Gestion, prévention et contrôle de l’anémie pernicieuse

Recommandations thérapeutiques

Gestion, prévention et contrôle de l’anémie pernicieuse

R. De Paz* et F. Hernández-Navarro**

*Médecin auxiliaire. **Chef de service, professeur titulaire à l’Université autonome de Madrid.
Service d’hématologie et d’hémothérapie, Hôpital Universitaire La Paz. Madrid. Espagne.

Résumé L’anémie pernicieuse est la cause la plus fréquente d’anémie mégaloblastique dans notre environnement et est la conséquence d’une carence en vitamine B12 due à une diminution ou une absence du facteur intrinsèque (FI) en raison de l’atrophie de la muqueuse gastrique ou de la destruction auto-immune des cellules pariétales qui le produisent. En présence d’une atrophie gastrique sévère, on observe une diminution de la production d’acide et de FI et, par conséquent, une altération de l’absorption de la vitamine B12. Dans 50 % des cas, elle est associée à des anticorps anti-FI, dont la présence dans d’autres maladies auto-immunes est rare. Chez les patients atteints d’anémie pernicieuse, la détermination des anticorps anti-FI a une spécificité élevée (95 %), mais la détermination des anticorps anti-cellules pariétales a une faible spécificité. Le traitement de choix est l’administration de B12 par voie intramusculaire. Le régime consiste à administrer 1 mg de vitamine B12 par jour pendant une semaine, puis une fois par semaine pendant un mois, puis tous les 2 ou 3 mois à vie. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Mots clés : vitamine B 12. facteur intrinsèque. Anémie mégaloblastique.

Gestion, prévention et contrôle de l’anémie pernicieuse Résumé L’anémie pernicieuse est la cause la plus fréquente d’anémie mégaloblastique dans notre région, et elle est le résultat d’une carence en vitamine B12 due, elle-même, à la dé-création ou à l’absence de facteur intrinsèque (FI) en raison de l’atrophie de la muqueuse gastrique ou de la destruction auto-immune des cellules pariétales productrices de FI. L’existence d’une atrophie gastrique sévère entraîne une diminution de la production d’acide et de FI et une modification supplémentaire de l’absorption de la vitamine B12. Cinquante pour cent des cas sont associés à des anticorps anti-IF, dont la présence dans d’autres maladies auto-immunes est exceptionnelle. Chez les patients souffrant d’anémie pernicieuse, la mesure des anticorps anti-IF a une spécificité élevée (95 %) ; en revanche, la mesure des anticorps anti-cellules pariétales a une faible spécificité. Le traitement de premier choix est l’administration de vitamine B12 par voie intramusculaire. Le schéma thérapeutique est l’administration de 1 mg de vitamine B12 par jour pendant une semaine, puis par semaine pendant un mois et, ensuite, tous les 2 à 3 mois à vie. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Mots clés : Vitamine B 12. Facteur intrinsèque. Anémie mégaloblastique.

Correspondance : Raquel de Paz
Service d’hématologie et d’hémothérapie
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail : [email protected]

Reçu : 17-VIII-2005.
Acceptation : 10-X-2005.

On parle de macrocytose lorsque le volume corpusculaire moyen est élevé (> 100) et que l’on observe de gros globules rouges dans le sang périphérique. La cause la plus fréquente d’anémie macrocytaire est l’anémie mégaloblastique, qui se caractérise par une synthèse anormale de l’ADN des précurseurs érythroïdes et myéloïdes, entraînant une hématopoïèse inefficace (anémie, leucopénie et thrombopénie), le plus souvent due à une carence en vitamine B12 et en acide folique1 . Les manifestations cliniques et hématologiques sont similaires dans les deux cas. La cause la plus fréquente d’anémie mégaloblastique dans notre environnement est une conséquence d’une carence en vitamine B12 due à son tour à une diminution du facteur intrinsèque (FI) en raison d’une atrophie de la muqueuse gastrique ou d’une destruction auto-immune des cellules pariétales ; ce type d’anémie mégaloblastique est appelé anémie pernicieuse2.

A quoi est-elle due ?

Chez l’adulte, il s’agit d’une maladie d’origine auto-immune. Dans 90 % des cas, elle est associée à la présence d’anticorps dirigés contre les cellules pariétales (productrices d’IF). L’existence d’une atrophie gastrique (il y a généralement une atrophie de la muqueuse gastrique qui respecte l’antre) entraîne une diminution ou une absence de production de FI et, par conséquent, une altération de l’absorption de la vitamine B12. Dans 50 % des cas, des anticorps anti-FI sont présents, dont la présence dans d’autres maladies auto-immunes est exceptionnelle. Une prédisposition génétique est possible. L’anémie pernicieuse juvénile survient chez des enfants de moins de 10 ans chez qui l’IF n’est pas actif et chez qui on n’observe pas d’anticorps. Elle est souvent associée à d’autres maladies d’origine auto-immune, telles que la thyroïdite de Hashimoto ou la thyrotoxicose (maladie de Graves), le vitiligo, le diabète sucré, la maladie d’Addison, l’hypoparathyroïdie, l’aganmaglobulinémie ou le lupus érythémateux systémique (LES).

Quels symptômes provoque-t-il ?

Il provoque une asthénie, des palpitations, des sueurs, des vertiges et une insuffisance cardiaque d’apparition lente, qui sont bien tolérés par le patient. Les troubles digestifs comprennent l’anorexie, la diarrhée, la stomatite angulaire et une langue lisse, douloureuse et intensément rouge, connue sous le nom de glossite de Hunter. Les altérations neurologiques peuvent apparaître sans anémie ni macrocytose, et il faut distinguer :

1. La dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière sous forme de myélose funiculaire, qui consiste en une altération des cordons postérieurs produisant une paresthésie, une ataxie et une tendance à tomber dans l’obscurité, le signe le plus précoce à l’examen physique étant une diminution de la sensibilité vibratoire des membres inférieurs.
2. Altération de la voie pyramidale consistant en une parésie, une spasticité, une hyperréflexie, des troubles sphinctériens, une positivité de Romberg et Babinsky et des altérations mentales (irritabilité, démence, dépression).

Comment la diagnostiquer ?

Les tests d’intérêt diagnostique sont, les taux sériques de vitamine B12 (< 100 pg/ml) et d’acide folique (>4 ng/ml). La détermination des anticorps anti-IF (sensibilité : 66 % ; spécificité : 95 %) et le taux de gastrine sérique (si disponible) permettent de poser le diagnostic dans 90 à 95 % des cas. Anticorps anti-cellules pariétales (sensibilité : 80 % ; spécificité : faible, et 3 à 10 % des personnes sans anémie pernicieuse présentent des taux élevés). Les taux plasmatiques d’acide méthylmalonique et d’homocystéine augmentent tous deux précocement en cas de carence en vitamine B12, avant même l’apparition du syndrome anémique, de sorte que leur dosage peut être indiqué dans les situations douteuses où les taux de cette vitamine sont limites. Le test de Schilling est le test de référence pour le diagnostic de l’anémie pernicieuse. Enfin, l’étude gastroscopique permet d’apprécier l’atrophie de la muqueuse gastrique (qui a caractéristiquement tendance à respecter l’antre) ainsi que les lésions gastriques (polypes et/ou carcinome associés à l’anémie pernicieuse).

D’autres examens utiles dans le suivi et intéressants pour un diagnostic différentiel sont l’hémocytométrie et le dosage des hormones thyroïdiennes. L’hémocytométrie montre un volume corpusculaire moyen (VCM) nettement augmenté (le signe le plus précoce), représentant la macrocytose, l’ovalocytose et la poïkilocytose3, 4. Une diminution du nombre de réticulocytes sera également observée. Une leucopénie peut également être observée, et le frottis de sang périphérique montrera des neutrophiles polysegmentés, âgés et décalés vers la droite. Dans les cas graves, on peut même observer une thrombopénie. Des signes secondaires d’hémolyse peuvent également être observés, avec une diminution de l’haptoglobine et une augmentation de la LDH, de la bilirubine indirecte et de la ferritine. Dans le cas des tests de la fonction thyroïdienne, des associations avec des pathologies de type thyroïdite auto-immune peuvent être observées. Dans 5-10% des cas il y a une hypothyroïdie et dans < 5% une hyperthyroïdie.

Avec quelles autres pathologies doit-on faire un diagnostic différentiel ?

Avec anémie mégaloblastique due à une carence en acide folique : en raison d’un apport insuffisant en acide folique (les réserves d’acide folique couvrent les besoins pendant 4 mois) ; en cas d’alcoolisme ; en cas de syndromes malabsorptifs tels que la maladie de Crohn ou la maladie cœliaque ; en cas de prise de certains médicaments (barbituriques, diphénylhydantoïne, éthanol, sulfasalazine, cholestyramine, zidovudine, hydroxyurée, contraceptifs oraux, méthotrexate, pentamidine) ; ou avec des besoins accrus comme pendant la grossesse, l’allaitement, la période de croissance, en présence de néoplasmes, d’hyperthyroïdie, d’hémodialyse ou de troubles cutanés exfoliatifs, et enfin en raison d’une excrétion accrue dans les situations d’insuffisance cardiaque congestive ou d’hépatite aiguë5.

Un diagnostic différentiel doit être fait avec une anémie mégaloblastique due à une carence/affection en vitamine B12. La cause la plus fréquente est une diminution de l’absorption, observée principalement chez les patients gastrectomisés, ou dans des situations d’absence congénitale ou d’anomalie fonctionnelle. D’autres causes moins fréquentes sont les altérations de la synthèse des protéases observées dans les situations de pancréatite chronique ou de syndrome de Zollinger Ellison ; les altérations de l’iléon terminal, parfois observées chez les patients atteints de sprue tropicale, de tuberculose (TBC) ou de résection intestinale ; et enfin, dans les situations de compétition pour la cobalamine, généralement dues à une prolifération bactérienne ou à l’interaction de certains médicaments tels que la colchicine, la néomycine, etc. Il existe également d’autres causes de macrocytose non mégaloblastique comme l’alcoolisme, les hépatopathies, l’hypothyroïdie, l’hypopituitarisme, l’anémie aplasique ou certains syndromes myélodysplasiques6.

Comment la traiter ?

Le traitement vise à corriger l’anémie et ses éventuelles altérations épithéliales d’une part, et à réduire les troubles neurologiques et prévenir leur apparition en normalisant les dépôts de vitamine B12 d’autre part.

Lorsque le traitement est débuté par voie orale, seules des doses très élevées de vitamine B12 orale peuvent corriger la carence en B12 chez les patients présentant un déficit en FI. Si la cause est une carence, un régime alimentaire contenant 50 à 150 mg de vitamine B12 par jour est nécessaire.

Le traitement intramusculaire est le premier choix une fois que la malabsorption a été confirmée. Il existe plusieurs directives, dont la plus appropriée consiste à administrer 1 mg de vitamine B12 par voie intramusculaire tous les jours pendant une semaine, puis toutes les semaines pendant un mois, puis tous les mois à vie.

L’efficacité du traitement est contrôlée par le nombre de réticulocytes, qui atteint son maximum vers le 10e jour après la première dose. Le patient constate généralement une amélioration dans les 48 heures suivant le début du traitement. Dans l’anémie pernicieuse, le traitement corrige complètement les troubles hématologiques, mais pas les troubles neurologiques (qui peuvent persister ou non) ni l’atrophie gastrique7.

Comment la prévenir ?

La vitamine B12, sous sa forme intramusculaire, doit être administrée à titre prophylactique chez les patients ayant subi une gastrectomie ou une résection iléale. En revanche, une étude endoscopique doit être réalisée de préférence lors de l’apparition d’une anémie ferriprive, d’une dyspepsie ou de tout autre symptôme évocateur d’une altération gastrique (4% des patients atteints d’anémie pernicieuse développent un carcinome gastrique au cours de leur vie).

Recommandations

– Les tests d’intérêt diagnostique sont les taux sériques de vitamine B12 (< 100 pg/ml) et d’acide folique (> 4 ng/ml).
– Le traitement consiste à administrer 1 mg de vitamine B12, par voie intramusculaire, quotidiennement pendant 1 semaine, puis hebdomadairement pendant 1 mois, puis mensuellement à vie.
– Il doit être administré à titre prophylactique chez les patients ayant subi une gastrectomie ou une résection iléale.
– L’efficacité du traitement est confirmée par la présence d’une réticulocytose qui atteint son maximum vers le 10e jour après la première dose.
– Une étude endoscopique doit être réalisée de préférence en présence d’une anémie ferriprive, d’une dyspepsie ou de tout autre symptôme évocateur de troubles gastriques.

Références

4. Hoffbrand V, Provan D : ABC de l’hématologie clinique : Les anémies macrocytaires. BMJ 1997 ; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D ,Hook CC : Une approche pratique du diagnostic différentiel et de l’évaluation du patient adulte présentant une anémie macrocytaire. Med Clin North Am 1992 ; 76(3).

7. Tefferi A : L’anémie chez l’adulte : une approche contemporaine du diagnostic. Mayo Clin Proc 2003 ; 78 : 1274-1280.