Fistule aorto-entérique secondaire
Abstract
La fistule aorto-entérique secondaire (SAF) est une complication peu fréquente mais très importante de la reconstruction aortique abdominale. Cette complication survient souvent des mois ou des années après la chirurgie aortique. La manifestation clinique de la fistule aorto-entérique est toujours une hémorragie gastro-intestinale supérieure. Le traitement de la maladie consiste en une intervention chirurgicale précoce. Si le traitement chirurgical n’est pas effectué rapidement, la mortalité est élevée. Nous présentons un cas de fistule aortoduodénale secondaire découverte 6 ans après une chirurgie reconstructive aortique, avec la présentation clinique d’une hémorragie gastro-intestinale supérieure. Lors d’une laparotomie exploratoire immédiate, la partie proximale de l’aorte abdominale a été clampée. Une duodénorraphie et une reconstruction aortique avec un greffon en patch au niveau de la ligne de suture proximale de la prothèse aortique ont été réalisées. Heureusement, il n’y avait pas de pus, donc la culture de tissu n’a pas été faite. L’intervention s’est terminée par une omentoplastie pour protéger le patch-graft et le séparer de la duodénorraphie.
Le patient s’est bien porté après la prise en charge chirurgicale. En raison du nombre croissant de réparations électives d’anévrisme aortique dans la population vieillissante, il est probable que davantage de patients présentant une fistule aorto-entérique secondaire se présenteront aux médecins cliniciens à l’avenir. Ainsi, un indice de suspicion élevé est nécessaire pour un diagnostic et un traitement rapides de cet événement mettant la vie en danger.
Introduction
L’hématémèse soudaine est une urgence mettant la vie en danger qui dirige l’attention du médecin vers diverses causes de saignement gastro-intestinal. La fistule aorto-entérique est une complication peu fréquente mais potentiellement mortelle de la chirurgie reconstructive aortique. Les communications entre l’aorte et l’intestin résultant d’une maladie à l’un ou l’autre site sont appelées fistules aortoentériques. La formation de fistules entre l’aorte et le tractus intestinal a été décrite pour la première fois en 1839 à propos d’un homme présentant une « tumeur pulsatile … et un écoulement de selles sanguinolentes », qui est mort soudainement. À l’autopsie, il a été noté que « le jéjunum avait adhéré au sac anévrismal et que ce sac s’était ulcéré dans l’intestin ». Les fistules survenant après une chirurgie reconstructive aortique, également appelées fistules aortiques-greffon-entérique, sont considérées comme des fistules aorto-entériques secondaires. Avant 1960, la cause la plus fréquente des fistules aorto-entériques abdominales était l’anévrisme aortique, suivi de l’aortite infectieuse due à la syphilis ou à la tuberculose. Cependant, depuis une trentaine d’années, l’érosion de l’intestin par les greffes vasculaires prothétiques est devenue une cause beaucoup plus fréquente, avec une incidence pouvant atteindre 4 %.
La complication survient souvent des mois ou des années après l’intervention chirurgicale initiale.
Bastounis et ses collègues ont rapporté que l’intervalle moyen entre l’opération initiale et l’apparition de l’hémorragie gastro-intestinale supérieure était de 32 mois. L’expérience de 20 ans avec la fistule aorto-entérique secondaire à l’institution médicale Johns Hopkins a montré que la moyenne était de 2,8 ans.
La première fistule aorto-entérique secondaire rapportée l’a été par Brock dans un cas impliquant une homogreffe aortique et le duodénum. En 1956, Clayton et ses collègues ont présenté la première fistule aortoentérique causée par une greffe prothétique de l’aorte. En 1958, Mackenzie et ses collègues ont démontré la première réparation réussie d’une fistule aorto-entérique secondaire entre un greffon synthétique et l’intestin. En raison de la proximité anatomique, la majorité des cas concerne le duodénum, avec la ligne de suture proximale d’une prothèse aortique. Un diagnostic rapide avec une intervention chirurgicale est le seul traitement possible qui préserve la vie du patient. En raison de la nature non spécifique de l’histoire clinique et des résultats physiques, le diagnostic de la fistule aorto-entérique est difficile à établir en préopératoire. Il n’existe pas d’investigation diagnostique unique ayant une spécificité et une sensibilité très élevées, y compris la tomodensitométrie (TDM) supérieure, l’angiographie ou la TDM au gallium-67. L’endoscopie gastro-intestinale est la méthode la plus utile pour le diagnostic. Si les résultats sont négatifs, ce test n’a aucune signification, à moins de trouver une autre source de saignement. Néanmoins, la laparotomie exploratoire est la seule méthode qui peut confirmer définitivement le diagnostic.
Rapport de cas
Nous présentons un cas de fistule aortoduodénale secondaire trouvée 6 ans après une chirurgie reconstructive aortique, avec la présentation clinique d’une hémorragie gastro-intestinale supérieure. Le patient était un homme de 70 ans qui se plaignait d’hématémèse et de méléna. Il avait subi une chirurgie reconstructive aortique à Téhéran il y a 6 ans. Il n’y avait pas d’antécédents d’ulcère gastroduodénal ou d’autre pathologie gastro-intestinale. À l’examen physique, le patient est apparu pâle, avec une peau froide et moite, dans un état de pré-choc. Ses signes vitaux étaient les suivants : pouls régulier de 112 battements par minute, fréquence respiratoire de 22 respirations par minute et pression sanguine de 90/60 mm Hg. La paroi thoracique, le cœur et les poumons étaient normaux à l’examen physique. Il y avait une cicatrice linéaire médiane sur son abdomen montrant une chirurgie abdominale antérieure. L’épigastre était sensible à la palpation. Aucun des viscères abdominaux n’était palpable. Son dossier chirurgical antérieur a révélé une greffe aorto-bifémorale il y a 6 ans. Le scanner a montré une masse anévrismale autour de la greffe. L’échographie a mis en évidence des caillots sanguins dans la moitié distale du duodénum.
Lors d’une laparotomie exploratoire immédiate, nous avons trouvé des hématomes autour du duodénum et du pancréas adhérant à l’épiploon. La partie proximale de l’aorte abdominale a été clampée. Les caillots sanguins ont été retirés et le duodénum a été séparé de l’aorte. Heureusement, il n’y avait pas de pus, donc la culture de tissu n’a pas été faite. Nous avons décidé de réaliser une revascularisation par greffe synthétique en patch du côté aortique avec la ligne de suture proximale de la prothèse aortique. L’intervention s’est terminée par une omentoplastie pour protéger le patch graft et le séparer de la duodénorraphie.
Pendant la période postopératoire, le patient n’a pas présenté de complications pertinentes. Une antibiothérapie spécifique a été administrée (ceftriaxone avec métronidazole et vancomycine). Un scanner de contrôle a été effectué après 1 mois et après 6 mois. Les examens cliniques et de laboratoire répétés n’ont révélé aucun signe d’infection. La radiographie du tube digestif primaire n’a montré aucun signe de sténose duodénale.
Discussion
Le diagnostic et le traitement de la fistule aorto-entérique sont difficiles et représentent un gros problème pour un chirurgien vasculaire. Néanmoins, chez un patient présentant une hématémèse et un méléna et ayant subi un pontage aorto-bifémoral ou une greffe d’interposition aortique sans pathologie œsophagogastroduodénale, le diagnostic de fistule aorto-entérique ne doit pas être négligé. Dans le cas clinique présent, les supports cliniques, instrumentaux et radiologiques disponibles rendaient l’hypothèse d’un tel diagnostic très présumée.
L’œsophagogastroduodénoscopie n’a montré aucune pathologie à l’exception d’un caillot dans la deuxième partie du duodénum. Ces signes, associés à un saignement gastro-œsophagien important et aux antécédents de pontage aorto-bifémoral 6 ans auparavant conduisent au diagnostic de fistule aortoentérique.
L’intervalle postopératoire le plus long pour une fistule aortoentérique était de 23 ans après un pontage aorto-fémoral ; l’intervalle postopératoire le plus court était de 2 jours, enregistré en 1974, dans lequel une fistule entérique para-prothétique s’est développée après la résection d’un anévrisme aortique abdominal rompu avec interposition de greffe. Dans notre cas, la complication s’est présentée 6 ans après la reconstruction de l’anévrisme aortique.
Les pontages in situ et extra-anatomiques ont été décrits dans la littérature. Le traitement de choix est la ligature aortique et le pontage axillofémoral. Il a été rapporté qu’une fois la fistule identifiée, les procédures chirurgicales les plus couramment utilisées sont l’excision du greffon, le surjet du moignon aortique, la réparation du défaut intestinal et la mise en place d’un nouveau greffon in situ ou l’utilisation d’un pontage extra-anatomique. Le taux de mortalité pendant l’opération et dans la période postopératoire est relativement élevé, en moyenne d’environ 50 à 60 %.
Chang et ses collègues de Taïwan ont rapporté un cas similaire. Une fistule aorto-entérique secondaire s’est développée chez un patient de 80 ans comme complication postopératoire immédiate après une chirurgie de reconstruction aortique ; le patient est décédé le 20e jour après la chirurgie primaire. Ce patient n’a pas survécu probablement en raison d’une perte de sang massive, d’un âge très avancé et d’une infection. Notre patient est plus jeune et s’est présenté après 6 ans avec un méléna et une hématémèse, qui ont été diagnostiqués et gérés rapidement, permettant la survie du patient.
Généralement, 2 types de fistule aorto-entérique secondaire ont été décrits. Le type 1, appelé fistule aorto-entérique vraie ou fistule entérique de greffe, avec ou sans pseudo-anévrisme, se développe entre la ligne de suture aortique proximale et l’intestin. Ce type de fistule est le plus fréquent et est souvent à l’origine d’une hémorragie gastro-intestinale massive. La principale manifestation clinique de ce type est toujours une hémorragie gastro-intestinale supérieure (76 %), qui peut être soit une hématémèse, soit un méléna avec une fréquence égale. La septicémie et les douleurs abdominales sont relativement rares avec ce type de fistule. Le cas présent apparu 6 ans après une chirurgie aortique était de ce type.
Le type 2, ou fistule entérique para-prothétique, ne développe aucune communication entre l’intestin et le greffon. Il représente 15 à 20 % des fistules aorto-entériques secondaires. Dans ce type de fistule, le saignement se produit à partir des bords de l’intestin érodé par les pulsations mécaniques du greffon aortique. La septicémie est plus fréquemment associée à ce type de fistule (75 %). Outre la septicémie, des hémorragies gastro-intestinales (30 %), des douleurs abdominales (20 %), des embolies septiques dans les extrémités inférieures, une arthrite septique, une ostéomyélite multicentrique et une ostéoarthropathie hypertrophique ont été décrites.
Conclusion
Le but de ce rapport de cas est d’insister sur le diagnostic précoce et la prise en charge de toute hémorragie gastro-intestinale chez les patients ayant des antécédents de chirurgie reconstructive aortique. La possibilité d’une fistule aorto-entérique doit être envisagée dans de tels cas. Dans des cas sélectionnés, la reconstruction aortique avec greffe de patch, la duodénorraphie et l’omentoplastie peuvent représenter une alternative valide et un choix facile pour la fistule aorto-entérique sans aucune complication.