Hépatomégalie massive secondaire à une amylose avec une chimie hépatique normale

Abstract

L’amylose à chaînes légères (AL) est une maladie de protéines fibreuses mal repliées, de sous-type kappa ou lambda, qui peuvent se déposer dans un ou plusieurs organes, causée par une prolifération de plasmocytes. Le foie est rarement le principal système organique touché et rarement le seul organe affecté par le dépôt amyloïde. En cas d’atteinte hépatique, les résultats les plus courants sont une hépatomégalie et une élévation de la phosphatase alcaline sérique. Nous rapportons le cas d’un homme de 50 ans qui s’est présenté à notre clinique de gastro-entérologie avec une hépatomégalie marquée secondaire à une amylose hépatique, de concert avec une atteinte de la moelle osseuse et un syndrome néphrotique. Des biopsies associées à une coloration au rouge Congo ont montré un remplacement de 95 % de la structure hépatique et de 80 % de la moelle osseuse par des dépôts amyloïdes. Malgré ces résultats, les analyses chimiques du foie, la fonction rénale et l’hémogramme étaient normaux. Notre cas présente non seulement la découverte rare d’une amylose hépatique primaire mais aussi une présentation atypique de cette maladie. Bien que rare, l’amylose AL devrait faire partie du diagnostic différentiel de tout patient qui présente une hépatomégalie inexpliquée, une protéinurie de type néphrotique, une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, une fatigue, une perte de poids ou des antécédents de gammapathie monoclonale de signification indéterminée.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’amylose englobe un groupe rare de troubles résultant du dépôt extracellulaire de protéines amyloïdes dans un ou plusieurs organes. Les dépôts amyloïdes consistent en des agrégats de protéines insolubles, formant des fibrilles . L’accumulation progressive d’amyloïde peut perturber l’architecture des tissus et conduire à un dysfonctionnement des organes et, dans les cas graves, à une défaillance des organes mettant en jeu le pronostic vital .

L’amylose à chaîne légère (AL), précédemment appelée amylose primaire, représente le type le plus courant d’amylose systémique. Elle survient à la suite d’une surproduction de chaînes légères clonales d’immunoglobulines chez des patients présentant une prolifération monoclonale de plasmocytes ou d’autres troubles lymphoprolifératifs à cellules B. La plupart des patients atteints d’amylose AL sont des enfants. La plupart des patients atteints d’amylose AL sont âgés de plus de 50 ans, et la prévalence et l’incidence sont plus élevées chez les hommes que chez les femmes. Elle survient chez environ 10 à 15 % des patients atteints de myélome multiple. Le cœur est l’organe le plus fréquemment touché par l’amylose AL (71 % des patients). Les autres organes et systèmes fréquemment touchés sont le rein, le système nerveux périphérique et le tractus gastro-intestinal .

L’implication hépatique dans l’amylose AL est fréquente, bien qu’elle soit rarement le seul organe touché par le dépôt amyloïde. Lorsque le foie est impliqué, l’amyloïde se dépose dans l’espace de Disse le long des sinusoïdes hépatiques ou dans les parois des vaisseaux sanguins hépatiques . Les manifestations cliniques de l’amylose hépatique sont généralement légères et comprennent souvent une hépatomégalie, une phosphatase alcaline sérique élevée et d’autres analyses chimiques du foie. Dans de rares cas, une hypertension portale, une rupture hépatique ou une insuffisance hépatorénale sont observées . Ici, nous présentons un cas inhabituel d’amylose hépatique primaire impliquant un patient avec une hépatomégalie et un syndrome néphrotique, mais avec des chimies hépatiques et une fonction rénale normales.

Présentation du cas

Un homme caucasien de 50 ans, ayant des antécédents d’obésité, de diabète sucré de type 2 contrôlé par la metformine et l’insuline, et d’œsophagite par reflux traitée par l’oméprazole, a été adressé à notre clinique pour un inconfort constant de plénitude du quadrant supérieur droit, avec une perte de poids de 18 kg au cours des 4 années précédentes, dont une perte de poids de 4,5 kg au cours du dernier mois. Les transaminases avaient fluctué jusqu’à deux fois la normale au cours des 20 années précédentes. Une biopsie du foie effectuée 15 ans auparavant a révélé une stéatose hépatique avec un infiltrat inflammatoire modéré, des foyers de nécrose parcellaire et une fibrose sans pontage. À la présentation, le patient a décrit une satiété précoce, des nausées, des vertiges orthostatiques, une toux chronique et une atrophie musculaire. Il a nié toute douleur thoracique, dyspnée, palpitations ou symptômes urinaires. Les antécédents familiaux étaient positifs pour le diabète sucré et le cancer colorectal sans maladie du foie ou amyloïdose. Le patient a nié tout antécédent de consommation d’alcool ou d’exposition à des facteurs de risque d’hépatite virale. Une hépatomégalie marquée, prédominant dans le lobe gauche, a été observée sur une tomodensitométrie sans autre anomalie (Fig. 1). Une coloscopie récente a montré un polype hyperplasique diminutif.

À l’examen physique, la pression artérielle était de 110/66, le poids de 79,8 kg et l’IMC de 27,4. Des capillaires proéminents étaient notés dans la partie supérieure antérieure du thorax, et l’examen cardiaque était sans particularité. Le lobe hépatique gauche était palpable à 7 cm sous la xiphoïde sans splénomégalie, ascite discernable ou œdème pédestre. Les valeurs de laboratoire comprenaient une albumine de 3,6 g/dL, une phosphatase alcaline de 85 UI/L, une ALT de 14 UI/L, une AST de 24 UI/L, une bilirubine totale de 0,57 mg/dL, des protéines totales de 6,8 g/dL, une azote uréique sanguin de 9,8 mg/dL, une créatinine de 0,73 mg/dL, un taux de glucose de 96 mg/dL, un nombre de plaquettes de 371 000, un VCM de 89 et une HbA1C de 5.7.

Les urines de 24 heures ont révélé la présence de 6,3 g de protéines totales ; l’immunofixation urinaire a mis en évidence une faible quantité de chaîne légère lambda libre monoclonale, et l’électrophorèse des protéines sériques a révélé un profil inflammatoire aigu. L’immunofixation sérique n’a pas détecté de protéines monoclonales. Le TCA, l’INR, la CK, l’Ag HBs, l’Ab du VHC, l’AFP, l’IgA TTG et l’IgA totale étaient normaux ou négatifs. Les études de conduction nerveuse dans ses extrémités supérieures étaient normales. L’échocardiogramme n’était pas spécifique. La biopsie du foie a révélé un parenchyme infiltré par des dépôts amorphes, éosinophiles et globulaires couvrant 95 % de l’échantillon, principalement dans les sinusoïdes avec de rares hépatocytes intacts, et une fibrose portale (Fig. 2). Une coloration au rouge Congo a révélé un matériau congophile avec une biréfringence verte en lumière polarisée, confirmant la présence d’une amyloïde constituée de chaînes légères d’immunoglobulines lambda (Fig. 2). Aucune stéatose n’a été identifiée, et le parenchyme était négatif pour le fer. Le rapport kappa/lambda était élevé à 34 mg/l (normal à 26,3). Les taux sériques de bêta-2 microglobuline, d’IgA et d’IgG étaient normaux, avec une légère diminution des IgM. Une biopsie ultérieure de la moelle osseuse a révélé que 80 % de l’espace était occupé par l’amyloïde, ce qui a été confirmé par la coloration au rouge Congo (Fig. 3). Les blastes n’étaient pas augmentés, et le fer de stockage était diminué. Une population de plasmocytes restreints par la chaîne légère lambda a été détectée par immunohistochimie et cytométrie de flux, représentant 10 à 20 % de la cellularité globale. Les plasmocytes monoclonaux exprimaient les CD 138, CD 38, CD 10 et CD 56. Un hémogramme complet concomitant était normal avec absence de formation de rouleaux. L’analyse cytogénétique a montré un caryotype masculin normal dans toutes les cellules analysées.

Le patient a été traité par une chimiothérapie composée de bortezomib, cyclophosphamide et dexaméthasone pendant 6 mois, et a développé une neuropathie périphérique. Une nouvelle biopsie de la moelle osseuse effectuée 7 mois après l’arrêt du traitement a montré une diminution du nombre de plasmocytes restreints à la chaîne légère lambda à 3-5% de la cellularité. À ce stade, les dépôts amyloïdes représentaient 20 à 40 % de l’espace médullaire. Une troisième biopsie de la moelle osseuse effectuée 6 mois plus tard a révélé que la charge plasmocytaire était d’environ 5-10%, avec <1% de chaînes légères lambda restreintes ; cependant, le matériel amyloïde occupait 60-80% de l’espace médullaire.

Discussion

L’amylose AL est rare, avec une incidence de 10-15 patients par million par an aux États-Unis . Les manifestations cliniques varient fortement en fonction de l’atteinte des organes, ce qui peut rendre difficile un diagnostic rapide. L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée est une manifestation fréquente, présente dans environ 70 à 80 % des cas ; cependant, les résultats non spécifiques de l’échocardiogramme rendent difficile son utilisation comme élément diagnostique. L’atteinte hépatique se présente souvent sous la forme d’une hépatomégalie et d’anomalies de la fonction hépatique et s’accompagne souvent d’un syndrome néphrotique (défini par une protéinurie >3,5 g/24 h et une hypoalbuminémie), d’une hypotension orthostatique ou d’une neuropathie périphérique au moment du diagnostic.

Bien que l’atteinte hépatique ne soit pas inhabituelle dans l’amylose AL, elle est particulièrement rare en tant que principal organe touché . Notre cas d’amyloïdose hépatique est remarquable à plusieurs égards. Malgré le remplacement à 95 % de la structure hépatique par des dépôts amyloïdes, les analyses chimiques de la fonction hépatique de notre patient étaient tout à fait normales au moment du diagnostic. La phosphatase alcaline était notamment normale, alors qu’elle est généralement très élevée dans l’amylose AL. Les taux de facteurs de coagulation étaient également normaux, de même que les taux d’albumine, de créatinine et d’azote uréique sanguin, malgré un syndrome néphrotique concomitant. Enfin, son hémogramme était normal malgré la présence d’une quantité importante d’amyloïde dans la moelle osseuse.

Le test diagnostique initial le plus courant pour l’amylose AL est l’immunofixation du sérum ou de l’urine pour détecter une immunoglobuline monoclonale à chaîne légère. Le diagnostic définitif, cependant, nécessite la démonstration histologique de l’amyloïde. L’aspiration du coussinet adipeux ou la biopsie des glandes salivaires sont des méthodes utiles, bien que la sensibilité de ces méthodes ne permette pas toujours de mettre en évidence les dépôts amyloïdes, auquel cas des biopsies spécifiques d’organes peuvent être nécessaires. Chez notre patient, l’immunofixation des urines a mis en évidence une faible chaîne légère libre lambda. La protéinurie, autre résultat caractéristique de l’amylose AL, était également présente. Étant donné que des troubles autres que l’amylose AL peuvent également entraîner une protéinurie de type néphrotique avec des chaînes légères libres lambda dans les urines, une biopsie du foie a été réalisée pour confirmer le diagnostic. La méthode préférée de biopsie du foie en cas de suspicion d’amylose AL est une approche transjugulaire. Des complications hémorragiques à la suite d’une biopsie hépatique pour une suspicion d’amylose ont été signalées ; cependant, le taux d’incidence global serait d’environ 5 % .

La principale stratégie de traitement de l’amylose AL utilise la chimiothérapie dans le but de cibler le clone de plasmocytes ou de cellules B sous-jacent. Le traitement actuel utilise un inhibiteur du protéasome, généralement le bortézomib, en association avec des agents alkylants (melphalan ou cyclophosphamide) et la dexaméthasone . Environ 25 % des patients atteints d’amylose AL répondent aux critères d’admissibilité pour une autogreffe de cellules souches, qui est souvent associée à une chimiothérapie. Notre patient a été traité par bortézomib, cyclophosphamide et dexaméthasone sans autogreffe de cellules souches, un régime qui produirait un taux de réponse de 40 % lorsque le foie est le principal organe touché. Aujourd’hui, les efforts visant à inhiber la formation de l’amyloïde ou à favoriser sa perturbation n’ont rencontré qu’un succès limité.

Le pronostic de l’amyloïdose AL dépend des systèmes organiques touchés, mais il est souvent mauvais lorsque le cœur est impliqué. La survie médiane de l’amylose AL compliquée par une myopathie cardiaque sévère est de <1 an . Des facteurs tels que l’hyperbilirubinémie et l’augmentation du nombre de plasmocytes sont associés à une survie globale plus courte. Chez les patients atteints d’amylose hépatique primaire, la survie médiane serait de <1 an . Ces mauvais résultats peuvent être attribués en partie à un retard de diagnostic et de traitement. Les données recueillies par l’Amyloid Research Consortium indiquent que 37 % des patients sont diagnostiqués un an après l’apparition des premiers symptômes et que la maladie est généralement à un stade avancé. Si l’amylose AL n’est pas traitée, elle peut aboutir à une insuffisance hépatorénale rapide. Lorsque l’amylose AL est traitée, la quantité de plasmocytes résiduels clonalement anormaux est considérée comme le principal indicateur de la réponse au traitement, plutôt que l’amyloïde résiduelle qui peut varier d’un échantillon à l’autre .

Aujourd’hui, notre patient est stable 2 ans après l’arrêt de la chimiothérapie, avec une charge résiduelle de plasmocytes lambda de <1% des cellules, contre 10-20% des cellules observées dans la biopsie initiale de la moelle osseuse. Les facteurs qui ont pu contribuer à un meilleur pronostic dans ce cas incluent le foie comme principal organe touché, l’absence d’atteinte cardiaque et une fonction hépatique et rénale normale.

En conclusion, l’amylose AL peut se manifester dans un large spectre de présentations, y compris une maladie spécifique à un organe, comme l’amylose hépatique primaire décrite chez ce patient. Bien que l’amylose AL soit rare et que les signes et symptômes soient souvent non spécifiques, elle doit figurer sur le diagnostic différentiel de tout patient qui présente une hépatomégalie inexpliquée, une protéinurie à portée néphrotique, une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, une fatigue, une perte de poids ou des antécédents de gammapathie monoclonale de signification indéterminée.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé à la publication de ce travail a été obtenu auprès du patient. Le nom du patient n’est pas mentionné dans ce rapport, ni aucune autre information de santé protégée (PHI). Le conseil d’examen institutionnel (IRB) de l’Université de l’Idaho a examiné ce rapport de cas et a déterminé que l’approbation de l’IRB n’est pas nécessaire pour la publication.

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Il n’y a aucune source de financement à signaler.

Contributions des auteurs

L.J.H. a servi de médecin traitant pour le patient. Tous les auteurs ont contribué de manière substantielle à l’analyse et à l’interprétation des données ainsi qu’à la rédaction et à la révision du manuscrit. Tous les auteurs ont approuvé la version finale à soumettre.

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