La rigidité aortique est un prédicteur indépendant de la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez les patients hypertendus

Les maladies cardiovasculaires, qui restent la principale cause de décès dans les pays développés, ne sont pas entièrement prédites par les facteurs de risque classiques. Une rigidité artérielle accrue peut augmenter la morbidité et la mortalité cardiovasculaires en raison d’une élévation de la pression artérielle systolique (PAS), qui augmente la postcharge du ventricule gauche, et en raison d’une diminution de la pression artérielle diastolique (PAD), qui altère la perfusion coronaire12. La plupart des études épidémiologiques ont désigné la PAS comme un facteur de risque plus important d’accident vasculaire cérébral et de maladie coronarienne que la PAD.345678910 Des études récentes ont montré que, indépendamment de la pression artérielle moyenne (PAS), la pression pulsée brachiale (PP) était un déterminant important de la maladie coronarienne,5678910 de l’accident vasculaire cérébral,4 et des événements cardiovasculaires chez les patients hypertendus et dans la population générale.5678910 La PP brachiale est également un déterminant indépendant important des événements récurrents après un infarctus du myocarde chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée11, du risque d’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées12 et de la mortalité toutes causes confondues dans la population générale891013. De plus, dans une étude transversale,14 il a été démontré que la vitesse d’onde de pouls (VOP) aortique était associée au risque cardiovasculaire, tel que calculé à partir des équations de Framingham.

Malgré ces arguments, il reste à démontrer si la rigidité artérielle, qui est un déterminant majeur de la PP, a une quelconque pertinence pronostique indépendante pour la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire.15 A notre connaissance, seules 3 études161718 ont tenté de déterminer l’impact de la rigidité artérielle sur la survie. De Simone et al16 ont rapporté que chez 294 patients hypertendus, le rapport volume d’attaque/PP, un indice de la compliance artérielle totale, était un prédicteur indépendant des événements cardiovasculaires mais pas des décès cardiovasculaires après ajustement des facteurs de risque classiques. Blacher et al1718 ont observé une relation indépendante entre la rigidité artérielle (estimée soit à partir du module incrémental d’élasticité carotidien, soit à partir du PWV aortique) et la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez des patients atteints d’insuffisance rénale terminale. Cependant, ces dernières études1718 concernaient une population spécifique à haut risque de mortalité, et une relation directe entre la rigidité artérielle et la mortalité toutes causes et cardiovasculaire restait à déterminer chez les patients hypertendus à plus faible risque.

La rigidité artérielle peut être évaluée de manière non invasive dans de larges populations par la mesure du VPP, une méthode simple et reproductible.19202122. Selon l’équation de Moens-Korteweg119, la VPP, qui est liée à la racine carrée du module d’élasticité, augmente dans les artères plus rigides. Les propriétés élastiques de l’aorte et des artères centrales sont les principaux déterminants de l’impédance artérielle systémique, et le PWV mesuré le long de la voie aortique et aorto-iliaque est le plus pertinent cliniquement. Dans la présente étude, nous avons testé l’hypothèse selon laquelle la rigidité aortique est un facteur prédictif de la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues chez les patients hypertendus après contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire classiques.

Méthodes

Sujets et plan d’étude

La cohorte comprenait les 1980 patients consécutifs qui ont fréquenté la consultation externe d’hypertension de l’Hôpital Broussais entre avril 1980 et décembre 1996 et qui ont eu une détermination de la rigidité artérielle avec PWV. Parmi eux, 483 patients étaient traités avec au moins un médicament antihypertenseur au moment de la mesure de la VPL. Les autres ont été référés pour une investigation clinique et biologique avant traitement. Les données démographiques avec le détail des facteurs de risque cardiovasculaire et des événements antérieurs ont été collectées le jour de la mesure du PWV. Le diabète et l’hypercholestérolémie étaient indiqués par un diagnostic antérieur ou par l’utilisation d’un agent hypoglycémiant oral ou d’un agent hypocholestérolémiant. Le statut tabagique était défini comme actuel ou passé versus jamais.

Une infirmière a mesuré la pression artérielle en décubitus dorsal dans le bras droit à l’aide d’un sphygmomanomètre manuel. Après une période de repos de 10 minutes, la pression était mesurée 3 fois, et la moyenne des 2 dernières mesures était calculée. La première et la cinquième phase de Korotkoff ont été utilisées pour définir la TAS et la TAD. La tension artérielle moyenne a été calculée comme suit : TAD + .

Mesure de la VDP

La VDP a été mesurée le long de l’aorte thoraco-abdominale descendante en utilisant la méthode de vitesse pied à pied, telle que publiée et validée précédemment.2022 Brièvement, les formes d’onde ont été obtenues par voie transcutanée sur l’artère carotide commune et l’artère fémorale droite, et le délai (t) a été mesuré entre les pieds des 2 formes d’onde. La distance (D) parcourue par les ondes a été assimilée à la distance mesurée entre les 2 sites d’enregistrement. Le PWV a été calculé comme PWV=D (mètres)/t (secondes).2022 Les valeurs moyennes annuelles du PWV n’ont pas changé au cours de la période d’étude, ce qui exclut tout effet majeur du temps ou du recrutement de la population sur les valeurs obtenues.

Mortalité

La période d’étude de suivi s’est terminée le 31 décembre 1996 (suivi moyen, 9,3 ans). Les sujets décédés ont été identifiés à partir des registres de mortalité français fournis par l’Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiques. Un membre de la cohorte était considéré comme décédé lorsque l’individu avait le même prénom, le même nom, le même sexe, la même date et le même lieu de naissance qu’une personne enregistrée dans les registres de mortalité de l’Institut National d’Etudes Economiques pendant la période de suivi. Ceci a été confirmé par les certificats de décès. Les personnes dont l’appariement était incomplet (n=42) ont été contactées par entretien téléphonique ou par l’intermédiaire de leur médecin généraliste, et aucune d’entre elles n’était décédée. Tous les autres sujets ont été considérés comme étant en vie à la fin de la période de suivi. Sur la base de cette procédure, 107 sujets de notre cohorte sont décédés pendant la période de suivi. Les causes de décès ont ensuite été codées à partir des certificats de décès, tels que fournis par l’INSERM SC8. Les causes de décès ont été codées selon la classification internationale des maladies (neuvième révision).

Analyse des données

Une analyse de régression logistique a été utilisée pour estimer le risque relatif de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaires associé au VPP.23 Le risque relatif ajusté de connaître un événement de résultat pendant le suivi pour une augmentation du VPP (arbitrairement fixé à 5 m/s) a été estimé comme l’odds ratio (OR). Les OR ajustés ont été calculés comme l’antilogarithme du coefficient β de la régression logistique des événements d’issue. L’intervalle de confiance (IC) à 95 % autour des estimations des OR ajustés a été obtenu avec la formule antilogarithme (β±1,96 SE), dans laquelle SE est l’erreur standard de β. Des calculs similaires des OR ont été effectués pour une augmentation de 10 ans de l’âge, une augmentation de 10 mm Hg de la pression artérielle et une augmentation de 10 bpm de la fréquence cardiaque (FC). Pour nous assurer que toute association observée entre la VPP et un résultat donné n’était pas confondue par la présence de facteurs de risque classiques, nous avons utilisé un modèle multivarié de régression logistique incluant tous les facteurs de risque cardiovasculaire significativement associés à la mortalité dans l’analyse univariée. La rigidité artérielle étant un déterminant majeur de la PP (et de la PAS), nous avons comparé un modèle multivarié incluant la VPP aux modèles incluant soit la PP soit la PAS.

Résultats

Mortalité toutes causes confondues

Les caractéristiques de la population sont décrites dans le tableau 1. Dans l’ensemble de la population, 107 événements mortels sont survenus. Le VPP était significativement associé à la mortalité toutes causes confondues dans un modèle univarié d’analyse de régression logistique (tableau 2). La sélection des facteurs de risque classiques pour l’ajustement du VPP a été basée sur leur influence sur la mortalité toutes causes confondues dans cette cohorte avec des modèles univariés d’analyse de régression logistique. Les antécédents de maladie cardiovasculaire, l’âge, la PP, la PAS, la FC et le diabète étaient significativement associés à la mortalité toutes causes confondues (tableau 2), alors que le sexe, la MBP, la DBP, le tabagisme et l’hypercholestérolémie ne l’étaient pas.

Dans un modèle multivarié d’analyse de régression logistique, la VPP était significativement associée à la mortalité toutes causes confondues, indépendamment des antécédents de maladie cardiovasculaire, de l’âge, de la FC et du diabète (modèle 1, tableau 3). En revanche, la PP (ou la PAS) n’était pas associée de manière significative et indépendante à la mortalité (modèles 2 et 3, tableau 3). Des résultats similaires ont été observés lorsqu’une analyse séparée a été effectuée chez les hommes uniquement. L’analyse n’a pas été possible chez les femmes en raison du faible taux de mortalité.

La PP était significativement plus élevée chez les patients utilisant des médicaments antihypertenseurs au départ que chez les patients non traités (11,79±3,64 contre 11,39±3,27 m/s, P=0,02). Cependant, cette différence n’était que marginale (+3,5 %) et n’a pas affecté la relation entre la VPC et la mortalité toutes causes confondues. En effet, lorsque le traitement antihypertenseur lors du dépistage initial (oui/non) a été inclus dans un modèle multivarié d’analyse de régression logistique, en plus des maladies cardiovasculaires antérieures, de l’âge et du HR, le OR pour une augmentation du VPP de 5 m/s était de 1,39 (IC 95 %, 1,07 à 1,81 ; P=0,02) pour la mortalité toutes causes confondues. Cette valeur est similaire à celle du tableau 3, qui a été obtenue sans tenir compte de l’administration de médicaments antihypertenseurs.

Chez les 1798 patients dépourvus d’événements cardiovasculaires antérieurs à l’entrée, le VPP prédisait significativement la mortalité toutes causes confondues. En effet, en analyse univariée, le RC pour une augmentation du VPP de 5 m/s était de 1,79 (IC 95 %, 1,45 à 2,14 ; P<0,001) dans ce sous-groupe.

Mortalité cardiovasculaire

Parmi les 107 événements mortels, 46 étaient d’origine cardiovasculaire, dont 19 décès par maladie coronarienne et 17 accidents vasculaires cérébraux mortels. Les 10 autres événements cardiovasculaires mortels étaient codés comme suit dans les certificats de décès : insuffisance cardiaque congestive (n=3), embolie pulmonaire (n=2), hypertension (n=1), diabète avec maladie microvasculaire (n=1), hypotension (n=1) et myocardite virale (n=1).

Le PVP était significativement associé à la mortalité cardiovasculaire dans un modèle univarié d’analyse de régression logistique (tableau 4). La sélection des facteurs de risque classiques pour l’ajustement du VPP était basée sur leur influence sur la mortalité cardiovasculaire dans cette cohorte, dans des modèles univariés d’analyse de régression logistique. Les antécédents de maladie cardiovasculaire, l’âge, la PP, la PAS et le diabète étaient significativement associés à la mortalité toutes causes confondues (tableau 4), alors que le sexe, la MBP, la DBP, la HR, le tabagisme et l’hypercholestérolémie ne l’étaient pas.

Dans un modèle multivarié d’analyse de régression logistique, la VPP était significativement associée à la mortalité cardiovasculaire, indépendamment des antécédents de maladie cardiovasculaire, de l’âge et du diabète (modèle 1, tableau 5). En revanche, la PP n’était que marginalement (P=0,06) associée à la mortalité cardiovasculaire (modèle 2, tableau 5). La PAS était significativement et indépendamment associée à la mortalité cardiovasculaire (modèle 3, tableau 5). Des résultats similaires ont été observés lorsqu’une analyse séparée a été réalisée chez les hommes uniquement. L’analyse n’a pas été possible chez les femmes en raison du faible taux de mortalité.

Lorsque le traitement antihypertenseur (oui/non) lors du dépistage initial a été inclus dans un modèle multivarié d’analyse de régression logistique, en plus des maladies cardiovasculaires antérieures et de l’âge, le RC pour une augmentation du VPP de 5 m/s était de 1,40 (IC 955, 1,08 à 1,80 ; P=0,01) pour la mortalité cardiovasculaire. Cette valeur est similaire à celle du tableau 5, obtenue sans tenir compte de l’administration de médicaments antihypertenseurs.

Chez les 1798 patients dépourvus d’événements cardiovasculaires antérieurs à l’entrée, le VPP prédisait significativement la mortalité cardiovasculaire. En effet, en analyse univariée, l’OR pour une augmentation du PWV de 5 m/s était de 1,60 (IC 95 %, 1,12 à 2,13 ; P=0,011).

Discussion

La présente étude est la première à fournir une relation directe entre la rigidité aortique et la mortalité dans une large cohorte de patients hypertendus. En effet, la VPP était associée de manière indépendante à la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire après ajustement pour les maladies cardiovasculaires antérieures, l’âge et le diabète.

Notre groupe489 et d’autres5671011 ont précédemment rapporté l’association positive indépendante entre la PP brachiale, un indice indirect de la rigidité artérielle, et la mortalité toutes causes confondues ou cardiovasculaire. Cependant, ces études n’ont fourni que des arguments indirects en faveur d’un impact de la rigidité artérielle sur la mortalité. En effet, le PP était calculé à partir de la TAS et de la TAD, toutes deux mesurées à l’aide d’un sphygmomanomètre au niveau de l’artère brachiale. En raison de l’amplification physiologique de la PP entre les artères centrales et périphériques,1132425262728 la PP brachiale peut ne pas refléter la PP aortique, qui influence la postcharge du ventricule gauche et la perfusion coronaire. De plus, des facteurs autres que la rigidité artérielle peuvent influencer la valeur de la PP, comme la FC, la contractilité cardiaque et la pression veineuse.11326 Ainsi, la PP brachiale n’est qu’un indice de substitution de la rigidité artérielle.

Les directives internationales pour la gestion de l’hypertension15 ont suggéré qu’il serait utile de démontrer si la rigidité artérielle a une pertinence pronostique indépendante pour la mortalité. Au cours des 20 dernières années, les progrès technologiques ont permis de déterminer la rigidité artérielle à l’aide de méthodes simples et non invasives et de l’utiliser dans des études épidémiologiques. Une influence indépendante de la rigidité artérielle sur la survie a récemment été démontrée chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale1718, une population très spécifique à haut risque de mortalité. Cela n’a pas été démontré chez les patients hypertendus à plus faible risque16, probablement en raison du faible nombre de patients inclus dans cette cohorte. Ainsi, une relation directe entre la rigidité artérielle et la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire restait à déterminer dans une large population de patients hypertendus.

La présente étude montre clairement que la rigidité artérielle peut aider à l’évaluation du risque individuel chez les patients hypertendus fréquentant régulièrement la clinique externe d’un hôpital universitaire. Étant donné que le groupe de population n’était que légèrement hypertendu lors du dépistage initial, et que la minorité suivait un traitement antihypertenseur à ce moment-là, on peut raisonnablement supposer que les résultats peuvent s’appliquer à la population dans son ensemble. La prédictibilité indépendante de la rigidité aortique peut être quantifiée dans la population étudiée : l’OR pour une augmentation du PWV de 5 m/s est de 1,34 pour la mortalité toutes causes confondues (tableau 3) et de 1,51 pour la mortalité cardiovasculaire (tableau 5). Dans les modèles univariés d’analyse de régression logistique, l’augmentation du risque de mortalité due à une augmentation de 5 m/s de la VPP est équivalente à celle d’un vieillissement de 10 ans (tableaux 2 et 4).

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l’association entre l’augmentation du PWV et la mortalité cardiovasculaire.123456789101112 La rigidité artérielle est une cause de retour prématuré des ondes réfléchies en fin de systole, augmentant la pression du pouls central et la charge sur le ventricule, réduisant la fraction d’éjection et augmentant la demande en oxygène du myocarde1. La rigidité artérielle est associée à l’hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients normotendus et hypertendus.429 L’hypertrophie ventriculaire gauche est un facteur de risque connu d’insuffisance cardiaque congestive et d’événements cardiovasculaires.30 L’élévation de la PAS, qui augmente la postcharge du ventricule gauche et le travail myocardique, et la diminution de la PAD, qui réduit la perfusion coronaire, entraînent une ischémie sous-endocardique.131 La rigidité artérielle est corrélée à l’athérosclérose,3233 probablement par les effets du stress cyclique sur l’épaississement de la paroi artérielle.2834

Parce que 483 patients parmi 1980 étaient traités par des médicaments antihypertenseurs au moment de la mesure de la VPP, les patients pourraient avoir une pression artérielle et des niveaux de VPP plus faibles que sans traitement. Ainsi, la valeur prédictive de la VDP, observée dans l’ensemble de la population, pourrait ne pas s’appliquer à ce sous-groupe. Cependant, lorsque le traitement antihypertenseur a été ajouté au modèle multivarié de l’analyse de régression logistique du tableau 3, le RC indépendant pour une augmentation de la VDP de 5 m/s est resté significatif et d’une valeur similaire à celle du modèle original pour la mortalité toutes causes confondues et la mortalité cardiovasculaire.

Le sous-groupe de 182 patients parmi 1980, qui avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire lors de l’examen initial de la VPP, pourrait avoir introduit un biais dans la détermination du pouvoir prédictif de la VPP dans l’ensemble de la population, en particulier chez les patients dépourvus de maladie cardiovasculaire antérieure à l’entrée, même après ajustement aux maladies cardiovasculaires antérieures dans l’analyse multivariée. Nous avons donc réanalysé le sous-groupe des 1 798 patients sans antécédents de maladie cardiovasculaire à l’entrée. Les analyses univariées chez ces patients ont montré que la VPP aortique restait significativement prédictive des décès cardiovasculaires et toutes causes confondues.

Comme prévu, nous avons observé des associations univariées significatives entre les décès cardiovasculaires et les antécédents de maladie cardiovasculaire, l’âge, la PP, la PAS et le diabète, avec un pouvoir prédictif prédominant pour les antécédents de maladie cardiovasculaire.35 L’absence d’association univariée entre la PBM et les décès cardiovasculaires n’était pas inattendue car la présente cohorte ne comprenait que des patients orientés vers l’hypertension, ce qui réduisait l’éventail des valeurs de la PBM. L’absence de valeur pronostique de la PAD sur les décès cardiovasculaires n’était pas non plus inattendue dans la présente cohorte. En effet, des études antérieures1035 ont rapporté une association positive entre la mortalité cardiovasculaire et la TAD avant 60 ans et une association négative par la suite. Ainsi, les résultats de la présente étude soulignent le rôle prédominant de la PP par rapport à la PBM, comme cela a été publié précédemment.89

Dans la présente cohorte, la rigidité artérielle avait un pouvoir prédictif indépendant en ce qui concerne les décès toutes causes confondues et cardiovasculaires, tandis que la PP n’était pas associée de manière significative et indépendante à la mortalité toutes causes confondues (tableau 3) et n’était que marginalement associée à la mortalité cardiovasculaire (tableau 5). La valeur prédictive indépendante plus forte de la VPP peut s’expliquer par des considérations physiopathologiques (amplification de la PP, multiplicité des déterminants de la PP), comme on l’a vu plus haut. En outre, l’absence de valeur prédictive indépendante de la PP peut être due à la taille plus réduite de la présente cohorte par rapport à celles précédemment publiées4891036 et/ou au taux de mortalité plus faible de notre population hypertendue par rapport aux patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée11 ou aux patients âgés36. Néanmoins, la présente étude montre qu’une mesure directe de la rigidité peut être plus utile qu’un indice indirect (PP) dans l’évaluation du risque individuel dans une cohorte de patients hypertendus fréquentant régulièrement la clinique externe d’un hôpital universitaire.

Nous concluons que la rigidité aortique est significativement associée au risque de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire chez les patients atteints d’hypertension essentielle. La mesure de la rigidité aortique conserve un pouvoir prédictif vis-à-vis des décès toutes causes et cardiovasculaires, même après la prise en compte des facteurs de risque classiques.

Notes de bas de page