JOP. Journal of the Pancreas

Adénomes ampullaires

Les tumeurs de la papille de Vater sont rares, avec une prévalence de 0,04%±0,12% rapportée dans les études autopsiques. Elles peuvent se présenter sous forme de lésions sporadiques ou chez les patients atteints de polypose adénomateuse familiale. Histologiquement, la transformation maligne d’adénomes bénins en carcinomes a été documentée. La fréquence rapportée de malignité dans un adénome des papilles varie de 26 à 65 %. Des foyers résiduels adénomateux, ainsi que des zones de dysplasie modérée à sévère, ont également été trouvés dans jusqu’à 90 % des spécimens de résection de carcinome de la papille majeure. Sur la base de ces observations, on pense que les adénomes de la papille majeure ou mineure présentent la même séquence adénome-carcinome que les adénomes du côlon .

Pour ces raisons, l’ablation complète de ces lésions est obligatoire, mais le traitement de choix reste controversé.

La chirurgie représente l’option traditionnelle, y compris la pancréaticoduodénectomie qui a un taux de mortalité péri-opératoire allant de 2 à 9% et un taux de complications postopératoires très important (jusqu’à 41% dans une grande série) et la duodénotomie avec excision locale ; cette dernière est certes moins invasive, mais elle est associée à une récidive locale.

Donc, en raison de la faible morbidité et de la mortalité, le traitement endoscopique fait l’objet d’un consensus croissant comme traitement de premier choix, même si la localisation anatomique difficile de ces lésions fait de la résection une procédure beaucoup plus complexe par rapport à une polypectomie dans le côlon ; en outre, une chirurgie ultérieure chez les patients opérables n’est pas exclue par une résection endoscopique antérieure .

Évaluation préopératoire : Comment choisir le traitement ?

Sur la base du seul aspect endoscopique, les adénomes ampullaires ne peuvent pas toujours être distingués des carcinomes ampullaires ou des polypes non adénomateux (tumeurs carcinoïdes, paragangliomes gangliocytaires, etc.).

Donc, un diagnostic tissulaire définitif est une condition préalable à une prise en charge appropriée, mais les biopsies au forceps dans un certain pourcentage de cas ne permettent pas une détermination histologique correcte de la lésion.

Pour surmonter cette difficulté, certains auteurs proposent une utilisation diagnostique et thérapeutique plus étendue de l’ampullectomie au lieu d’une biopsie aux forceps : la qualité des spécimens histologiques peut être meilleure, le diagnostic pathologique plus précis et le besoin de nouvelles biopsies significativement réduit .

Un autre point important de la stadification est représenté par l’évaluation de la croissance intraductale biliaire et/ou pancréatique qui a été considérée comme une contre-indication à la thérapie endoscopique par de nombreux auteurs ; par conséquent, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec un duodénoscope à vision latérale est nécessaire chez tous les patients afin d’obtenir à la fois un cholangiogramme et un pancréatogramme avant la résection pour démontrer une extension intraductale potentielle de la tumeur.

En plus de la CPRE, une échographie endoscopique (EUS) et/ou une échographie intraductale (IDUS) peuvent être réalisées pour fournir des informations plus détaillées et précises sur l’étendue de la lésion papillaire, telles que la taille et l’échogénicité de la tumeur, les structures stratifiées de la paroi duodénale et le statut des ganglions lymphatiques régionaux. Les données rapportées dans la littérature ont révélé que l’EUS linéaire est supérieure au CT hélicoïdal dans l’évaluation préopératoire de la taille de la tumeur, la détection des métastases ganglionnaires régionales et la détection de l’invasion vasculaire majeure chez les patients atteints de tumeurs malignes péripulmonaires. L’EUS à réseau linéaire a amélioré la stadification locale préopératoire des tumeurs malignes périampullaires lorsque les cas ont été comparés en fonction des résultats de la chirurgie (tableaux 1 et 2).

Il n’y a pas de consensus quant à savoir quels adénomes ampullaires doivent être gardés sous surveillance et quelles lésions doivent être retirées par voie endoscopique ou chirurgicale.

Plusieurs auteurs ont préconisé que la résection endoscopique ne soit effectuée que chez les patients sans preuve de cancer invasif. Pour d’autres auteurs, la résection endoscopique n’est pas contre-indiquée même en cas de mise en évidence d’une dysplasie de haut grade.

Le tableau 3 présente les critères de résécabilité endoscopique les plus fréquemment rapportés dans la littérature. Il convient de noter qu’il existe une variabilité notable des critères d’inclusion. Certains auteurs excluent les lésions de plus de 4-4,5 cm pour la résection locale alors que d’autres les incluent ; l’application de la résection par morceaux, lorsque cela est approprié, a contribué à augmenter la taille des lésions traitées : par exemple, des tumeurs jusqu’à 7 cm de diamètre ont été réséquées avec succès.

Cependant, le point crucial est représenté par la stadification histologique des adénomes ampullaires. En général, l’excision locale est un traitement curatif accepté pour un adénome présentant une néoplasie intraépithéliale de haut grade/tumeur in situ (HGIN/Tis). Dans le cas d’un cancer T1, défini selon la classification TNM comme une tumeur limitée à l’ampoule ou au sphincter d’Oddi, il y a une invasion lymphovasculaire ou des métastases des ganglions lymphatiques et une atteinte du canal dans 10-50% et 20-40% des cas, respectivement. Par conséquent, dans ce cas, il y a un plus grand risque de résection incomplète et/ou de récidive du cancer ; comme pour la gestion des adénomes colorectaux, l’ampullectomie endoscopique peut être curative pour le cancer T1 sans invasion lymphovasculaire si l’examen histologique de la totalité de la pièce réséquée confirme l’élimination complète.

De plus, un autre point important concerne la croissance intraductale, qui peut être trouvée dans les adénomes Tis et T1 et également dans les adénomes avec une displasie de bas grade. Bohnacker et al. suggèrent que la chirurgie est recommandée en cas de croissance intraductale dans les Tis et T1 ; dans les adénomes avec dysplasie de bas grade, si la croissance intraductale est inférieure à 1 cm, il reste le choix de la résection endoscopique. Dans tous les cas, la chirurgie reste le seul choix en cas d’exérèse incomplète et si une malignité est clairement présente.

La figure 1 montre un organigramme possible pour orienter les étapes thérapeutiques.

En présence d’une polypose adénomateuse familiale, certaines recommandations doivent être faites. Ces patients développent très souvent des adénomes dans la deuxième partie du duodénum, y compris la papille de Vater, mais la pancréaticoduodénectomie n’est pas toujours obligatoire.

Le risque de cancer est évalué par la classification de Spigelman (tableau 4) . Environ 10 à 30 % des patients atteints de polypose adénomateuse familiale développent une adénomatose duodénale de stade IV selon Spigelman ; les mutations en aval du codon 1051 semblent être associées à des lésions périampullaires sévères . Ces patients ont un risque cumulé de cancer de 30 à 40 % et une pancréaticoduodénectomie prophylactique doit donc être envisagée.

Un traitement endoscopique peut être réalisé dans les stades restants (éventuellement associé à une chimioprévention dans les stades II-III) avec un suivi endoscopique étroit après l’excision complète de la lésion ampullaire .

Techniques de papillectomie endoscopique au collet

Les techniques d’ablation endoscopique des adénomes ampullaires restent non standardisées, probablement en raison du nombre relativement faible de procédures de ce type Il est important de se rappeler que le terme  »ampullectomie » fait référence à l’ablation de la totalité de l’ampoule de Vater et qu’il s’agit d’un terme chirurgical pour les procédures qui nécessitent une réimplantation chirurgicale du canal biliaire commun distal et du canal pancréatique dans la paroi duodénale.

Techniquement, lorsque des résections endoscopiques de lésions au niveau de la papille majeure sont effectuées, seul le tissu de la papille peut être retiré par voie endoscopique, et donc le terme  »papillectomie » est plus approprié que le terme  »ampullectomie » bien que les deux soient souvent utilisés de manière interchangeable dans la littérature.

Les papilles duodénales (majeures et mineures) doivent être inspectées à l’aide d’un endoscope à vision latérale (duodénoscope), car la pathologie papillaire passe facilement inaperçue avec les instruments à vision frontale. Une injection sous-muqueuse avant la résection est recommandée par certains auteurs, mais n’est pas systématiquement requise (similaire à celle utilisée avant la résection muqueuse endoscopique pour les polypes colorectaux). L’incapacité d’une lésion à manifester un  »signe de soulèvement » est associée à la malignité et est considérée par de nombreux auteurs comme une contre-indication aux tentatives de résection endoscopique complète.

Au contraire, certains investigateurs ne recommandent pas l’injection sous-muqueuse parce qu’il peut être difficile de capturer la lésion avec un collet et parce que l’injection sous-muqueuse peut brouiller la marge de la tumeur et ne soulève pas le canal biliaire qui traverse la paroi duodénale.

La papillectomie endoscopique est réalisée à l’aide de collets endoscopiques et d’électrocautère. Dans la plupart des rapports, des collets de polypectomie standard  » tressés  » ont été utilisés, bien que des collets à fil fin spécifiquement conçus pour la résection ampullaire soient disponibles. Il n’y a pas de preuves documentant l’avantage d’un type de collets par rapport à un autre.

Si la lésion peut être complètement piégée, une résection en bloc peut être effectuée. La résection en bloc a l’avantage de raccourcir potentiellement la durée de l’intervention, de nécessiter moins d’électrocautérisation et de fournir un échantillon de tissu complet pour l’évaluation pathologique. Cependant, une résection par morceaux est souvent effectuée pour les lésions de plus de 2 cm, dans les cas où une tentative de résection en bloc a laissé du tissu néoplasique visible en place ou pour minimiser le risque de perforations. La résection fragmentaire peut produire des lésions liées à l’électrocautérisation des fragments de tissu envoyés pour l’analyse pathologique. Les lésions plus importantes peuvent nécessiter plusieurs procédures endoscopiques afin d’être complètement retirées. La plupart des séries publiées ont fait état de l’utilisation d’une combinaison de techniques de résection en bloc et par morceaux, les types de lésions traitées étant de taille et de structure variables. Il n’y a pas de consensus quant au type de courant à utiliser lors d’une papillectomie endoscopique. Le courant de coupe pur, le courant mélangé ou l’endocut ont tous été utilisés, mais aucun n’a été prouvé supérieur à l’autre pour le moment. Les réglages de puissance ne sont pas non plus standardisés.

Après une papillectomie (en bloc ou par morceaux), le laser Nd:YAG ou la coagulation au plasma d’argon peuvent être utilisés pour éliminer les tissus adénomateux restants. La sphinctérotomie pancréatique ou biliaire peut aider à assurer le drainage pancréaticobiliaire après une papillectomie et simplifier les tentatives d’accès au canal biliaire commun et au canal pancréatique pour la pose d’une endoprothèse. Elles peuvent également aider à la surveillance endoscopique post-procédure.

Plusieurs études ont montré que la pose d’une endoprothèse prophylactique du canal pancréatique réduit le risque de pancréatite post-ERCP , minimisant le risque de sténose de l’orifice du canal pancréatique et peut également permettre une utilisation plus sûre des thérapies coagulatives d’appoint, mais cette théorie n’est pas prouvée. D’autres préconisent la pose d’une endoprothèse pancréatique uniquement si le canal pancréatique ne se draine pas après une papillectomie.

Dans l’étude de Zádorová et al, le taux de pancréatite chez les patients ayant subi une papillectomie avec et sans endoprothèse pancréatique était de 0 % et 20 %, respectivement. Une étude multicentrique a révélé que la pancréatite post-procédure était plus fréquente chez les patients chez qui on n’avait pas placé de stent pancréatique (17 % contre 3,3 %), bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. Dans l’étude de Cheng et al, la mise en place prophylactique d’une endoprothèse pancréatique a été associée à un taux plus faible de pancréatite post-ESP (9,6 % contre 25 % ; P=0,33) .

Toutefois, le seul essai prospectif, randomisé et contrôlé visant à évaluer le rôle de la pose prophylactique d’une endoprothèse du canal pancréatique pour la réduction de la pancréatite post-ESP après papillectomie endoscopique a montré une diminution statistiquement significative du taux de pancréatite post-procédure dans le groupe des endoprothèses . Sur la base de ces données, la pose prophylactique d’une endoprothèse sur le canal pancréatique pendant la papillectomie est recommandée pour réduire le risque de pancréatite post-procédure alors que .il n’y a pas de données sur la durée pendant laquelle le canal doit être endoprotégé .

Bien que la pose d’une endoprothèse sur le canal pancréatique fasse l’objet de nombreuses discussions, la question de la nécessité d’un drainage biliaire après une papillectomie se pose également. Il y a eu des rapports occasionnels de placement de stent biliaire après une papillectomie endoscopique, le diamètre du stent utilisé variant de 7F à 10F. Le drainage nasobiliaire pourrait être une alternative valable à une endoprothèse permettant un contrôle radiographique du drainage du canal biliaire pendant quelques jours après la procédure sans avoir besoin d’un nouvel examen endosocopique.

Théoriquement, une cholangite peut survenir après une papillectomie endoscopique par le même mécanisme pathogénique que la pancréatite post-papillectomie et, en effet, un cas de cholangite après papillectomie endoscopique a été rapporté . Quoi qu’il en soit, la pose prophylactique d’une endoprothèse biliaire pour réduire le risque de cholangite post-procédure n’a pas été largement pratiquée et ne peut être uniformément recommandée à l’heure actuelle, sauf si l’on craint un drainage biliaire insuffisant après une papillectomie.

Complications

L’ablation endoscopique des adénomes ampullaires est considérée comme une procédure à  »haut risque » de complications, avec une morbidité et une mortalité de 23% (intervalle 10-58%) et 0,4% (intervalle 0- 7%), respectivement. Les taux de complications rapportés par de grands centres de référence de soins tertiaires et des endoscopistes thérapeutiques expérimentés sont les suivants : pancréatite 8 à 15 %, perforation 0 à 4 %, hémorragie 2 à 13 %, cholangite 0 à 2 % et sténose papillaire 0 à 8 %. Par conséquent, une période d’observation hospitalière post-procédure doit être envisagée pour la détection et le traitement de toute complication immédiate ou légèrement retardée, en particulier après l’ablation et le traitement extensifs de grandes lésions, chez les patients présentant des maladies médicales comorbides, ceux qui n’ont pas un accès facile aux soins médicaux et ceux qui n’ont pas de mesures de soutien.

La plupart des cas d’hémorragie rapportés dans la littérature font référence à des hémorragies procédurales et ont été gérés par endoscopie au cours de la même procédure. Le consensus d’opinion est que ceux-ci ne doivent pas être considérés comme des complications. Des saignements tardifs ont été rapportés dans environ 3 % des cas et ont généralement été gérés de manière conservatrice ou par une ré-intervention endoscopique. Seuls quelques cas de pancréatite sévère nécessitant une hospitalisation prolongée ont été rapportés. Une intervention chirurgicale est rarement nécessaire.

Les complications tardives comprennent le développement d’une sténose pancréatique ou biliaire ; ces complications semblent plus fréquentes chez les patients sans stents du canal pancréatique placés après une papillectomie (15.4 %) par rapport aux patients ayant reçu des stents pancréatiques (1,1 %) . Certains auteurs suggèrent qu’il est possible de réduire le taux de complication avec une sphinctérotomie biliaire et pancréatique de routine, la mise en place d’une endoprothèse pancréatique avant la résection, l’injection sous-muqueuse d’épinéphrine et la résection par morceaux dans les lésions plus importantes.

Résultats du traitement endoscopique

Les résultats du traitement endoscopique des tumeurs de l’ampoule rapportés dans la littérature sont présentés dans le tableau 5. Il convient de noter que, dans l’étude de Catalano et al, le taux de réussite était associé à un âge plus avancé (54,7 contre 46,6 ans ; P=0,08), à des lésions plus petites (21,1 contre 29,7 mm ; P<0,0001) et à des lésions sporadiques (63 sur 72 contre 20 sur 31 ; P=0,02) .

Bohnacker et al. ont focalisé les résultats sur la présence ou l’absence de croissance tumorale intraductale ; dans leur rapport réalisé sur 106 patients étudiés pour un suivi médian de 43 mois, les auteurs ont constaté que la résection endoscopique était curative chez 83 % des patients sans croissance intraductale et chez 46 % des patients avec croissance intraductale (P<0.001), concluant que l’ampullectomie endoscopique est sûre et efficace, et peut être réalisable dans les cas de croissance intraductale de moins de 1 cm.

Dans l’étude de Cheng et al, , six patients (sur les 55 patients recrutés) présentaient des excroissances intraductales : deux ont subi une résection chirurgicale, considérée comme le traitement de choix ; quatre patients (mauvais candidats à la chirurgie ou refusant la chirurgie) ont subi une thérapie intraductale au laser Nd:YAG (2 patients) ou une résection endoscopique au collet (2 patients). Chez ces quatre patients, la tumeur intraductale a été éliminée, bien qu’un des patients ayant bénéficié d’une thérapie au laser ait eu une récidive après un suivi moyen de 12 mois. Par conséquent, les auteurs suggèrent que, chez les patients qui ne sont pas éligibles pour la chirurgie, l’adénome intraductal peut être éradiqué également sans considérer le seuil indiqué par Bohnacker (tumeur s’étendant à moins de 1 cm de l’orifice biliaire).

Le taux de récurrence rapporté dans la littérature varie de 0 à 33% ; les facteurs prédisposants semblent se référer à une plus grande taille et à une prédisposition génétique ; l’application de l’ablation thermique adjuvante peut réduire le taux de récurrence même si cette technique est également associée à une morbidité croissante . Cependant, très souvent, le tissu récurrent est limité en taille, histologiquement bénin, sans croissance intraductale et donc facilement accessible aux techniques endoscopiques .

Surveillance après le traitement endoscopique

Un programme optimal de surveillance après l’excision complète de la tumeur ampullaire n’est pas standardisé. Sur la base des expériences rapportées dans la littérature, il semble souhaitable – une fois l’excision complète réalisée – de réaliser une CPRE avec des biopsies de la région ampullaire tous les 6 mois pendant 2 ans.

En cas d’absence de récidive après 2 ans, la surveillance endoscopique doit être effectuée plus fréquemment chez les patients atteints de polypose adénomateuse familiale que chez les patients présentant des lésions sporadiques en raison de la prévalence élevée des adénomes duodénaux et du risque de cancer périampullaire. Par conséquent, les patients atteints de polypose adénomateuse familiale devraient subir une endoscopie tous les 3 ans, tandis que les autres patients ne devraient répéter l’endoscopie qu’en présence de symptômes.

Conclusions

Le traitement endoscopique des adénomes de la papille duodénale majeure est une alternative sûre et bien tolérée au traitement chirurgical. Entre des mains expertes, les complications sont rares et la chirurgie n’est généralement pas nécessaire. Les patients éligibles doivent être sélectionnés avec soin et un suivi endoscopique doit être assuré. Un suivi plus long est nécessaire pour déterminer le véritable taux de récidive (33% dans la littérature) et les résultats à long terme du retraitement endoscopique .

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt potentiel

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