L’acupuncture est-elle efficace dans le traitement de la douleur de l’endométriose ?
Introduction
L’endométriose est décrite comme une affection gynécologique inflammatoire multifactorielle, œstrogéno-dépendante, pouvant entraîner des douleurs pelviennes viscérales durables et une infertilité1,2. Elle peut également être associée au syndrome du côlon irritable et ou à la cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse.3 Cette affection est fréquente dans le monde entier et touche environ 5 à 15 % des femmes en âge de procréer4.
Un mécanisme possible discuté pour l’apparition de l’endométriose est le saignement menstruel rétrograde comprenant du tissu endométrial, souvent appelé lésions, c’est-à-dire se manifestant à l’extérieur de l’utérus dans divers endroits anatomiques de la cavité abdominale/pelvienne,5-7 et se manifestant comme une endométriose infiltrante profonde8. Une fonction interactive et déséquilibrée des fibres nerveuses sensorielles et autonomes innervant les lésions extra-utérines peut entretenir le processus inflammatoire lié à l’endométriose et constituer une source possible de douleur.8-11 Les réactions ischémiques secondaires dans les tissus locaux et les lésions nerveuses locales (distorsion, compression ou dommage nerveux) ont également été évoquées comme sources de la douleur liée à l’endométriose.12,13 La douleur, souvent de longue durée, peut être intermittente ou continue, se manifeste par une dysménorrhée, une dyspareunie et/ou une dyschésie et, peut être caractérisée comme sourde, lancinante, aiguë et brûlante, qui est parfois exacerbée par l’activité physique.3,14 De plus, les points gâchettes musculaires locaux qui sont liés à l’endométriose peuvent induire une douleur à la fois locale et référée qui, à son tour, entraîne une baisse des seuils de douleur dans la zone douloureuse15.
L’existence anormale des lésions extra-utérines est confirmée par une laparoscopie diagnostique et fréquemment stadifiée de I à IV (allant de I, indiquant une maladie minimale, à IV, indiquant une maladie sévère) selon l’American Society for Reproductive Medicine16. La stadification fait référence au type, à l’emplacement, à l’apparence et à la profondeur de l’invasion des lésions, mais elle n’est pas toujours associée à l’intensité ou à la gravité de la douleur perçue par les patientes, et vice versa.1,8,9
Les changements liés à l’endométriose peuvent être dus à des changements plastiques dans le système nerveux périphérique et central qui peuvent prédisposer à d’autres états douloureux de longue durée.3 Il est donc très important d’identifier des stratégies de soulagement de la douleur. Les thérapies actuellement proposées en clinique visent à soulager la douleur par différents mécanismes qui consistent souvent en divers types de traitements pharmacologiques et chirurgicaux. Cependant, bon nombre de ces interventions n’affectent pas suffisamment la douleur perçue ou bien il peut y avoir une rechute de la douleur,17-19 et parfois les thérapies s’accompagnent d’effets secondaires considérables.20
Les stratégies de traitement non pharmacologiques basées sur la stimulation sensorielle qui inclut différents types d’acupuncture, pourraient servir d’alternative complémentaire. Les effets de soulagement de la douleur induits par l’acupuncture ont été attribués à différents processus physiologiques et psychologiques tels que l’activation des systèmes endogènes descendants d’inhibition de la douleur, la désactivation des zones cérébrales transmettant les sensations de désagrément liées à la douleur, l’interaction entre les impulsions nociceptives et les réflexes somato-viscéraux, et en tant que méthode induisant l’attente d’un soulagement des symptômes.21-23 Bien que l’acupuncture soit largement utilisée pour gérer la douleur à long terme,24 elle reste controversée. Cependant, elle a été décrite comme une méthode de traitement sûre avec très peu d’effets secondaires graves signalés, à condition qu’elle soit pratiquée par un thérapeute qualifié,25,26 et comme une méthode de traitement puissante pour soulager la douleur dans différents états douloureux de longue durée.27,28 Ses effets de soulagement de la douleur par rapport à diverses conditions contrôlées ont été signalés par MacPherson et al,29 mais ils ont été remis en question par d’autres.30 Des aperçus antérieurs, basés sur des études avec une conception d’essai clinique randomisée, ont discuté des effets cliniques de soulagement de la douleur rapportés de l’acupuncture sur la douleur de l’endométriose comme étant limités31,32 et suggèrent que les études futures devraient de préférence être correctement randomisées et en double aveugle.31 Pour obtenir une image globale de ce qui est cliniquement connu dans le domaine, il serait bénéfique d’analyser des études avec différents types de conception, même si elles ne sont pas en double aveugle car les études en double aveugle avec l’acupuncture ou avoir des contrôles placebo précis sont un grand défi.33,34
Dans l’idéal, le traitement devrait être adapté à chaque individu,35-37 c’est-à-dire basé sur les symptômes et les besoins spécifiques de la personne, car la douleur est perçue différemment selon les individus, et le même type de symptôme peut avoir des implications différentes pour différentes femmes2. Par conséquent, pour améliorer la compréhension du niveau de douleur d’un patient et comme base pour les décisions cliniques concernant le traitement, il serait intéressant d’évaluer à la fois les réponses individuelles des personnes participant à une étude, ainsi que les réponses de l’ensemble du groupe d’étude.
Ce travail vise à résumer les effets documentés de l’acupuncture, appliquée avec différentes techniques, sur la douleur évaluée liée à l’endométriose pelvienne viscérale et les variables associées chez les individus ainsi qu’au sein et entre les groupes étudiés. De plus, les aspects méthodologiques du traitement qui peuvent influencer les résultats seront discutés.
Méthodes
Cet article est une revue de la littérature des études cliniques documentées évaluant les effets de l’acupuncture sur la douleur pelvienne liée à l’endométriose. Les critères d’inclusion étaient les articles en texte intégral d’essais cliniques, les rapports de cas et les études observationnelles avec des résumés rédigés en anglais. La littérature disponible a été trouvée en utilisant les mots clés « Acupuncture AND Endometriosis » dans les bases de données telles que PubMed, Web of Science, et CINAHL.
Les aspects méthodologiques du traitement par acupuncture dans les articles répondant aux critères ont été dans cette revue rapportés selon les STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA).38 STRICTA est une directive de rapport qui est principalement conçue pour améliorer l’exhaustivité et la transparence des rapports dans les essais cliniques d’acupuncture. La ligne directrice est menée en accord entre le groupe STRICTA et le groupe Consolidated Standards of Reporting Trials en collaboration avec le Centre Cochrane chinois, et le Centre chinois pour la médecine basée sur les preuves.
Résultats
La recherche a abouti à un total de cinq articles publiés entre 2006 et 2010.39-43 Deux des cinq articles ont été exclus car l’un d’entre eux42 rapportait des discussions méthodologiques développées appliquées au même matériel que l’un des autres articles inclus, et l’autre article exclu40 était écrit comme un protocole explicatif pour la technique d’acupuncture japonaise. Par conséquent, trois articles ont été inclus dans la présente synthèse.39,41,43
Modèle de recherche, variables de résultat et données sur les patients
Deux des études41,43 ont été réalisées en utilisant un modèle prospectif randomisé en simple aveugle placebo/sham, l’une d’entre elles ayant également un modèle croisé43. La troisième étude39 était une étude rétrospective de série de cas observationnelle basée sur l’histoire de deux adolescentes atteintes d’endométriose et de douleurs pelviennes sévères traitées par acupuncture.
Au total, 121 femmes, âgées de 13 à 40 ans, présentant une endométriose diagnostiquée de stade I-IV selon l’American Society for Reproductive Medicine, ont été incluses dans les études pour le traitement par acupuncture de leurs douleurs liées à l’endométriose (tableau 1).
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Tableau 1 Données des sujets inclus, diagnostic, conception de l’étude, variables de résultat, moment de l’évaluation et instrument |
Dans les trois études, l’intensité de la douleur évaluée par le patient était la variable de résultat primaire, bien qu’évaluée à l’aide de différentes échelles d’évaluation unidimensionnelles (échelle visuelle analogique, échelle d’évaluation numérique et échelle d’évaluation verbale). Dans deux des études, l’intensité de la douleur des patientes a été évaluée sur la moitié supérieure de l’échelle39,43 avant le début du traitement, tandis que l’évaluation de l’intensité de la douleur des patientes, dans l’étude de Wayne et al,41 s’est étalée de la partie inférieure de l’échelle à sa partie supérieure. Les femmes ont également évalué leur qualité de vie liée à la santé (HRQOL) dans deux des études41,43 avec différents instruments multidimensionnels (SF-36, Endometriosis Health Profile-30 et The Paediatric Quality of Life Inventory). Les variables de résultats supplémentaires dans l’étude de Rubi-Klein et al43 étaient l’incapacité évaluée de la douleur, les attentes des patients en matière de traitement, le taux de bébés à emporter, le nombre de jours d’absence et la consommation d’analgésiques. Wayne et al41 ont en outre demandé à leurs patients d’évaluer la gravité de leurs symptômes en fonction du stress qu’ils ressentaient. La présence de marqueurs inflammatoires sériques a également été mesurée dans la même étude. Dans l’étude rétrospective de séries de cas de Highfield et al39, les deux adolescentes ont également répondu à des questions sur le symptôme le plus préoccupant, par exemple la fatigue, la constipation, les médicaments et l’assiduité à l’école. La description des instruments d’évaluation et le moment de l’évaluation sont décrits dans le tableau 1.
Aspects méthodologiques sur l’acupuncture selon STRICTA
Les aspects méthodologiques des procédures de traitement qui sont décrites par les éléments de la liste de contrôle selon STRICTA sont présentés dans le tableau 2. Deux des études ont utilisé des techniques d’acupuncture basées sur la médecine traditionnelle chinoise et la technique d’acupuncture japonaise, toutes adaptées individuellement en fonction des symptômes du patient.
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Tableau 2 Aspects méthodologiques du traitement par acupuncture selon les items de STRICTA, 2010 |
La sélection des points d’acupuncture variait entre les études, mais ils étaient en résumé anatomiquement situés dans la région lombaire/pelvienne, dans la zone abdominale inférieure, et également dans les mains et les pieds. Les points étaient liés de manière intra segmentaire à l’innervation des organes viscéraux. L’une des études41 a également décrit l’utilisation supplémentaire de points d’acupuncture auriculaires.
La profondeur de stimulation dans les trois études variait d’intracutanée et sous-cutanée à intramusculaire. La stimulation était principalement manuelle mais avec une intensité différente caractérisée par une sensation d’aiguille, le deQi, dans les études de Highfield et al39 et Rubi-Klein et al,43 tandis qu’une sensation décrite comme plus faible ou plus douce que la sensation deQi et caractérisée comme un « écho » dans la main du thérapeute était recherchée dans l’étude de Wayne et al41. L’application de moxa sur les aiguilles a été décrite dans les trois études comme une possibilité lorsqu’elle était considérée comme appropriée.
Les insertions d’aiguilles par sujet et par séance de traitement étaient de 7 à 12, et le temps de rétention des aiguilles décrit comme étant de 15 à 20 minutes. Le nombre de traitements variait de 9 à 16 dans les trois études et la fréquence des traitements était présentée comme étant de deux fois par semaine dans les travaux de Wayne et al41 et Rubi-Klein et al,43 alors que Highfield et al39 l’ont décrite comme étant en moyenne un peu plus d’une fois par semaine. La poursuite de l’intervention analgésique régulière a été rapportée dans deux des études.39,43
Deux des trois études visaient à évaluer l’efficacité de l’acupuncture par rapport à un groupe témoin. Comme méthode de contrôle, Rubi-Klein et al43 ont utilisé des points d’acupuncture non spécifiques (c’est-à-dire des points d’acupuncture bien définis selon les principes de la médecine traditionnelle chinoise qui ne sont pas liés à l’endométriose) qui, dans ce cas, étaient situés sur la tête, l’épaule, la poitrine et la cuisse. Les points d’acupuncture non spécifiques ont été moins stimulés, ce qui a été décrit comme une technique d’aiguilletage neutre sous-cutanée constante, par rapport à la « vraie » technique d’acupuncture où une sensation d’aiguilletage souvent dans le tissu intramusculaire était recherchée. Cette étude avait également un plan croisé, ce qui signifie que les groupes changeaient de type de traitement. Wayne et al41 ont utilisé les aiguilles non pénétrantes de Streitberger comme traitement de contrôle. Ces aiguilles ont été fixées sur la peau sur des points non acupuncteurs proches (à 1 cm de distance) de points d’acupuncture définis dans l’avant-bras, le jarret et le pied. Les traitements ont été effectués dans un hôpital,39,43 dans le cabinet de l’acupuncteur ou au domicile du patient41.
Résultats rapportés du traitement
Les deux premières études41,43 ont signalé un abandon parmi leurs patientes, 18 et quatre patientes respectivement, ce qui a donné un total de 99 femmes qui ont été incluses dans l’analyse des effets du traitement, comme le montre le tableau 3.
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Tableau 3 Résultats décrits sur la douleur évaluée, la qualité de vie liée à la santé et les variables supplémentaires liées à l’endométriose dans les études évaluées |
Effets de groupe
Dans les trois études,39,41,43 les patients ont évalué leur intensité de la douleur plus faible après le traitement par acupuncture, quelle que soit la technique d’acupuncture, par rapport à avant le début de la période de traitement. Un autre aspect de l’évaluation de la douleur, l’incapacité évaluée de la douleur, utilisé par Rubi-Klein et al43 a été évalué plus bas après le traitement.
De plus, le patient traité a évalué sa QDV plus élevée dans deux des études. Une diminution de la prise d’analgésiques et du stress perçu au sein des groupes traités par acupuncture a été rapportée dans les études de Rubi-Klein et al43 et de Wayne et al,41 respectivement. Dans l’étude d’observation de Highfield et al,39 l’activité sociale et la participation à l’activité scolaire ont été rapportées comme augmentées après la période de traitement.
Effets entre groupes
Des différences systématiques entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle dans l’évaluation de l’intensité de la douleur évaluée et les sous-groupes HRQOL « efficacité sociale » et « bien-être psychologique » ont été démontrées dans l’étude de Rubi-Klein et al43. Un effet durable de l’acupuncture sur la douleur perçue dans la même étude a rendu difficile l’interprétation de l’effet du traitement de contrôle après avoir reçu la « vraie » acupuncture.
Dans l’étude de Wayne et al,41 certains effets ont également été rapportés mais il n’y avait pas assez de preuves pour établir des différences systématiques entre les groupes dans l’une des variables de résultat utilisées.
Discussion
Cette revue est basée sur les résultats de l’évaluation de trois études39,41,43 effets de traitement de l’acupuncture, réalisée avec différentes techniques, sur la douleur pelvienne liée à l’endométriose évaluée et les variables associées. Les études comprenaient également différents plans d’étude et différents nombres de patients inclus ; deux des études avaient un petit nombre de patients et un nombre différent d’instruments d’évaluation.
Dans les trois études,39,41,43 il a été démontré que les effets au sein du groupe de l’intensité de la douleur évaluée étaient à des niveaux plus bas après le traitement qu’avant le début du traitement. Dans deux d’entre elles, il a également été rapporté des effets sur la QVLS évaluée à un niveau plus élevé après le traitement qu’avant.
Dans les deux études41,43 qui visaient à tester l’efficacité du traitement en comparant les résultats d’un groupe traité par acupuncture avec un groupe traité avec ce qui a été étiqueté comme placebo, l’une a montré des effets systématiques entre les groupes avec un avantage pour l’utilisation de l’acupuncture43 tandis qu’il n’y avait pas assez de preuves dans l’autre, avec un plus petit nombre de patients41.
D’un point de vue physiologique et de médecine occidentale, l’acupuncture peut être considérée comme un type de stimulation sensorielle qui induit des changements dans la fonction du système nerveux central, ce qui peut expliquer en partie la diminution de la douleur perçue en réponse au traitement par acupuncture. Outre la stimulation de l’aiguille, l’acupuncture comprend également une stimulation tactile inévitable du patient pendant le traitement, qui est également présente lors de l’insertion des aiguilles par voie sous-cutanée dans des sites non liés à la douleur de l’endométriose et même lors de la fixation de l’aiguille de Streitberger. Par conséquent, il n’est toujours pas possible de présenter un contrôle placebo inerte valide pour des comparaisons adéquates entre les groupes, puisque tous les types de modèles placebo présentés jusqu’à présent comprennent une certaine forme d’activité nerveuse afférente.33 Par conséquent, peut-être que les contrôles placebo appliqués utilisés dans les présentes études pourraient physiologiquement être considérés comme des types de stimulation d’acupuncture.
Malgré les différences entre les études, il y avait également des similitudes que les points d’acupuncture étaient situés dans le bas du dos/zone pelvienne et abdominale, dans le jarret, les pieds et les mains, et les points étaient stimulés pendant 15-25 minutes par traitement. Les séances de traitement étaient répétées 9 à 16 fois, à raison de 1 à 2 fois par semaine. Un autre aspect intéressant et précieux est qu’aucun effet secondaire n’a été signalé dans aucune des études.
Cela pourrait indiquer que différentes techniques de stimulation par acupuncture, peu profondes ou plus intenses, avec des aiguilles insérées superficiellement ou plus profondément, peuvent soulager la douleur et augmenter la qualité de vie des femmes souffrant de douleurs pelviennes liées à l’endométriose. La littérature actuelle ne permet toutefois pas de déterminer quel type de stimulation par acupuncture est le plus efficace. D’un autre côté, il est possible que tous les types mentionnés soient disponibles dans les décisions cliniques comme traitement complémentaire pour soulager la douleur, en fonction du meilleur choix pour chaque patient. Selon les principes de la médecine fondée sur les preuves, il est nécessaire d’inclure des aspects pratiques pour trouver une base solide pour les décisions cliniques en dehors des « preuves tangibles » relatives à ce qui est trouvé dans des groupes de patients.44
Les données résumées de nombreuses études sont souvent incluses dans la méta-analyse dans le but de décrire les différentes tailles d’effet des études et sont une procédure standard pour l’évaluation des preuves au niveau du groupe. Cependant, l’un des inconvénients est que les réponses individuelles ne sont généralement pas analysées, même en cas de dispersion évidente des résultats, ce qui entraîne un manque d’orientation pour le traitement de l’individu. La conceptualisation de la douleur en tant qu’expérience subjective conduit à la nécessité de trouver d’autres méthodes de détermination des effets cliniques que celles qui reposent sur des comparaisons dérivées de groupes qui appliquent des normes uniformes à tous les patients.36 De plus, tous les résultats de la taille de l’effet des thérapies obtenus à partir d’une méta-analyse ne sont pas interprétables lorsque les instruments d’évaluation des études sont basés sur l’expérience subjective de la douleur par les patients, par exemple Vickers et al27 ont présenté une méta-analyse recalculée où les aspects individuels ont été pris en compte, et ils ont conclu que l’acupuncture peut être considérée comme ayant des effets potentiels dans différentes conditions de douleur à long terme. Comme la douleur sévère liée à l’endométriose peut être liée à différentes causes possibles, telles que l’inflammation ou la neuropathie, il faut également prendre en considération l’évaluation des effets du traitement.45
Limitations
Cette revue comprend des articles écrits en langue anglaise, ce qui était une base pour l’évaluation des articles, mais peut peut-être être considéré comme une limitation du nombre d’articles inclus. Les études commentées dans ce rapport ont un nombre limité de patients rendant les modèles de changements encore plus variables que si elles avaient inclus un plus grand nombre de patients. Afin de renforcer la prise de décision pour le traitement clinique, il serait donc souhaitable qu’un plus grand nombre de patients soit inclus dans les études futures. De plus, dans les études futures, il serait souhaitable de faire des comparaisons entre les différentes stratégies de traitement qui sont probablement plus précises, et d’effectuer des analyses individuelles.
Conclusion
L’endométriose se présente souvent avec des douleurs sévères de diverses genèses, où les différentes formes de traitement habituelles/standard peuvent être inadéquates ou impliquer des effets secondaires. D’après l’analyse de la revue présentée, il y a des raisons de croire que l’acupuncture peut soulager la douleur chez certaines patientes. Les effets de l’acupuncture en tant que traitement antidouleur ont été présentés dans diverses études comme un traitement alternatif globalement sûr, avec très peu d’effets secondaires (inoffensifs), et en outre sans effet sur l’environnement. Elle peut donc être considérée comme un traitement « durable ». A l’avenir, les études conçues pour évaluer l’efficacité entre différents types de stratégies de traitement, plutôt que la conception de l’efficacité seraient préférées pour analyser les effets du traitement chez les patients individuels.
Disclosure
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt dans ce travail.
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