Ingestion d’eau de Javel : To Scope or Not to Scope?

L’eau de Javel peut être trouvée dans la plupart des maisons et des lieux de travail à travers l’Amérique. Cette disponibilité large et facile en fait un candidat pour des ingestions potentiellement toxiques. Quand devez-vous évaluer les dommages structurels ?

Un homme hispanophone de 32 ans se présente à votre service d’urgence via le SAMU après que des collègues l’aient surpris en train de boire de l’eau de Javel. L’incident s’est produit environ 45 minutes avant son arrivée aux urgences, peu après qu’il ait été réprimandé par son superviseur à l’usine où il travaille. Il déclare qu’il était en colère au travail mais refuse de fournir d’autres détails ou de répondre à d’autres questions concernant l’incident. Le SAMU rapporte qu’il s’agissait d’une « eau de Javel industrielle » de concentration inconnue, et que ses collègues ont déclaré que la moitié du contenu manquait dans la bouteille d’un gallon, bien qu’ils ne sachent pas si elle était pleine avant l’ingestion.

Le patient admet avoir des antécédents psychiatriques de trouble bipolaire et de dépression. Il n’a pas d’antécédents médicaux/chirurgicaux non psychiatriques significatifs, n’a pas d’allergies et a pris des médicaments inconnus dans le passé pour sa maladie psychiatrique mais ne les a pas respectés pendant des années. Ses signes vitaux sont dans les limites de la normale. Il est éveillé, alerte et orienté. L’examen physique est sans particularité, révélant des bruits respiratoires clairs, aucun signe de blessure caustique à l’oropharynx, et un abdomen qui est doux, non tendu et non distendu.

Contexte
L’hypochlorite de sodium, communément appelé eau de Javel, est un agent oxydant que l’on peut trouver dans la plupart des foyers et des lieux de travail à travers l’Amérique, régulièrement utilisé comme désinfectant et agent blanchissant1,2. L’utilisation de l’eau de Javel à ces fins remonte au début des années 1800, mais elle est devenue plus courante aux États-Unis dans les années 1980.2 En raison de son accessibilité facile, elle est couramment impliquée dans des ingestions potentiellement toxiques.

L’eau de Javel se présente sous diverses concentrations, qui comportent une différence dans les séquelles potentielles. L’eau de Javel domestique typique se trouve dans des concentrations allant de 3 à 5 % et ne cause généralement pas de blessure au-delà d’une irritation locale, avec des effets gastro-entérologiques minimes.1 Les ingestions importantes, ou l’ingestion d’eau de Javel à plus forte concentration (jusqu’à 35 %), comportent un petit risque potentiel de blessure caustique.1,3,4 Une étude humaine sur l’ingestion d’eau de Javel réalisée sur 393 patients n’a révélé aucun cas de perforation, de sténose ou de séquelles à long terme, la majorité des effets indésirables graves se limitant à des rapports de cas et à des études animales.1

Bien que le risque soit faible, il a été démontré que l’ingestion d’eau de Javel pouvait, dans de rares cas, entraîner des complications graves, notamment des sténoses, des perforations, une hypernatrémie, une acidose hyperchlorémique et même la mort. Une étude sur un modèle canin a montré un seul cas de perforation après un contact prolongé.1

Pour les ingestions domestiques typiques d’eau de Javel, la plupart des centres antipoison ne recommandent qu’une gestion conservatrice à domicile ou des soins de soutien.1,5 Nous cherchons à fournir des recommandations aux prestataires de services d’urgence quant au moment où il est important d’évaluer les dommages structurels après une ingestion d’eau de Javel. C’est une tâche qui est toujours accomplie par des consultants, typiquement en oto-rhino-laryngologie ou en gastro-entérologie ; bien que les toxicologues et les centres antipoison puissent également fournir des recommandations.

Mécanisme
L’eau de Javel est toxique par contact direct de la fraction hypochlorite de l’hypochlorite de sodium provoquant des dommages par nécrose liquéfactive.1,4 La saponification des protéines et des graisses des tissus provoque des dommages cellulaires. L’étendue de la destruction des tissus dépend de la concentration, du pH et du degré d’exposition.1,4 En raison de la voie d’exposition, l’ingestion d’eau de Javel peut causer des lésions corrosives ou caustiques à l’oropharynx, l’œsophage ou l’estomac. Les symptômes se présentent généralement sous la forme d’une odynophagie, d’une bave, d’un stridor, d’une dysphagie, d’un mal de gorge, de vomissements, de douleurs abdominales ou de douleurs thoraciques.1,4 En cas d’aspiration, une détresse respiratoire grave et un choc peuvent survenir en raison de lésions du parenchyme pulmonaire.1,4

Gestion
Il n’existe actuellement aucun antidote spécifique pour la toxicité ou l’exposition à l’eau de Javel. Lors du triage initial, les patients doivent être déshabillés et décontaminés en raison du risque potentiel d’expositions secondaires. Irriguez toutes les zones potentiellement exposées avec du sérum physiologique, du D5W ou une solution de Ringer lactée. Les voies respiratoires et la respiration doivent également être immédiatement évaluées et prises en charge de manière appropriée.1,4 Le charbon actif ou tout ce qui peut provoquer des vomissements est contre-indiqué, en raison du risque d’aspiration et de lésion pulmonaire secondaire. Les patients non critiques qui ont un état mental normal, des voies respiratoires perméables et la capacité d’avaler peuvent recevoir 4 à 8 onces de lait ou d’eau pour diluer la substance.4

Si un patient ayant ingéré de l’eau de Javel présente une maladie aiguë, il doit immédiatement être placé sous surveillance cardiaque et un accès veineux doit être obtenu. Une attention particulière doit être accordée à l’ABC, qui doit être géré en conséquence. Si le patient souffre d’une acidose métabolique hyperchlorémique, des solutions IV de bicarbonate ou de tampon peuvent être commencées.4

To Scope or Not to Scope ?
L’endoscopie supérieure est un outil vital de valeur pronostique pour déterminer l’étendue des lésions chez un patient souffrant d’une ingestion corrosive.1-9 La visualisation directe de l’œsophage par endoscope flexible est la méthode la plus couramment utilisée pour le diagnostic en raison du risque minimal de perforation. L’évaluation endoscopique ne se limite pas à l’œsophage, car il n’existe aucune corrélation entre les lésions de l’œsophage et le fait que l’estomac ou le duodénum soient également touchés.4 L’endoscopie est contre-indiquée chez les patients instables ou en cas de signes de perforation ou de compromission des voies respiratoires.4

En tant que prestataires de services d’urgence, nous devons toujours supposer le pire. Si le patient est symptomatique, que l’on ne dispose pas de détails sur la concentration d’eau de Javel ingérée ou que les antécédents ne sont pas fiables, il faut faire appel rapidement à des consultants. Il convient d’aborder la symptomatologie avec souplesse, car ces patients sont souvent incapables de fournir des antécédents fiables. Une étude publiée dans le European Journal of Gastroenterology and Hepatology en 2014 a indiqué que les signes et symptômes cliniques sont un mauvais indicateur de lésions graves dans les cas d’ingestion potentielle de caustique (sensibilité : 75 %), tout en recommandant une endoscopie flexible précoce dans presque tous les cas potentiels.9 Bien que l’eau de Javel elle-même ne soit généralement pas nocive, il est important de garder à l’esprit que des cas de complications graves ont été signalés et qu’il serait vital d’évaluer l’étendue des lésions par endoscopie.1,5,7,9 La chronologie de l’initiation de ce processus est très variable parmi les prestataires.

Recommandations pour la gestion des urgences
Tout en utilisant le jugement clinique, contactez la gastroentérologie ou l’oto-rhino-laryngologie tôt après la stabilisation initiale du patient, car il y a un niveau élevé de variabilité parmi le moment où l’endoscopie flexible doit être utilisée pour rechercher une blessure caustique. La littérature en toxicologie, en oto-rhino-laryngologie et en gastro-entérologie recommande l’endoscopie entre 4 et 72 heures, la plupart des sources s’accordant à dire que les patients doivent être évalués pour une endoscopie dans les 24 heures1-9. En raison du désaccord entre les multispécialités, adressez-vous immédiatement à des consultants si vous soupçonnez une blessure corrosive ou caustique.

Points clés

● Les patients victimes d’une ingestion toxique sont souvent des historiens peu fiables,alors abordez la symptomatologie clinique avec un grain de sel.

● Parties clés de l’anamnèse

1. Concentration du produit
2. Volume de l’ingestion
3. Durée de l’exposition
4. Coopération potentielle.ingestants

● Symptômes communs

1. Odynophagie
2. Drogation
3. Stridor

.

4. Dysphagie
5. Mal de gorge
6. Vomissements
7. Douleurs abdominales ou thoraciques

● Prise en charge

.
1. ABCs
2. Exposer et décontaminer
3. Peut donner du lait/de l’eau si le patient est stable et les voies respiratoires perméables
4. Si la situation est critique, gérer en conséquence et garder à l’esprit le besoin potentiel d’une perfusion de bicarbonate

Faire appel à des consultants dès le début ! Contactez le centre antipoison local, consultez l’équipe de toxicologie de l’hôpital, l’ORL ou le GI.

1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH : McGraw-Hill Education ; 2015.
2. Chisholm H. « Bleaching ». Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK : Cambridge University Press ; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Mise à jour sur le diagnostic et le traitement des ingestions caustiques. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Directives de gestion médicale pour l’hypochlorite de sodium. Portail des substances toxiques. Agence pour les substances toxiques & Registre des maladies. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Ingestion mortelle d’eau de Javel d’hypochlorite de sodium avec hypernatrémie et acidose métabolique hyperchlorémique associées. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds : Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning : Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Évaluation et gestion des blessures caustiques dues à l’ingestion de substances acides ou alcalines. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Prédictibilité des résultats cliniques des caustiques gastro-œsophagiens : l’endoscopie est-elle obligatoire chez les enfants ? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.