endofuites de type I et III de celles de type II. L’ASD doit toujours être réalisée avant qu’une endofuite ne soit caractérisée comme étant de type V (endotension) et avant que le patient ne soit orienté vers une réparation chirurgicale ouverte pour endotension. Enfin, l’ASD offre l’avantage majeur d’un traitement thérapeutique des endofuites avérées.

Conclusion

La surveillance à vie est obligatoire après une EVAR afin de détecter d’éventuelles complications. Les stratégies et modalités actuelles de suivi des patients après EVAR sont loin d’être satisfaisantes. La communauté médicale est toujours en quête de la méthode de suivi idéale. Le MDCTA est considéré comme l’étalon-or du suivi des patients après un EVAR, mais le risque d’exposition aux radiations est préoccupant et le besoin de modalités d’imagerie alternatives48, de protocoles d’acquisition CT à faible dose49 et d’un suivi correctement ajusté est pressant. Certains auteurs suggèrent que l’imagerie US pourrait être préconisée chez les patients dont la surveillance de l’anévrisme est stable ou se réduit.40 L’ARM a un taux de sensibilité similaire à l’AMDC pour la détection des endofuites, sans risque d’exposition aux radiations. L’ASD devrait être utilisée pour une meilleure délimitation et un éventuel traitement d’une endofuite après sa détection.