Formation et fermeture de fistules aorto-atriales : une revue systématique

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Introduction

La présence d’un flux sanguin entre l’aorte et l’oreillette est une condition pathologique rare mais complexe, également connue sous le nom de fistule aorto-atriale (FAA). Des symptômes systémiques tels que l’insuffisance cardiaque, la faiblesse et l’œdème peuvent apparaître ainsi que des symptômes plus locaux, notamment la dyspnée, les douleurs thoraciques, les palpitations et la fatigue ou la toux.

L’incidence exacte de l’AAF est actuellement inconnue et il existe de nombreuses lacunes dans nos connaissances concernant divers aspects de l’AAF, tels que les stratégies de diagnostic et les options de gestion. L’objectif de la présente étude était de passer en revue de manière systématique la littérature disponible des rapports de cas rapportant l’AAF. Ces données fourniront une vue d’ensemble des caractéristiques démographiques de l’AAF, des techniques d’imagerie préopératoire utilisées pour diagnostiquer l’AAF, de l’anatomie et des causes de l’AAF et enfin donneront quelques informations sur les options thérapeutiques de l’AAF et les résultats respectifs. Ces données devraient permettre aux chirurgiens de prévenir l’apparition initiale de cette condition, ainsi que de la traiter de manière optimale lorsqu’elle se produit.

Acquisition de preuves

Nous avons systématiquement examiné la littérature sur la formation et la fermeture de l’AAF. Nous avons effectué des recherches distinctes dans les bases de données Medline (PubMed), EMBASE et Cochrane. Les rubriques MESH suivantes ont été utilisées : atrium, ventricule, fistule, cardiaque, shunts, aortique, tunnels aorto-atriaux et fistule coronarienne camérale. Tous les articles ont été pris en compte pour l’analyse, indépendamment de leur qualité ou de la revue dans laquelle ils ont été publiés. Des critères stricts et un tri des titres et des résumés ont été utilisés pour sélectionner les articles pertinents. Tous les articles et rapports sur la formation et la fermeture de l’AAF ont été inclus. Les rapports qui n’étaient pas rédigés en anglais ont été exclus, ainsi que les rapports ne comportant pas de description claire de l’AAF ou de sa fermeture. Aucun essai contrôlé randomisé ou étude clinique n’a été identifié. Nous avons évalué les rapports de cas restants. Nous avons identifié 132 rapports de cas avec un total de 136 patients pour notre analyse (Figure 1). Dans chacun de ces rapports, nous avons extrait les informations suivantes : année de publication, nombre de patients, âge, sexe, chirurgie cardiaque antérieure, délai entre la chirurgie et la formation de l’AAF, trajet de la fistule, cause présumée de l’AAF, technique chirurgicale pour la fermeture de l’AAF, suivi et résultat (tableau 1).

Figure 1 Schéma de sélection des études.

Tableau 1 Liste de tous les articles analysés
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Synthèse des preuves

Démographie

7% des articles étudiés ont été publiés dans la période de 1960 à 1980. Environ 70% des articles ont été publiés après 2000 tandis qu’environ 35% ont été publiés après 2010 (Figure 2A). La plupart des rapports de cas sur le FAA provenaient des États-Unis d’Amérique (39 cas), suivis par le Royaume-Uni (12 cas). La plupart des publications asiatiques provenaient d’Inde (11 cas), du Japon (12 cas) et de Turquie (12 cas). Sur les 136 cas analysés, le rapport hommes/femmes était d’environ 2:1. L’âge des patients dans les rapports de cas décrits variait entre 5 jours et 85 ans (médiane 51 ans, moyenne 46 ans) (Figure 2B).

Figure 2 Données démographiques de la population de patients atteints de FAA. (A) Nombre d’articles publiés sur l’AAF dans le temps ; (B) occurrence de l’AAF par groupe d’âge. AAF, fistule aorto-atriale.

Imagerie

Dans 130 des 136 cas, des informations ont été fournies concernant l’utilisation de techniques d’imagerie préopératoire. Dans la majorité des cas où l’imagerie a été utilisée, l’échocardiographie (83,1%) et l’angiographie (59,6%) ont été privilégiées (tableaux 2 et 3). Sur les 113 cas rapportés où l’échocardiographie a été utilisée, l’utilisation de la technique transthoracique (23,9 %) ainsi que de la technique transœsophagienne (24,8 %) ou la combinaison des deux (23,0 %) semble être également répartie, tandis que dans 28,3 % des cas, la technique utilisée par les auteurs n’était pas précisée (tableau 3).

Tableau 2 Tests diagnostiques préopératoires, nombre de cas, tous les cas (136)
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Tableau 3 Tests diagnostiques préopératoires, pourcentages, tous les cas (136)
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Anatomie

La formation de fistules de l’aorte ascendante vers les oreillettes s’est produite plus souvent dans l’oreillette droite (86 des 136 cas) par rapport à l’oreillette gauche (41 des 136 cas), avec un rapport LA/AR de 1 :2.1. Chez deux patients, le trajet de la fistule partait de l’aorte descendante vers l’oreillette gauche (DescAo-LA) (1,2). Certains cas très rares comprenaient la formation d’une fistule à partir de l’aorte descendante dans l’oreillette droite (DescAo-RA) (3), la formation d’une fistule vers l’oreillette gauche et l’oreillette droite (4,5) et la formation d’une fistule entre l’aorte ascendante, l’oreillette droite ainsi que le ventricule droit (6-8) et la formation d’une fistule entre l’aorte ascendante, l’oreillette gauche ainsi que le ventricule gauche (9) (Figures 3,4 et Tableau 4).

Figure 3 Types d’AAF. AAF, fistule aorto-atriale.

Figure 4 Schéma illustrant les taux d’occurrence des différents types d’AAF. AAF, fistule aorto-atriale.

Tableau 4 Type d’AAF, tous les cas (136)
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Causes

Dans la majorité des cas (22,8%), l’endocardite était la cause de la formation de l’AAF. Dans 71% de ces cas, un abcès paravalvulaire était également présent. En outre, 45,2 % de ces patients avaient subi une intervention chirurgicale antérieure avec une valve prothétique. Les anévrismes aortiques (22,1 %), principalement compliqués d’une dissection de la paroi aortique, étaient la deuxième cause la plus fréquente. Les causes congénitales (11,8 %) étaient également responsables d’un certain nombre d’AAF. Dans ce groupe, 81,2 % des trajets de fistule partaient de l’aorte vers l’oreillette droite, tandis que seulement 18,8 % débouchaient dans l’oreillette gauche. Il est intéressant de noter que les traumatismes thoraciques sont une cause relativement rare d’AAF, puisqu’ils ne sont à l’origine que de 3,7 % de tous les cas rapportés.

Dans 15,4 % des cas, la formation d’une fistule était secondaire à une chirurgie cardiaque. Les anévrismes du greffon veineux saphène (SVG) après un pontage aorto-coronarien étaient responsables de 9,6 % des formations d’AAF dans les cas rapportés. En outre, dans 7,4 % des cas, une fermeture antérieure de la communication interauriculaire avec un dispositif était responsable de l’AAF (tableau 5).

Tableau 5 Causes de l’AAF, tous les cas (136)
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Thérapie

Comme le montre le tableau 6, l’AAF a été corrigé par une approche chirurgicale ouverte dans 73,5 % de tous les cas. Dans 10,3% des cas, la fistule a été fermée par une intervention percutanée, tandis que dans 4,4% des cas, une approche médicale conservatrice a été préconisée (par exemple, diurétiques et transfusions sanguines), en raison du risque chirurgical élevé. Dans un cas, le patient devait subir une fermeture chirurgicale de la fistule, mais l’échocardiographie a montré une fermeture spontanée. Dans 3,6 % des cas, le patient a refusé la chirurgie corrective et dans 5,1 % des cas, le patient est décédé avant que la chirurgie ne puisse avoir lieu. Dans 1,5 % de tous les cas de FAA, aucune procédure ou intervention médicale n’a été réalisée, soit en raison d’un risque opérationnel très élevé, soit parce que la fistule n’avait aucun effet hémodynamique. Dans 0,7% des cas, le traitement de l’AAF n’a pas été décrit. Dans 42% des cas où une approche chirurgicale a été utilisée, la fistule a été fermée avec des sutures. Dans 20 % des cas, on a opté pour la fermeture de la fistule par un patch, tandis que dans 4 % des cas, le tractus a été ligaturé. Une approche combinée de sutures et d’utilisation de patchs a été utilisée dans 5 % des cas. La technique de fermeture lors de la chirurgie corrective n’a pas été décrite dans 29% des cas (tableau 6). Lorsque la fermeture percutanée du tractus fistuleux était employée, la fermeture avec un dispositif Amplatzer était le traitement de choix (71,4 %), suivi de l’embolisation par bobine (14,3 %), des stents couverts (7,15 %) et enfin des fermetures par ballons (7,15 %) (tableau 6).

Tableau 6 Traitement du FAA, tous les cas (136)
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Résultats

Dans 74,3% de tous les cas étudiés, la réparation de la fistule a réussi et les patients ont survécu aux procédures. Dans 14,7% des cas, les patients n’ont pas survécu, tandis que dans 11,0% des cas rapportés, l’issue du patient n’a pas été mentionnée. Dans 83% de tous les cas chirurgicaux, la réparation de la fistule a été réussie et les patients ont survécu aux procédures. Dans 85,7% de toutes les corrections percutanées de la fistule, la réparation a été réussie et les patients ont survécu aux procédures (tableau 7).

Tableau 7 Résultat du FAA, tous les cas (136)
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Discussion

Nous avons systématiquement examiné la littérature pour trouver des rapports sur le FAA. Nous n’avons identifié aucun rapport sur des registres systématiques ou des essais cliniques portant sur le FAA. Toutes nos connaissances sur le FAA sont donc actuellement basées sur des rapports de cas. Sur la base des rapports de cas rapportés, nous concluons que :

  • Les petits FAA peuvent être asymptomatiques et peuvent être abordés de manière conservatrice avec la réduction de la postcharge cardiaque et l’utilisation de diurétiques. Dans ces cas, il est fortement recommandé d’observer étroitement le patient au fil du temps et si les conditions cliniques se détériorent, une fermeture active de la fistule doit être envisagée.
  • Les AAF de grande taille nécessitent une fermeture immédiate, soit par voie percutanée, soit par une approche chirurgicale. La fermeture spontanée d’un FAA est très rare et le traitement conservateur doit être fortement déconseillé dans les cas de grandes fistules ou de symptômes cliniques s’ensuivent.
  • Bien que le volume de cas soit faible, comparé à la chirurgie, la fermeture percutanée a montré des résultats comparables.

L’approche chirurgicale pour fermer la fistule implique souvent la suture ou l’utilisation d’un patch. La fermeture percutanée des FAA a été employée plus souvent au cours des dernières années. Il n’existe pas de dispositifs spécifiques pour la fermeture transcathéter des fistules, mais des dispositifs comme l’Amplatzer Septal Occluder, utilisé pour fermer les communications interauriculaires, ont prouvé leur applicabilité à cette fin. Le taux de réussite global du traitement est d’au moins 70 %, avec un taux de mortalité d’environ 15 %.

Notre étude présente un certain nombre de limites, la principale étant que les données rapportées proviennent de rapports de cas ou de séries de cas. Pour ces raisons, il est probable qu’il y ait un certain biais de publication car il est fort probable que tous les cas n’aient pas été publiés. En outre, les cas de patients dont le traitement a échoué sont moins susceptibles d’être rapportés. Les données provenant de populations plus importantes font défaut, ce qui signifie qu’il n’existe pas actuellement de données spécifiques concernant l’incidence et la prévalence. Cette revue nous fournit un certain nombre d’informations sur la survenue et la pathophysiologie de l’AAF, ainsi que sur les options thérapeutiques actuelles pour cette affection rare, mais potentiellement mortelle.

Reconnaissances

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

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  2. Sarkar AK, Sanjeeva NG, Waghmare NS. Association de la fistule congénitale aorto-gauche auriculaire descendante avec la fenêtre aortopulmonaire et la communication interauriculaire. Cardiol Young 2014;24:143-4.
  3. Elwatidy AF, Galal AN, Rhydderch D, et al. Fistule auriculaire aorto-droite. Ann Thorac Surg 2003;76:929-31.
  4. Dalla Pozza R, Kozlik-Feldmann R, Le TP, et al. Fermeture interventionnelle de deux fistules après une chirurgie valvulaire aortique. Clin Res Cardiol 2009;98:451-4.
  5. Sabzi F, Heidari A, Faraji R. Un cas rare de fistule aortique des sinus de Valsalva vers plusieurs chambres cardiaques secondaire à la formation d’un abcès aortique périannulaire à partir d’une endocardite sous-jacente à Brucella. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc14.
  6. Moral S, Aboal J, Morales M. Multiple aorto-right cavitary fistula : a rare complication of prosthetic valvular endocarditis in intravenous drug users. Eur J Echocardiogr 2009;10:374-5.
  7. Gunarathne A, Hunt J, Gershlick A. Fistules auriculaires et ventriculaires droites : une complication très rare de l’endocardite de la valve aortique bicuspide native. Heart 2013;99:1708.
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