Formulaire de procuration médicale durable de Louisiane

Le formulaire de procuration médicale de Louisiane permet légalement à une personne désignée, le `Agent, de prendre des décisions concernant le traitement médical d’un patient et en son nom s’il devient incohérent et incapable de communiquer en raison d’une maladie, par exemple en étant dans le coma. Le document est conforme aux US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10, il nécessite la signature de deux témoins ou une confirmation orale en présence de deux témoins.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) Le mandant doit désigner un mandataire.

• Nom du mandant.
• Nom du mandataire.
• Adresse du mandataire.
• Numéros de téléphone à domicile/au travail et de cellulaire.

Décisions concernant la prestation de soins de santé

Le mandant doit décider du type de soins de santé dont il aura besoin en cochant la case correspondante.

• A) Case à cocher pour accorder au mandataire le pouvoir de refuser ou d’interrompre un traitement.
• B) Case à cocher pour permettre la participation du mandataire aux professionnels de la santé.
• C) Case à cocher pour permettre au mandataire d’admettre ou de renvoyer le mandant dans un établissement de soins de santé.
• D) Case à cocher pour permettre au mandataire d’accepter les traitements et les procédures.
• E) Case à cocher pour permettre au mandataire de prendre des décisions concernant la chirurgie, les dépenses et les prescriptions.

Agents alternatifs

2) Le mandant doit nommer des agents alternatifs.

• Noms des mandataires.
• Adresses des mandataires.
• Numéros de téléphone à domicile/au travail et de téléphone cellulaire.

Dispositions et limitations spéciales

5) Le mandant doit entrer les détails de tout traitement spécifique qu’il NE souhaite PAS recevoir.