La stratégie qui réparera les soins de santé

Dans le domaine des soins de santé, l’époque du business as usual est révolue. Dans le monde entier, chaque système de soins de santé est aux prises avec des coûts croissants et une qualité inégale, malgré le travail acharné de cliniciens bien intentionnés et bien formés. Les dirigeants et les décideurs du secteur de la santé ont essayé d’innombrables solutions progressives – s’attaquer à la fraude, réduire les erreurs, appliquer les directives de pratique, faire des patients de meilleurs  » consommateurs « , mettre en place des dossiers médicaux électroniques – mais aucune n’a eu beaucoup d’impact.

Il est temps d’adopter une stratégie fondamentalement nouvelle.

Au cœur de celle-ci se trouve la maximisation de la valeur pour les patients : c’est-à-dire obtenir les meilleurs résultats au moindre coût. Nous devons nous éloigner d’un système de soins de santé axé sur l’offre et organisé autour de ce que font les médecins et nous diriger vers un système centré sur le patient et organisé autour de ce dont les patients ont besoin. Nous devons passer du volume et de la rentabilité des services fournis – visites de médecins, hospitalisations, procédures et tests – aux résultats obtenus pour les patients. Et nous devons remplacer le système fragmenté d’aujourd’hui, dans lequel chaque fournisseur local offre une gamme complète de services, par un système dans lequel les services pour des conditions médicales particulières sont concentrés dans des organisations de prestation de soins de santé et dans les bons endroits pour fournir des soins de grande valeur.

Réaliser cette transformation n’est pas une étape unique mais une stratégie globale. Nous l’appelons le  » programme de valeur « . Il faudra restructurer la façon dont la prestation des soins de santé est organisée, mesurée et remboursée. En 2006, Michael Porter et Elizabeth Teisberg ont présenté le programme de valeur dans leur livre Redefining Health Care. Depuis, grâce à nos recherches et au travail de milliers de dirigeants du secteur de la santé et de chercheurs universitaires dans le monde entier, les outils permettant de mettre en œuvre ce programme ont été élaborés, et leur déploiement par les prestataires et d’autres organisations se répand rapidement.

La transformation vers des soins de santé fondés sur la valeur est bien engagée. Certaines organisations en sont encore au stade des projets pilotes et des initiatives dans des domaines de pratique individuels. D’autres organisations, comme la Cleveland Clinic et la Schön Klinik d’Allemagne, ont entrepris des changements à grande échelle impliquant de multiples composantes du programme de valeur. Le résultat a été une amélioration frappante des résultats et de l’efficacité, ainsi qu’une croissance de la part de marché.

Il n’y a plus de doute sur la façon d’augmenter la valeur des soins. La question est de savoir quelles organisations ouvriront la voie et à quelle vitesse les autres pourront suivre. Le défi de devenir une organisation fondée sur la valeur ne doit pas être sous-estimé, étant donné les intérêts et les pratiques bien ancrés depuis plusieurs décennies. Cette transformation doit venir de l’intérieur. Seuls les médecins et les organisations de prestataires peuvent mettre en place la série d’étapes interdépendantes nécessaires pour améliorer la valeur, car en fin de compte, la valeur est déterminée par la façon dont la médecine est pratiquée. Cependant, toutes les autres parties prenantes du système de santé ont un rôle à jouer. Les patients, les régimes de santé, les employeurs et les fournisseurs peuvent accélérer la transformation – et tous en bénéficieront grandement.

Définir l’objectif

La première étape de la résolution de tout problème consiste à définir l’objectif approprié. Les efforts de réforme des soins de santé ont été entravés par le manque de clarté de l’objectif, voire par la poursuite du mauvais objectif. Des objectifs étroits tels que l’amélioration de l’accès aux soins, la maîtrise des coûts et l’augmentation des profits ont été une source de distraction. L’accès à des soins de mauvaise qualité n’est pas l’objectif, pas plus que la réduction des coûts au détriment de la qualité. L’augmentation des profits est aujourd’hui mal alignée avec les intérêts des patients, parce que les profits dépendent de l’augmentation du volume des services, et non de l’obtention de bons résultats.

Dans les soins de santé, l’objectif primordial pour les prestataires, ainsi que pour toutes les autres parties prenantes, doit être l’amélioration de la valeur pour les patients, où la valeur est définie comme les résultats de santé obtenus qui comptent pour les patients par rapport au coût de l’obtention de ces résultats. Pour améliorer la valeur, il faut soit améliorer un ou plusieurs résultats sans augmenter les coûts, soit réduire les coûts sans compromettre les résultats, soit les deux. L’échec de l’amélioration de la valeur signifie, eh bien, l’échec.

Il est essentiel d’intégrer l’objectif de la valeur au niveau de la haute direction et du conseil d’administration, car l’agenda de la valeur exige une rupture fondamentale avec le passé. Bien que les organisations de soins de santé n’aient jamais été contre l’amélioration des résultats, leur objectif central a été d’augmenter les volumes et de maintenir les marges. Malgré de nobles déclarations de mission, le véritable travail d’amélioration de la valeur n’est pas fait. Les approches de prestation et les structures de paiement héritées, qui sont restées largement inchangées pendant des décennies, ont renforcé le problème et produit un système à la qualité erratique et aux coûts insoutenables.

Tout cela est en train de changer. Confrontés à une forte pression pour contenir les coûts, les payeurs réduisent agressivement les remboursements et s’éloignent finalement de la rémunération à l’acte pour se tourner vers un remboursement basé sur la performance. Aux États-Unis, un pourcentage croissant de patients est couvert par Medicare et Medicaid, qui remboursent une fraction des niveaux des régimes privés. Ces pressions conduisent un plus grand nombre d’hôpitaux indépendants à rejoindre des systèmes de santé et un plus grand nombre de médecins à quitter la pratique privée pour devenir des employés salariés des hôpitaux. (Pour en savoir plus, voir l’encadré « Pourquoi changer maintenant ? ») La transition ne sera ni linéaire ni rapide, et nous entrons dans une période prolongée au cours de laquelle les prestataires travailleront dans le cadre de multiples modèles de paiement avec une exposition variable au risque.

Dans cet environnement, les prestataires ont besoin d’une stratégie qui transcende la réduction traditionnelle des coûts et réponde aux nouveaux modèles de paiement. Si les prestataires peuvent améliorer les résultats des patients, ils peuvent maintenir ou accroître leur part de marché. S’ils peuvent améliorer l’efficacité de la prestation d’excellents soins, ils aborderont toute discussion contractuelle en position de force. Les prestataires qui améliorent la valeur seront les plus compétitifs. Les organisations qui ne parviennent pas à améliorer la valeur, aussi prestigieuses et puissantes qu’elles puissent paraître aujourd’hui, sont susceptibles de subir une pression croissante. De même, les assureurs santé qui tardent à adopter et à soutenir l’agenda de la valeur – en ne favorisant pas, par exemple, les prestataires à haute valeur ajoutée – perdront des abonnés au profit de ceux qui le font.

La stratégie de transformation de la valeur

L’agenda stratégique pour passer à un système de prestation de soins de santé à haute valeur ajoutée comporte six composantes. Ils sont interdépendants et se renforcent mutuellement ; comme nous le verrons, les progrès seront plus faciles et plus rapides s’ils sont avancés ensemble. (Voir l’exposition  » Le programme de valeur. »)

La structure actuelle de la prestation des soins de santé s’est maintenue pendant des décennies parce qu’elle a reposé sur son propre ensemble d’éléments qui se renforcent mutuellement : l’organisation par spécialité avec des médecins indépendants en pratique privée ; la mesure de la  » qualité  » définie comme la conformité aux processus ; la comptabilité analytique pilotée non pas par les coûts mais par les charges ; les paiements à l’acte par spécialité avec des subventions croisées rampantes ; les systèmes de prestation avec des lignes de service dupliquées et peu d’intégration ; la fragmentation des populations de patients de sorte que la plupart des prestataires n’ont pas de masses critiques de patients avec une condition médicale donnée ; les systèmes informatiques cloisonnés autour des spécialités médicales ; et autres. Cette structure imbriquée explique pourquoi le système actuel a été si résistant au changement, pourquoi les étapes incrémentielles ont eu peu d’impact (voir l’encadré « Pas de balles magiques »), et pourquoi des progrès simultanés sur plusieurs composantes de l’agenda stratégique sont si bénéfiques.

Les composantes de l’agenda stratégique ne sont pas théoriques ou radicales. Tous sont déjà mis en œuvre à des degrés divers dans des organisations allant des grands centres médicaux universitaires aux hôpitaux communautaires de réseau de sécurité. Aucune organisation, cependant, n’a encore mis en place le programme de valeur complet dans l’ensemble de sa pratique. Chaque organisation peut améliorer la valeur pour les patients – et le fera toujours.

1 : Organiser en unités de pratique intégrée (UPI)

Au cœur de la transformation de la valeur se trouve le changement de la façon dont les cliniciens sont organisés pour fournir des soins. Le premier principe de structuration de toute organisation ou entreprise est de s’organiser autour du client et du besoin. Dans le domaine des soins de santé, il faut passer de l’organisation actuelle, cloisonnée par département spécialisé et par service distinct, à une organisation autour de l’état de santé du patient. Nous appelons une telle structure une unité de pratique intégrée. Dans une UIP, une équipe dédiée composée de personnel clinique et non clinique fournit le cycle complet de soins pour la condition du patient.

Les UIP traitent non seulement une maladie, mais aussi les conditions, complications et circonstances connexes qui surviennent généralement avec elle – comme les troubles rénaux et oculaires pour les patients atteints de diabète, ou les soins palliatifs pour ceux qui ont un cancer métastatique. Les UPI ne se contentent pas de fournir un traitement mais assument également la responsabilité d’engager les patients et leurs familles dans les soins – par exemple, en fournissant une éducation et des conseils, en encourageant l’adhésion aux protocoles de traitement et de prévention, et en soutenant les changements de comportement nécessaires tels que l’arrêt du tabac ou la perte de poids.

Dans une UIP, le personnel travaille régulièrement en équipe vers un objectif commun : maximiser les résultats globaux du patient aussi efficacement que possible. Ils sont experts de la condition, se connaissent et se font confiance, et se coordonnent facilement pour minimiser les pertes de temps et de ressources. Ils se réunissent fréquemment, de manière formelle et informelle, et examinent les données relatives à leurs propres performances. Forts de ces données, ils s’efforcent d’améliorer les soins – en établissant de nouveaux protocoles et en concevant des moyens meilleurs ou plus efficaces d’impliquer les patients, y compris des visites de groupe et des interactions virtuelles. Idéalement, les membres de l’UIP sont installés dans le même bâtiment, afin de faciliter la communication, la collaboration et l’efficacité pour les patients, mais ils travaillent en équipe même s’ils sont basés dans des lieux différents. (Voir l’encadré  » Qu’est-ce qu’une unité de pratique intégrée ? « )

Prenez, par exemple, les soins aux patients souffrant de lombalgie – l’une des causes d’invalidité les plus courantes et les plus coûteuses. Dans l’approche dominante, les patients reçoivent des parties de leurs soins de divers types de cliniciens, généralement dans plusieurs endroits différents, qui fonctionnent plus comme une « équipe de ramassage » assemblée spontanément que comme une unité intégrée. Un patient peut commencer ses soins avec un médecin de premier recours, tandis que d’autres peuvent commencer avec un orthopédiste, un neurologue ou un rhumatologue. Ce qui se passe ensuite est imprévisible. Les patients peuvent être adressés à un autre médecin ou à un kinésithérapeute. Ils peuvent subir des examens radiologiques (à tout moment, même avant de consulter un médecin). Chaque rencontre est distincte des autres, et personne ne coordonne les soins. La duplication des efforts, les retards et l’inefficacité sont presque inévitables. Comme personne ne mesure les résultats des patients, la durée du processus ou le coût des soins, la valeur des soins ne s’améliore jamais.

Contrastez cela avec l’approche adoptée par l’UIP du Virginia Mason Medical Center, à Seattle. Les patients souffrant de douleurs lombaires appellent un numéro de téléphone central (206-41-SPINE), et la plupart peuvent être vus le jour même. L’équipe « colonne vertébrale » associe un kinésithérapeute à un médecin certifié en médecine physique et en réadaptation, et les patients voient généralement les deux lors de leur première visite. Les patients souffrant de douleurs dorsales graves (comme une tumeur maligne ou une infection) sont rapidement identifiés et suivent un processus conçu pour répondre à ce diagnostic spécifique. D’autres patients devront subir une intervention chirurgicale et entreront dans un processus à cet effet. Pour la plupart des patients, cependant, la thérapie physique est l’intervention suivante la plus efficace, et leur traitement commence souvent le jour même.

Virginia Mason n’a pas abordé le problème des soins chaotiques en embauchant des coordinateurs pour aider les patients à naviguer dans le système existant – une « solution » qui ne fonctionne pas. Au contraire, elle a éliminé le chaos en créant un nouveau système dans lequel les soignants travaillent ensemble de manière intégrée. L’impact sur la valeur a été frappant. Par rapport aux moyennes régionales, les patients de la Virginia Mason’s Spine Clinic manquent moins de jours de travail (4,3 contre 9 par épisode) et ont besoin de moins de visites de physiothérapie (4,4 contre 8,8). En outre, le recours à l’IRM pour évaluer les lombalgies a diminué de 23 % depuis le lancement de la clinique, en 2005, alors même que les résultats se sont améliorés. L’amélioration des soins a en fait réduit les coûts, un point sur lequel nous reviendrons plus tard. Virginia Mason a également augmenté ses revenus grâce à une productivité accrue, plutôt que de dépendre d’un plus grand nombre de visites payantes pour générer des revenus provenant de tests et de soins inutiles ou faisant double emploi. La clinique voit environ 2 300 nouveaux patients par an, contre 1 404 dans l’ancien système, et ce dans le même espace et avec le même nombre de membres du personnel.

Partout où il existe des UPI, nous constatons des résultats similaires – des traitements plus rapides, de meilleurs résultats, des coûts plus bas et, généralement, une amélioration de la part de marché dans la condition. Mais ces résultats ne peuvent être obtenus que par une restructuration du travail. Le simple fait de colocaliser le personnel dans le même bâtiment, ou de mettre un panneau annonçant un centre d’excellence ou un institut, n’aura que peu d’impact.

Les UPI sont apparues initialement dans les soins pour des conditions médicales particulières, comme le cancer du sein et le remplacement des articulations. Aujourd’hui, les UIP fondées sur des conditions prolifèrent rapidement dans de nombreux domaines des soins aigus et chroniques, de la transplantation d’organes aux soins de l’épaule, en passant par les conditions de santé mentale telles que les troubles de l’alimentation.

Récemment, nous avons appliqué le modèle d’UIP aux soins primaires (voir Michael E. Porter, Erika A. Pabo et Thomas H. Lee, « Redesigning Primary Care », Health Affairs, mars 2013). De par leur nature même, les soins primaires sont holistiques et s’intéressent à l’ensemble des circonstances et des besoins de santé d’un patient. La pratique des soins primaires d’aujourd’hui applique une structure organisationnelle commune à la gestion d’un très large éventail de patients, des adultes en bonne santé aux personnes âgées fragiles. La complexité de la satisfaction de leurs besoins hétérogènes a rendu l’amélioration de la valeur très difficile dans les soins primaires – par exemple, les besoins hétérogènes rendent la mesure des résultats presque impossible.

Dans les soins primaires, les UIP sont des équipes multidisciplinaires organisées pour servir des groupes de patients ayant des besoins similaires en matière de soins primaires et préventifs – par exemple, des patients souffrant de maladies chroniques complexes comme le diabète, ou des patients âgés handicapés. Des groupes de patients différents nécessitent des équipes différentes, des types de services différents et même des lieux de soins différents. Ils ont également besoin de services pour aborder de front le rôle crucial du changement de mode de vie et des soins préventifs dans les résultats et les coûts, et ces services doivent être adaptés à la situation globale des patients. Au sein de chaque groupe de patients, l’équipe clinique, les services de prévention et l’éducation appropriés peuvent être mis en place pour améliorer la valeur, et les résultats deviennent mesurables.

Cette approche commence déjà à être appliquée aux patients à haut risque et à coût élevé par le biais de ce qu’on appelle les maisons médicales centrées sur le patient. Mais l’opportunité d’améliorer considérablement la valeur des soins primaires est bien plus large. Au Geisinger Health System, en Pennsylvanie, par exemple, les soins aux patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète et les maladies cardiaques impliquent non seulement des médecins et d’autres cliniciens, mais aussi des pharmaciens, qui ont la responsabilité majeure de suivre et d’ajuster les médicaments. L’inclusion de pharmaciens dans les équipes a permis de réduire le nombre d’accidents vasculaires cérébraux, d’amputations, de visites aux urgences et d’hospitalisations, et d’obtenir de meilleurs résultats sur d’autres aspects qui comptent pour les patients.

2 : Mesurez les résultats et les coûts pour chaque patient

L’amélioration rapide dans n’importe quel domaine nécessite de mesurer les résultats – un principe familier en gestion. Les équipes s’améliorent et excellent en suivant leurs progrès au fil du temps et en comparant leurs performances à celles de leurs pairs à l’intérieur et à l’extérieur de leur organisation. En effet, la mesure rigoureuse de la valeur (résultats et coûts) est peut-être l’étape la plus importante pour améliorer les soins de santé. Partout où nous constatons une mesure systématique des résultats dans les soins de santé – quel que soit le pays – nous voyons ces résultats s’améliorer.

Pourtant, la réalité est que la grande majorité des prestataires de soins de santé (et des assureurs) ne parviennent pas à suivre les résultats ou les coûts par condition médicale pour les patients individuels. Par exemple, bien que de nombreuses institutions disposent de « centres de traitement des maux de dos », peu d’entre elles peuvent vous parler des résultats de leurs patients (comme le délai de retour au travail) ou des ressources réelles utilisées pour traiter ces patients sur l’ensemble du cycle de soins. Cette vérité surprenante explique en grande partie pourquoi des décennies de réforme des soins de santé n’ont pas changé la trajectoire de la valeur dans le système.

Lorsque la mesure des résultats est effectuée, elle va rarement au-delà du suivi de quelques domaines, tels que la mortalité et la sécurité. Au lieu de cela, la  » mesure de la qualité  » a gravité vers les indicateurs les plus faciles à mesurer et les moins controversés. La plupart des mesures de « qualité » n’évaluent pas la qualité ; il s’agit plutôt de mesures de processus qui saisissent la conformité aux directives de pratique. Les scores HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) sont entièrement composés de mesures de processus ainsi que d’indicateurs cliniques faciles à mesurer qui sont loin de correspondre aux résultats réels. Pour le diabète, par exemple, les prestataires mesurent la fiabilité des contrôles du cholestérol LDL et des taux d’hémoglobine A1c, même si ce qui compte vraiment pour les patients, c’est de savoir s’ils risquent de perdre la vue, d’avoir besoin de dialyse, de subir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, ou de subir une amputation. Peu d’organisations de soins de santé mesurent encore comment leurs patients diabétiques s’en sortent sur tous les résultats qui comptent.

Il n’est pas surprenant que le public reste indifférent aux mesures de qualité qui peuvent évaluer la fiabilité et la réputation d’un fournisseur mais en disent peu sur la façon dont ses patients s’en sortent réellement. Les seules véritables mesures de la qualité sont les résultats qui comptent pour les patients. Et lorsque ces résultats sont collectés et communiqués publiquement, les prestataires subissent une pression énorme – et sont fortement incités à s’améliorer et à adopter les meilleures pratiques, ce qui entraîne une amélioration des résultats. Prenons l’exemple de la Fertility Clinic Success Rate and Certification Act de 1992, qui exigeait que toutes les cliniques pratiquant des techniques de procréation assistée, notamment la fécondation in vitro, communiquent leurs taux de naissances vivantes et d’autres paramètres aux Centers for Disease Control. Après que les CDC ont commencé à publier ces données, en 1997, les améliorations dans le domaine ont été rapidement adoptées, et les taux de réussite de toutes les cliniques, grandes et petites, ont régulièrement augmenté. (Voir l’exposition « La mesure et la communication des résultats favorisent l’amélioration. »)

Mesurer les résultats qui comptent pour les patients.

Les résultats doivent être mesurés par condition médicale (comme le diabète), et non par spécialité (podologie) ou intervention (examen des yeux). Les résultats doivent couvrir le cycle complet des soins pour la condition, et suivre l’état de santé du patient après la fin des soins. Les résultats qui importent aux patients pour une pathologie donnée se répartissent en trois niveaux. (Pour en savoir plus, voir l’article de Michael Porter intitulé « Measuring Health Outcomes : The Outcome Hierarchy », New England Journal of Medicine, décembre 2010). Le premier niveau concerne l’état de santé atteint. Les patients se soucient du taux de mortalité, bien sûr, mais aussi de leur état fonctionnel. Dans le cas du traitement du cancer de la prostate, par exemple, les taux de survie à cinq ans sont généralement de 90 % ou plus, de sorte que les patients sont plus intéressés par les performances de leurs prestataires sur les résultats fonctionnels cruciaux, tels que l’incontinence et la fonction sexuelle, où la variabilité entre les prestataires est beaucoup plus grande.

Les résultats de niveau 2 concernent la nature du cycle de soins et la récupération. Par exemple, les taux élevés de réadmission et les fréquents « rebonds » aux urgences ne détériorent peut-être pas réellement la survie à long terme, mais ils sont coûteux et frustrants pour les prestataires et les patients. Le niveau d’inconfort pendant les soins et le temps nécessaire au retour à des activités normales sont également très importants pour les patients. Des délais importants avant de consulter un spécialiste pour une plainte potentiellement inquiétante peuvent provoquer une anxiété inutile, tandis que les retards dans le début du traitement prolongent le retour à la vie normale. Même lorsque les résultats fonctionnels sont équivalents, les patients dont le processus de soins est opportun et exempt de chaos, de confusion et de contretemps inutiles bénéficient de bien meilleurs soins que ceux qui rencontrent des retards et des problèmes en cours de route.

Les résultats de niveau 3 concernent la durabilité de la santé. Une prothèse de hanche qui dure deux ans est inférieure à une prothèse qui dure 15 ans, tant du point de vue du patient que de celui du prestataire.

Mesurer l’ensemble des résultats qui comptent est indispensable pour mieux répondre aux besoins des patients. C’est également l’un des véhicules les plus puissants pour réduire les coûts des soins de santé. Si les résultats fonctionnels de niveau 1 s’améliorent, les coûts diminuent invariablement. Si les résultats de niveau 2 ou 3 s’améliorent, les coûts diminuent invariablement. Une étude allemande de 2011, par exemple, a révélé que les coûts de suivi à un an après une arthroplastie totale de la hanche étaient inférieurs de 15 % dans les hôpitaux dont les résultats étaient supérieurs à la moyenne par rapport aux hôpitaux dont les résultats étaient inférieurs à la moyenne, et de 24 % dans les hôpitaux à très faible volume, où les prestataires ont relativement peu d’expérience en matière d’arthroplastie de la hanche. En ne mesurant pas systématiquement les résultats qui comptent, nous perdons peut-être notre levier le plus puissant de réduction des coûts.

Au cours des six dernières années, un nombre croissant de prestataires ont commencé à adopter une véritable mesure des résultats. Beaucoup des leaders ont vu leur réputation – et leur part de marché – s’améliorer en conséquence. Une concurrence bienvenue est en train d’émerger pour être le fournisseur le plus complet et le plus transparent dans la mesure des résultats.

La Cleveland Clinic est l’un de ces pionniers, publiant d’abord ses données sur la mortalité en chirurgie cardiaque et rendant ensuite obligatoire la mesure des résultats dans toute l’organisation. Aujourd’hui, la Clinique publie 14  » livres de résultats  » différents qui rendent compte des performances dans la gestion d’un nombre croissant de pathologies (cancer, affections neurologiques et maladies cardiaques, par exemple). L’éventail des résultats mesurés reste limité, mais la Clinique étend ses efforts et d’autres organisations lui emboîtent le pas. Au niveau des UIP individuelles, de nombreux prestataires commencent à déployer des efforts. Au Spine Center de Dartmouth-Hitchcock, par exemple, les scores des patients pour la douleur, la fonction physique et l’incapacité pour le traitement chirurgical et non chirurgical à trois, six, 12 et 24 mois sont maintenant publiés pour chaque type de trouble lombaire.

Les prestataires améliorent leur compréhension des résultats à mesurer et de la façon de collecter, d’analyser et de communiquer les données sur les résultats. Par exemple, certains de nos collègues de Partners HealthCare à Boston testent des technologies innovantes telles que des tablettes électroniques, des portails Internet et des systèmes interactifs téléphoniques pour recueillir des données sur les résultats des patients après une chirurgie cardiaque ou lorsqu’ils vivent avec des maladies chroniques comme le diabète. Les résultats commencent également à être intégrés en temps réel dans le processus de soins, ce qui permet aux prestataires de suivre les progrès réalisés lors de leurs interactions avec les patients.

Pour accélérer la mesure complète et normalisée des résultats à l’échelle mondiale, nous avons récemment cofondé l’International Consortium for Health Outcomes Measurement. L’ICHOM développe des ensembles de résultats minimums par condition médicale, en s’appuyant sur les registres internationaux et les meilleures pratiques des fournisseurs. Il réunit des chefs de file cliniques du monde entier pour développer des ensembles de résultats standard, tout en rassemblant et en diffusant les meilleures pratiques en matière de collecte, de vérification et de communication des données sur les résultats. Tout comme les chemins de fer ont convergé vers des largeurs de voie standard et l’industrie des télécommunications vers des normes permettant l’échange de données, les prestataires de soins de santé du monde entier devraient mesurer de manière cohérente les résultats par condition afin de permettre une comparaison universelle et de stimuler une amélioration rapide.

Mesurer le coût des soins.

Pour un domaine dans lequel le coût élevé est un problème primordial, l’absence d’informations précises sur les coûts dans les soins de santé est tout simplement stupéfiante. Peu de cliniciens savent ce que coûte chaque composante des soins, et encore moins comment les coûts sont liés aux résultats obtenus. Dans la plupart des organisations de soins de santé, il n’existe pratiquement aucune information précise sur le coût du cycle complet de soins pour un patient souffrant d’un problème médical particulier. Au lieu de cela, la plupart des systèmes de comptabilité analytique des hôpitaux sont basés sur les services, et non sur les patients, et conçus pour la facturation des opérations remboursées dans le cadre de contrats de paiement à l’acte. Dans un monde où les tarifs ne cessent d’augmenter, c’est logique. Les systèmes existants conviennent également à la budgétisation globale du service, mais ils ne fournissent que des estimations grossières et trompeuses des coûts réels des services pour les patients et les conditions individuelles. Par exemple, la répartition des coûts est souvent basée sur les frais, et non sur les coûts réels. Alors que les prestataires de soins de santé sont soumis à une pression croissante pour réduire les coûts et rendre compte des résultats, les systèmes existants sont totalement inadéquats.

Pour déterminer la valeur, les prestataires doivent mesurer les coûts au niveau de la condition médicale, en suivant les dépenses impliquées dans le traitement de la condition sur le cycle complet des soins. Il faut pour cela comprendre les ressources utilisées pour les soins d’un patient, notamment le personnel, les équipements et les installations, le coût de la capacité de fourniture de chaque ressource et les coûts de soutien associés aux soins, tels que l’informatique et l’administration. Ensuite, le coût de la prise en charge d’une affection peut être comparé aux résultats obtenus.

La meilleure méthode pour comprendre ces coûts est l’établissement des coûts par activité en fonction du temps, TDABC. Bien que rarement utilisée dans les soins de santé à ce jour, elle commence à se répandre. Là où le TDABC est appliqué, il aide les prestataires à trouver de nombreux moyens de réduire considérablement les coûts sans affecter négativement les résultats (et parfois même en les améliorant). Les prestataires réalisent des économies de 25 % ou plus en exploitant des opportunités telles qu’une meilleure utilisation des capacités, des processus plus normalisés, une meilleure adéquation des compétences du personnel aux tâches, la localisation des soins dans le type d’établissement le plus rentable, et bien d’autres.

Par exemple, Virginia Mason a constaté qu’il en coûte 4 $ par minute pour qu’un chirurgien orthopédique ou un autre spécialiste des procédures effectue un service, 2 $ pour un interniste général et 1 $ ou moins pour une infirmière praticienne ou un kinésithérapeute. À la lumière de ces différences de coûts, il est extrêmement important de concentrer le temps des membres du personnel les plus coûteux sur des tâches qui utilisent l’ensemble de leurs compétences. (Pour en savoir plus, voir l’article de Robert Kaplan et Michael Porter « How to Solve the Cost Crisis in Health Care », HBR septembre 2011.)

Sans comprendre les véritables coûts des soins pour les conditions des patients, et encore moins comment les coûts sont liés aux résultats, les organisations de soins de santé volent à l’aveuglette pour décider comment améliorer les processus et redéfinir les soins. Les cliniciens et les administrateurs se battent pour des réductions arbitraires, au lieu de travailler ensemble pour améliorer la valeur des soins. Parce que des données de coûts correctes sont essentielles pour surmonter les nombreux obstacles liés aux processus et systèmes existants, nous disons souvent aux chefs de clinique sceptiques : « La comptabilité analytique est votre amie ». La compréhension des coûts réels permettra enfin aux cliniciens de travailler avec les administrateurs pour améliorer la valeur des soins – l’objectif fondamental des organisations de soins de santé.

3 : Passez à des paiements groupés pour les cycles de soins

Aucun des modèles de paiement dominants dans les soins de santé – la capitation globale et la rémunération à l’acte – ne récompense directement l’amélioration de la valeur des soins. La capitation globale, un paiement unique pour couvrir tous les besoins d’un patient, récompense les prestataires pour avoir dépensé moins, mais pas spécifiquement pour avoir amélioré les résultats ou la valeur. Elle dissocie également le paiement de ce que les prestataires peuvent directement contrôler. La rémunération à l’acte associe le paiement à un élément que les prestataires peuvent contrôler – le nombre de services, tels que les IRM, qu’ils fournissent – mais pas au coût global ou aux résultats. Les prestataires sont récompensés pour avoir augmenté le volume, mais cela n’augmente pas nécessairement la valeur.

L’approche de paiement la mieux alignée avec la valeur est un paiement groupé qui couvre le cycle de soins complet pour les conditions médicales aiguës, les soins globaux pour les conditions chroniques pendant une période définie (généralement un an), ou les soins primaires et préventifs pour une population de patients définie (des enfants en bonne santé, par exemple). Des paiements groupés bien conçus encouragent directement le travail en équipe et les soins de grande valeur. Le paiement est lié à la prise en charge globale d’un patient souffrant d’une pathologie particulière, ce qui permet d’aligner le paiement sur ce que l’équipe peut contrôler. Les prestataires bénéficient de l’amélioration de l’efficacité tout en maintenant ou en améliorant les résultats.

Les modèles de paiement groupé solides devraient inclure : des ajustements de gravité ou l’éligibilité uniquement pour les patients admissibles ; des garanties de soins qui tiennent le prestataire responsable des complications évitables, telles que les infections après une intervention chirurgicale ; des dispositions de stop-loss qui atténuent le risque d’événements exceptionnellement coûteux ; et des rapports obligatoires sur les résultats.

Les gouvernements, les assureurs et les systèmes de santé de plusieurs pays s’apprêtent à adopter des approches de paiement groupé. Par exemple, le conseil du comté de Stockholm a lancé un tel programme en 2009 pour toutes les arthroplasties totales de la hanche et du genou pour les patients relativement en bonne santé. Le résultat a été une réduction des coûts, une plus grande satisfaction des patients et une amélioration de certains résultats. En Allemagne, les paiements groupés pour les soins hospitaliers – qui regroupent tous les honoraires des médecins et les autres coûts, contrairement aux modèles de paiement aux États-Unis – ont permis de maintenir le paiement moyen pour une hospitalisation en dessous de 5 000 $ (contre plus de 19 000 $ aux États-Unis, même si les séjours à l’hôpital sont, en moyenne, 50 % plus longs en Allemagne). Parmi les caractéristiques du système allemand figurent des garanties de soins en vertu desquelles l’hôpital assume la responsabilité du coût de la réhospitalisation liée aux soins initiaux.

Aux États-Unis, les paiements groupés sont devenus la norme pour les soins de transplantation d’organes. Dans ce cas, les rapports obligatoires sur les résultats ont été combinés avec les forfaits pour renforcer les soins en équipe, accélérer la diffusion de l’innovation et améliorer rapidement les résultats. Les prestataires qui ont adopté rapidement les approches groupées en ont bénéficié. Le programme de transplantation rénale de l’UCLA, par exemple, a connu une croissance spectaculaire depuis qu’il a été le premier à conclure un accord de prix groupés avec Kaiser Permanente, en 1986, et qu’il a proposé cette approche de paiement à tous ses payeurs peu après. Ses résultats sont parmi les meilleurs au niveau national, et la part de marché de l’UCLA dans la transplantation d’organes s’est considérablement accrue.

Les employeurs adoptent également les paiements groupés. Cette année, Walmart a lancé un programme dans lequel il encourage les employés qui ont besoin d’une chirurgie cardiaque, de la colonne vertébrale et de certaines autres interventions chirurgicales à se faire soigner chez l’un des six fournisseurs nationaux, qui ont tous un volume élevé et des antécédents d’excellents résultats : la Cleveland Clinic, Geisinger, la Mayo Clinic, l’hôpital Mercy (à Springfield, Missouri), Scott & White et Virginia Mason. Les hôpitaux sont remboursés pour les soins par un paiement groupé unique qui comprend tous les coûts des médecins et des hôpitaux associés aux soins pré et postopératoires, qu’ils soient hospitaliers ou ambulatoires. Les employés n’ont rien à débourser pour leurs soins – le voyage, l’hébergement et les repas pour le patient et un soignant sont fournis – à condition que l’opération soit réalisée dans l’un des centres d’excellence. Le programme n’en est qu’à ses débuts, mais on s’attend à ce que Walmart et d’autres grands employeurs étendent ce type de programmes afin d’en améliorer la valeur pour leurs employés, et qu’ils renforcent les mesures incitant les employés à y recourir. Les employeurs sophistiqués ont appris qu’ils doivent aller au-delà des mesures de maîtrise des coûts et de promotion de la santé, comme les quotes-parts et les installations de santé et de bien-être sur place, et devenir une force plus importante en récompensant les fournisseurs de grande valeur avec plus de patients.

A mesure que les modèles de paiement groupé prolifèrent, la façon dont les soins sont fournis sera transformée. Considérez comment les fournisseurs participant au programme de Walmart changent la façon dont ils fournissent des soins. Alors que les responsables cliniques cartographient les processus impliqués dans la prise en charge des patients qui vivent en dehors de leur région immédiate, ils apprennent à mieux coordonner les soins avec tous les médecins locaux des patients. Ils remettent également en question les pratiques existantes. Par exemple, de nombreux hôpitaux demandent systématiquement aux patients de revenir voir le chirurgien cardiaque six à huit semaines après l’opération, mais les visites à l’extérieur de la ville semblent difficiles à justifier pour les patients sans complications évidentes. En décidant de supprimer ces visites, les cliniciens se sont rendu compte que les patients locaux n’ont peut-être pas non plus besoin de visites postopératoires de routine.

Les prestataires restent nerveux face aux paiements groupés, citant des inquiétudes quant au fait que l’hétérogénéité des patients pourrait ne pas être entièrement reflétée dans les remboursements, et que le manque de données précises sur les coûts au niveau de la condition pourrait créer un risque financier. Ces préoccupations sont légitimes, mais elles sont présentes dans tout modèle de remboursement. Nous pensons que ces inquiétudes disparaîtront avec le temps, à mesure que la sophistication s’accroît et que les preuves s’accumulent que l’adoption de paiements alignés sur la fourniture de valeur est dans l’intérêt économique des prestataires. Les prestataires adopteront les forfaits comme un outil pour accroître le volume et améliorer la valeur.

4 : Intégrer les systèmes de prestation de soins

Une proportion importante et croissante des soins de santé est fournie par des organisations de prestation de soins de santé multisites. En 2011, 60 % de tous les hôpitaux américains faisaient partie de tels systèmes, contre 51 % en 1999. Les organisations de santé multisites représentaient 69 % du total des admissions en 2011. Ces proportions sont encore plus élevées aujourd’hui. Malheureusement, la plupart des organisations multisites ne sont pas de véritables systèmes de prestation, du moins jusqu’à présent, mais des confédérations lâches d’unités largement autonomes qui dupliquent souvent les services. Il existe d’énormes possibilités d’amélioration de la valeur à mesure que les prestataires intègrent les systèmes pour éliminer la fragmentation et la duplication des soins et optimiser les types de soins dispensés dans chaque site.

Pour parvenir à une véritable intégration des systèmes, les organisations doivent se débattre avec quatre séries de choix connexes : définir l’étendue des services, concentrer le volume dans un nombre réduit de sites, choisir le bon site pour chaque ligne de services et intégrer les soins aux patients dans tous les sites. La politique de redistribution des soins reste décourageante, étant donné l’instinct de la plupart des fournisseurs de préserver le statu quo et de protéger leur territoire. Voici quelques questions pour évaluer l’appétit des membres du conseil d’administration et des dirigeants du système de santé pour la transformation : Êtes-vous prêt à abandonner des lignes de service pour améliorer la valeur des soins pour les patients ? La relocalisation des lignes de service est-elle sur la table ?

Définir la portée des services.

Un point de départ pour l’intégration du système est de déterminer la portée globale des services qu’un fournisseur peut effectivement fournir et de réduire ou d’éliminer les lignes de service où ils ne peuvent pas atteindre de manière réaliste une valeur élevée. Pour les fournisseurs communautaires, cela peut signifier se retirer ou établir des partenariats dans des lignes de service complexes, comme la chirurgie cardiaque ou les soins pour les cancers rares. Pour les centres médicaux universitaires, qui disposent d’installations et de personnel aux ressources plus importantes, cela peut signifier minimiser les lignes de services de routine et créer des partenariats ou des affiliations avec des prestataires communautaires moins coûteux dans ces domaines. Bien que la limitation de la gamme de lignes de service offertes ait traditionnellement été un acte contre nature dans le domaine des soins de santé – où les organisations s’efforcent de tout faire pour tout le monde – le passage à un système de prestation basé sur la valeur exigera ce genre de choix.

Concentrer le volume dans moins de lieux.

Deuxièmement, les prestataires devraient concentrer les soins pour chacune des conditions qu’ils traitent dans moins de lieux. La promesse déclarée des soins de santé axés sur le consommateur –  » Nous faisons tout ce dont vous avez besoin à proximité de votre domicile ou de votre lieu de travail  » – a été un bon argument marketing mais une piètre stratégie de création de valeur. La concentration du volume est essentielle si des unités de pratique intégrée doivent se former et si la mesure doit s’améliorer.

De nombreuses études confirment que le volume dans une condition médicale particulière compte pour la valeur. Les prestataires ayant une expérience significative dans le traitement d’une condition donnée ont de meilleurs résultats, et les coûts s’améliorent également. Une étude récente sur la relation entre le volume hospitalier et la mortalité opératoire pour les types de chirurgie cancéreuse à haut risque, par exemple, a révélé que plus le volume hospitalier augmentait, plus les chances de décès d’un patient à la suite de l’opération diminuaient jusqu’à 67 %. Les patients ont donc souvent intérêt à parcourir de longues distances pour obtenir des soins dans des endroits où des équipes ont une grande expérience de leur maladie. Cela signifie souvent qu’il faut passer devant les hôpitaux les plus proches.

Concentrer le volume est l’une des étapes les plus difficiles pour de nombreuses organisations, car cela peut menacer à la fois le prestige et le territoire des médecins. Pourtant, les avantages de la concentration peuvent changer la donne. En 2009, la ville de Londres a entrepris d’améliorer le taux de survie et les perspectives des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) en veillant à ce que les patients soient pris en charge par de véritables UIP – des équipes et des installations dédiées, à la pointe de la technologie, comprenant des neurologues experts dans le traitement des AVC. Ces unités étaient appelées unités d’AVC hyperaiguës ou HASU. À l’époque, il y avait trop d’hôpitaux fournissant des soins aigus pour les AVC à Londres (32) pour permettre à l’un d’entre eux d’accumuler un volume élevé. UCL Partners, un système de prestation comprenant six hôpitaux universitaires réputés qui desservent le centre-nord de Londres, comptait deux hôpitaux fournissant des soins aux victimes d’AVC – l’University College London Hospital et le Royal Free Hospital – situés à moins de cinq kilomètres l’un de l’autre. L’University College a été choisi pour accueillir la nouvelle unité d’AVC. Les neurologues du Royal Free ont commencé à pratiquer à l’University College, et un neurologue du Royal Free a été nommé responsable général du programme d’AVC. Les partenaires de l’UCL ont ensuite transféré toute la chirurgie vasculaire d’urgence et la chirurgie aortique complexe à Royal Free.

Ces mesures ont envoyé un message fort selon lequel UCL Partners était prêt à concentrer le volume pour améliorer la valeur. Le nombre de cas d’AVC traités à University College a grimpé d’environ 200 en 2008 à plus de 1 400 en 2011. Tous les patients victimes d’un AVC peuvent désormais faire l’objet d’une évaluation rapide par des neurologues très expérimentés et commencer leur rétablissement sous la surveillance d’infirmières expertes dans la prévention des complications liées aux AVC. Depuis ce changement, la mortalité associée aux accidents vasculaires cérébraux à l’University College a diminué d’environ 25 % et les coûts par patient ont baissé de 6 %.

Choisir le bon emplacement pour chaque service.

Le troisième élément de l’intégration du système consiste à fournir des services particuliers aux endroits où la valeur est la plus élevée. Les conditions moins complexes et les services de routine devraient être déplacés hors des hôpitaux universitaires vers des établissements à moindre coût, avec des frais fixés en conséquence. Il existe d’énormes possibilités d’amélioration de la valeur en faisant correspondre la complexité et les compétences nécessaires à l’intensité des ressources du lieu, ce qui permettra non seulement d’optimiser les coûts mais aussi d’augmenter l’utilisation du personnel et la productivité. L’hôpital pour enfants de Philadelphie, par exemple, a décidé de ne plus effectuer de tympanostomies de routine (pose de tubes dans les tympans des enfants pour réduire l’accumulation de liquide et le risque d’infection) dans son établissement principal et a transféré ces services vers des établissements de chirurgie ambulatoire de banlieue. Plus récemment, l’hôpital a appliqué la même approche aux réparations simples d’hypospadias, une procédure urologique. La délocalisation de ces services a permis de réduire les coûts et de libérer des salles d’opération et du personnel à l’hôpital universitaire pour des procédures plus complexes. La direction a estimé que la réduction totale des coûts résultant de ce transfert était de 30 à 40 %.

Dans de nombreux cas, les systèmes de remboursement actuels récompensent encore les prestataires pour la prestation de services en milieu hospitalier, offrant même des paiements plus élevés si l’hôpital est un centre médical universitaire – un autre exemple de la façon dont les modèles de remboursement existants ont travaillé contre la valeur. Mais l’époque où l’on facturait des frais plus élevés pour des services de routine dans des environnements à coûts élevés touche rapidement à sa fin. (Voir à nouveau l’encadré « Pourquoi changer maintenant ? »)

Intégrer les soins entre les lieux.

La dernière composante de l’intégration des systèmes de santé consiste à intégrer les soins aux patients individuels entre les lieux. Lorsque les prestataires distribuent les services du cycle de soins entre les sites, ils doivent apprendre à lier les soins du patient entre ces sites. Les soins doivent être dirigés par les UIP, mais les services récurrents ne doivent pas nécessairement avoir lieu en un seul endroit. Par exemple, les patients souffrant de lombalgie peuvent recevoir une évaluation initiale, et une intervention chirurgicale si nécessaire, de la part d’une équipe d’UIP centrale chargée de la colonne vertébrale, mais ils peuvent poursuivre leur thérapie physique plus près de chez eux. Cependant, quel que soit le lieu où les services sont fournis, l’UIP gère le cycle complet des soins. Les mécanismes d’intégration, tels que l’affectation d’un seul médecin capitaine d’équipe pour chaque patient et l’adoption d’un calendrier commun et d’autres protocoles, contribuent à garantir que des soins multidisciplinaires bien coordonnés sont dispensés de manière rentable et pratique.

5 : Étendre la portée géographique

La prestation des soins de santé reste fortement locale, et même les centres médicaux universitaires desservent principalement leurs zones géographiques immédiates. Cependant, si l’on veut augmenter substantiellement la valeur à grande échelle, les fournisseurs supérieurs pour des conditions médicales particulières doivent servir beaucoup plus de patients et étendre leur portée par l’expansion stratégique d’excellentes UPI. L’achat d’hôpitaux ou de cabinets à service complet dans de nouvelles zones géographiques est rarement la solution. L’expansion géographique devrait se concentrer sur l’amélioration de la valeur, et pas seulement sur l’augmentation du volume.

L’expansion géographique ciblée par les principaux fournisseurs augmente rapidement, avec des dizaines d’organisations telles que Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center, et beaucoup d’autres qui prennent des mesures audacieuses pour servir les patients sur une large zone géographique.

L’expansion géographique prend deux formes principales. La première est un modèle de type « hub-and-spoke ». Pour chaque UIP, des installations satellites sont établies et dotées au moins partiellement de cliniciens et d’autres personnels employés par l’organisation mère. Dans les modèles les plus efficaces, certains cliniciens effectuent une rotation entre les sites, ce qui permet aux membres du personnel de tous les établissements de sentir qu’ils font partie de l’équipe. Lorsque l’expansion s’étend à une région entièrement nouvelle, un nouveau centre d’UIP est construit ou acquis.

Les patients obtiennent souvent leur évaluation initiale et l’élaboration d’un plan de traitement au centre, mais une partie ou la plupart des soins ont lieu dans des endroits plus pratiques (et rentables). Les satellites fournissent des soins moins compliqués, les cas complexes étant renvoyés au centre. En cas de complications dont la gestion efficace dépasse les capacités de l’établissement satellite, les soins du patient sont transférés au centre. Le résultat net est une augmentation substantielle du nombre de patients qu’une excellente UPI peut servir.

Ce modèle est de plus en plus courant parmi les grands centres de cancérologie. MD Anderson, par exemple, dispose de quatre sites satellites dans la grande région de Houston où les patients reçoivent une chimiothérapie, une radiothérapie et, plus récemment, une chirurgie de faible complexité, sous la supervision d’une UIP centrale. Le coût des soins dans les établissements régionaux est estimé à environ un tiers de moins que des soins comparables dans l’établissement principal. En 2012, 22 % des radiothérapies et 15 % de l’ensemble des chimiothérapies étaient réalisées dans les sites régionaux, ainsi qu’environ 5 % des chirurgies. La direction estime que 50 % des soins comparables actuellement encore dispensés dans le centre pourraient être transférés vers des sites satellites – une opportunité de valeur inexploitée importante.

Le deuxième modèle d’expansion géographique émergent est l’affiliation clinique, dans lequel une UIP s’associe à des prestataires communautaires ou à d’autres organisations locales, en utilisant leurs installations plutôt qu’en ajoutant de la capacité. L’UIP assure la supervision de la gestion des soins cliniques, et certains membres du personnel clinique travaillant dans l’affilié peuvent être employés par l’UIP mère. MD Anderson utilise cette approche dans son partenariat avec Banner Phoenix. Les modèles hybrides comprennent l’approche adoptée par le MD Anderson dans son programme satellite régional, qui loue des installations ambulatoires situées sur les campus des hôpitaux communautaires et utilise les salles d’opération de ces hôpitaux et d’autres services hospitaliers et auxiliaires selon les besoins.

Les affiliés locaux bénéficient de l’expertise, de l’expérience et de la réputation de l’UIP mère – des avantages qui améliorent souvent leur part de marché au niveau local. L’UIP élargit sa portée régionale et son image de marque, et bénéficie de frais de gestion, de revenus partagés ou de revenus de coentreprises, et de renvois de cas complexes.

Le Cleveland Clinic’s Heart and Vascular Institute, une UIP pionnière en matière de soins cardiaques et vasculaires, compte 19 hôpitaux affiliés sur la côte Est. Les affiliations cliniques réussies de ce type sont solides – pas simplement des vitrines avec une nouvelle signalisation et des campagnes de marketing – et impliquent une surveillance étroite par les médecins et les infirmières leaders de l’organisation mère ainsi qu’une adhésion stricte à ses modèles de pratique et à ses systèmes de mesure. Au fil du temps, les résultats pour les cas standard dans les affiliés de la clinique ont augmenté pour se rapprocher de ses propres résultats.

Le réseau d’affiliés de Vanderbilt, qui se développe rapidement, illustre les nombreuses opportunités qui découlent des affiliations qui reconnaissent les domaines de force de chaque partenaire. Par exemple, Vanderbilt a encouragé les affiliés à développer des services d’obstétrique non complexes qui, autrefois, auraient pu avoir lieu au centre médical universitaire, tandis que les affiliés se sont associés à Vanderbilt pour fournir des soins pour certaines conditions complexes dans leurs territoires.

6 : Construire une plateforme informatique habilitante

Les cinq composantes précédentes de l’agenda de la valeur sont puissamment activées par une sixième : une plateforme informatique de soutien. Historiquement, les systèmes informatiques de soins de santé ont été cloisonnés par département, emplacement, type de service et type de données (par exemple, les images). Souvent, les systèmes informatiques compliquent les soins intégrés et multidisciplinaires au lieu de les soutenir. En effet, l’informatique n’est qu’un outil ; l’automatisation de processus de prestation de services défaillants ne permet d’obtenir que des processus défaillants plus efficaces. Mais le bon type de système informatique peut aider les parties d’une UIP à travailler les unes avec les autres, permettre des mesures et de nouvelles approches de remboursement, et lier les parties d’un système de prestation bien structuré.

Une plateforme informatique valorisante comporte six éléments essentiels :

Elle est centrée sur les patients.

Le système suit les patients à travers les services, les sites et le temps pour le cycle complet des soins, y compris l’hospitalisation, les visites ambulatoires, les tests, la thérapie physique et d’autres interventions. Les données sont agrégées autour des patients, et non des départements, des unités ou des sites.

Il utilise des définitions de données communes.

La terminologie et les champs de données liés aux diagnostics, aux valeurs de laboratoire, aux traitements et à d’autres aspects des soins sont normalisés afin que tout le monde parle le même langage, ce qui permet de comprendre, d’échanger et d’interroger les données dans l’ensemble du système.

Il englobe tous les types de données sur les patients.

Les notes des médecins, les images, les ordonnances de chimiothérapie, les tests de laboratoire et d’autres données sont stockées en un seul endroit afin que toutes les personnes participant aux soins d’un patient aient une vue d’ensemble.

Le dossier médical est accessible à toutes les parties impliquées dans les soins.

Cela inclut les médecins traitants et les patients eux-mêmes. Une question simple de « test de stress » pour évaluer l’accessibilité des données dans un système informatique est la suivante : Les infirmières visiteuses peuvent-elles voir les notes des médecins, et vice versa ? Aujourd’hui, dans presque tous les systèmes de prestation de services, la réponse est « non ». À mesure que différents types de cliniciens deviennent de véritables membres de l’équipe – travaillant ensemble dans les UIP, par exemple – le partage des informations doit devenir une routine. Le bon type de dossier médical devrait également signifier que les patients n’ont à fournir qu’un seul ensemble d’informations sur eux, et qu’ils disposent d’un moyen centralisé de prendre des rendez-vous, de renouveler leurs ordonnances et de communiquer avec les cliniciens. Et il devrait faciliter l’enquête auprès des patients sur certains types d’informations pertinentes pour leurs soins, comme leur état fonctionnel et leur niveau de douleur.

Le système comprend des modèles et des systèmes experts pour chaque condition médicale.

Les modèles permettent aux équipes de l’UIP de saisir et de trouver plus facilement et plus efficacement les données, d’exécuter les procédures, d’utiliser des ensembles d’ordres standard et de mesurer les résultats et les coûts. Les systèmes experts aident les cliniciens à identifier les étapes nécessaires (par exemple, le suivi d’un test anormal) et les risques possibles (les interactions médicamenteuses qui peuvent être négligées si les données sont simplement enregistrées en texte libre, par exemple).

L’architecture du système facilite l’extraction des informations.

Dans les systèmes à valeur ajoutée, les données nécessaires pour mesurer les résultats, suivre les coûts centrés sur le patient et contrôler les facteurs de risque du patient peuvent être facilement extraites à l’aide du traitement du langage naturel. De tels systèmes donnent également aux patients la possibilité de signaler les résultats de leurs soins, non seulement une fois ceux-ci terminés, mais aussi pendant les soins, afin de permettre de meilleures décisions cliniques. Même dans les systèmes les plus avancés d’aujourd’hui, la capacité critique de créer et d’extraire de telles données reste peu développée. En conséquence, le coût de la mesure des résultats et des coûts est inutilement augmenté.

La Cleveland Clinic est un fournisseur qui a fait de son dossier électronique un outil important de sa stratégie visant à mettre les « patients d’abord » en poursuivant pratiquement tous ces objectifs. Elle s’apprête maintenant à donner aux patients un accès complet aux notes des cliniciens – une autre façon d’améliorer les soins aux patients.

Démarrer

Les six composantes du programme de valeur sont distinctes mais se renforcent mutuellement. L’organisation en UIP facilite la mesure adéquate des résultats et des coûts. Une meilleure mesure des résultats et des coûts rend les paiements groupés plus faciles à établir et à convenir. Une plateforme informatique commune permet une collaboration et une coordination efficaces au sein des équipes des UIP, tout en facilitant l’extraction, la comparaison et la communication des données relatives aux résultats et aux coûts. Avec des prix groupés en place, les UIP sont davantage incitées à travailler en équipe et à améliorer la valeur des soins. Et ainsi de suite.

La mise en œuvre du programme de valeur n’est pas un effort ponctuel ; c’est un engagement à durée indéterminée. C’est un voyage que les fournisseurs entreprennent, en commençant par l’adoption de l’objectif de la valeur, d’une culture du patient d’abord et de l’attente d’une amélioration constante et mesurable. Ce voyage nécessite un leadership fort ainsi qu’un engagement à déployer les six composantes du programme de valeur. Pour la plupart des fournisseurs, la création d’UPI et la mesure des résultats et des coûts devraient prendre la tête.

Comme cela devrait maintenant être clair, les organisations qui progressent rapidement dans l’adoption du programme de valeur récolteront d’énormes avantages, même si le changement réglementaire est lent. Au fur et à mesure que les résultats des UPI s’améliorent, leur réputation et, par conséquent, leurs volumes de patients s’améliorent. Grâce aux outils de gestion et de réduction des coûts, les prestataires seront en mesure de maintenir leur viabilité économique même si les remboursements plafonnent et finissent par diminuer. Les prestataires qui concentrent le volume de patients entraîneront un cercle vertueux, dans lequel des équipes plus expérimentées et disposant de meilleures données amélioreront la valeur plus rapidement, ce qui attirera encore plus de patients. Les UIP supérieures seront recherchées comme partenaires de choix, ce qui leur permettra de se développer dans leurs régions locales et au-delà.

Maintenir leur part de marché sera difficile pour les prestataires avec des médecins non salariés si leur incapacité à travailler ensemble entrave les progrès dans l’amélioration de la valeur. Les hôpitaux avec des médecins de pratique privée devront apprendre à fonctionner en équipe pour rester viables. La mesure des résultats sera probablement la première étape qui permettra de concentrer l’attention de tous sur ce qui compte le plus.Toutes les parties prenantes des soins de santé ont des rôles essentiels à jouer. Tous les intervenants du secteur de la santé ont des rôles essentiels à jouer (voir l’encadré « Prochaines étapes : autres rôles des intervenants »). Leurs conseils d’administration et leurs équipes de direction doivent avoir la vision et le courage de s’engager dans le programme de valeur, ainsi que la discipline nécessaire pour progresser malgré la résistance et les perturbations inévitables qui en résulteront. Les cliniciens doivent donner la priorité aux besoins des patients et à la valeur du patient plutôt qu’au désir de maintenir leur autonomie et leurs modèles de pratique traditionnels.

Les prestataires qui s’accrochent au système brisé d’aujourd’hui deviendront des dinosaures. Les réputations qui sont fondées sur la perception, et non sur les résultats réels, s’effaceront. Le maintien des structures de coûts et des prix actuels face à une plus grande transparence et à la baisse des niveaux de remboursement sera intenable. Les organisations – grandes et petites, communautaires et universitaires – qui parviendront à maîtriser le programme de valeur seront récompensées par la viabilité financière et le seul type de réputation qui devrait compter dans le domaine des soins de santé – l’excellence des résultats et la fierté de la valeur qu’elles offrent.