Implication de la hanche dans la spondylarthrite ankylosante : quel est le verdict ?

Cet éditorial fait référence à ‘Hip involvement in ankylosing spondylitis : epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery’, par Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, à la page .

Dans ce numéro de Rheumatology, van der Cruyssen et al. rapportent des données sur l’implication de la hanche chez les patients atteints de SA provenant de trois registres. Leurs principaux résultats sont que l’atteinte de la hanche est fréquente chez les patients atteints de SA et qu’elle est associée à une altération du fonctionnement. En outre, les auteurs affirment avoir identifié trois facteurs de risque pour la chirurgie de remplacement de la hanche dans la SA, à savoir l’apparition précoce, les manifestations axiales et enthésiennes de la maladie.

L’importance de l’atteinte de la hanche chez les patients atteints de SA a été reconnue depuis plusieurs décennies comme un problème commun et invalidant , alors que l’atteinte de l’autre articulation radiculaire, l’épaule, est moins fréquente et moins grave. Sur le plan histopathologique, l’atteinte de la hanche dans la SA semble reposer en grande partie sur une inflammation de la moelle osseuse sous-chondrale. Cependant, contrairement aux changements classiques de la SA au niveau de la colonne vertébrale, l’inflammation rhumatismale de la hanche ne conduit pas à la formation de nouveaux os, mais entraîne une maladie érosive qui détruit souvent l’articulation. Ces changements peuvent avoir déjà eu lieu chez les jeunes patients, et le remplacement total de la hanche est souvent la thérapie de choix dans cette situation clinique difficile, qui conduit à des améliorations spectaculaires de la fonction dans la plupart des cas.

L’implication de la hanche est un facteur pronostique important associé à la progression radiographique. Dans une étude française , une issue sévère de la SpA était prévisible lorsque la hanche était impliquée ou si trois autres facteurs cliniques (parmi beaucoup) étaient présents à l’entrée dans l’étude (sensibilité 50%) et une maladie légère était pratiquement exclue (spécificité 98%). En Afrique du Nord, le risque d’atteinte de la hanche a été estimé à 40% après une durée de maladie de 10 ans. Une analyse multivariée a permis d’identifier les facteurs de risque tels que le retard de diagnostic, le jeune âge au moment de l’apparition de la maladie et la combinaison d’une classe sociale inférieure et de l’absence de réfrigérateur à la maison.

Dans une étude coopérative hollandaise-belge, le sexe masculin, le jeune âge au moment de l’apparition des symptômes et l’atteinte de la hanche étaient associés aux changements radiographiques, mais pas le HLA-B27, l’arthrite périphérique et le statut de la maladie extra-articulaire (par exemple, l’uvéite, le psoriasis et les maladies inflammatoires de l’intestin). Dans la même étude, les patients plus âgés, ayant un indice d’activité de la maladie ankylosante de Bath (BASDAI) plus élevé, une atteinte de la hanche et une modification de la colonne vertébrale ont contribué à l’indice fonctionnel de la spondylarthrite ankylosante de Bath (BASFI), alors que le sexe, la durée de la maladie, l’arthrite périphérique et les manifestations extra-articulaires ne l’ont pas fait. Bien sûr, selon la cohorte étudiée, d’autres facteurs pronostiques identifiés dans la SA sont l’atteinte de la colonne cervicale et lombaire et la présence de syndesmophytes au départ, dont on a montré qu’ils permettaient de prédire les syndesmophytes futurs dans la SA .

L’atteinte de la hanche dans la SA est-elle principalement associée à un jeune âge au début de la maladie ou est-elle en grande partie une conséquence de la durée de la maladie et du poids de l’inflammation au fil du temps ? Les données disponibles montrent que les deux observations sont correctes. Des rapports sur de jeunes patients atteints de SA présentant une atteinte sévère de la hanche ont déjà été publiés il y a de nombreuses années, et des données récentes provenant de cohortes ont suggéré que les patients atteints de SA juvénile présentaient non seulement une fréquence plus élevée d’atteinte de la hanche, mais avaient également davantage besoin d’une prothèse totale de hanche, par rapport aux patients atteints de SA à l’âge adulte. Toutefois, les lésions radiographiques de la colonne vertébrale semblent moins graves chez les patients atteints de SA juvénile. Dans d’autres études, une association entre l’atteinte de la hanche et la durée de la maladie de la SA a été signalée.

Les données fournies dans cette étude proviennent de deux bases de données européennes fusionnées, tandis qu’une troisième base de données d’Amérique du Sud a été utilisée comme ensemble de données de confirmation. La motivation pour les registres a été déclenchée par les succès du traitement anti-TNF, mais comme tous les patients consécutifs ont pu être inclus, il se peut qu’il n’y ait pas eu de biais en faveur de l’inclusion des patients plus sévères. L’atteinte de la hanche était basée sur trois définitions différentes : l’atteinte clinique selon la perception clinique du rhumatologue, l’atteinte radiologique lorsque le Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip score était jugé au moins suspect (score de ⩾1) et l’atteinte avancée (nécessité d’une prothèse de hanche) lorsqu’une intervention chirurgicale avait eu lieu. L’utilisation de trois définitions différentes dans cette étude indique déjà que la question n’est pas simple et que le BASRI n’a pas été conçu pour servir de seuil dichotomique.

Selon les ensembles de données utilisés, les scores BASRI ont montré que ∼30% des patients avaient une atteinte modérée (BASRI-hanche grade 3) et ∼15-20% une atteinte sévère (grade 4) de la hanche. Un remplacement de la hanche a été rapporté par 5 à 8 % des patients, et environ la moitié d’entre eux ont eu des remplacements bilatéraux. Confirmant les données précédentes, un plus grand nombre de patients atteints de SA juvénile (âge au début <16 ans) ont déclaré avoir subi une intervention chirurgicale. On ne sait pas si cela est dû, du moins en partie, à un biais de vérification (les patients sont plus susceptibles de participer au registre s’ils ont une maladie grave). De plus, un patient souffrant de SA de longue date et qui a besoin d’une prothèse de hanche peut avoir été enregistré comme souffrant d’arthrose, ce qui est effectivement possible car il n’y a aucune preuve que les patients souffrant de SA sont protégés contre les changements dégénératifs.

Les signes radiographiques et cliniques de l’atteinte de la hanche ont montré une corrélation positive significative. Les patients présentant une atteinte de la hanche avaient généralement des scores BASFI plus élevés que ceux sans atteinte de la hanche. En revanche, aucune différence n’a été rapportée entre les patients avec et sans atteinte de la hanche pour l’activité de la maladie (BASDAI). Les patients présentant une atteinte de la hanche avaient également des scores radiographiques vertébraux plus élevés et des limitations de la mobilité cervicale et lombaire. Cette étude devrait relancer le débat sur les résultats radiographiques de la SA, en particulier chez les patients traités par anti-TNF, car malgré l’efficacité clinique convaincante des inhibiteurs du TNF confirmée par l’IRM, la progression radiographique n’a pas été inhibée ou ralentie par rapport aux contrôles historiques. Cependant, à l’inverse, un patient atteint de SA traité par l’anticorps anti-TNF-α infliximab a obtenu un résultat positif sur le rétrécissement de l’interligne articulaire de la hanche. Ces données suggèrent un effet positif du traitement anti-TNF sur les changements ostéodestructifs dans la SpA, bien connu des patients atteints de PR ou de PsA. Des données de cohorte préliminaires suggérant une incidence moindre des remplacements de hanche au cours des dernières années, potentiellement due à l’effet des agents anti-TNF, seraient en accord avec cette hypothèse. Il existe un besoin évident d’études contrôlées qui montrent que les inhibiteurs du TNF préviennent les changements ostéodestructifs dans la SA.

La recommandation pour la pratique quotidienne et les études cliniques avec les patients atteints de SA est claire : l’implication de la hanche doit être évaluée de manière systématique. Un accord international doit être conclu sur la meilleure façon d’évaluer l’atteinte de la hanche, et des études contrôlées avec des traitements efficaces tels que les inhibiteurs du TNF doivent être menées pour prouver leur effet sur les dommages structurels. Bien entendu, l’attente d’une prothèse totale de hanche n’est pas une stratégie thérapeutique idéale pour les jeunes patients atteints de SA. Cependant, à l’heure actuelle, elle reste le principal choix. En outre, il existe un besoin permanent d’études de cohorte prospectives avec des suivis à long terme pour en savoir plus sur l’évolution et le pronostic des SpA juvéniles et axiales (les formes précoces doivent, bien sûr, être incluses dans de telles études).

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