L’azote uréique sanguin et la créatinine sérique

Klein et ses collègues1 ont analysé rétrospectivement les résultats dérivés de l’étude prospective et randomisée Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) et contribuent à un article intéressant à ce numéro inaugural de Circulation : Heart Failure. Leur analyse fournit des preuves supplémentaires que le niveau de la fonction rénale chez les patients dont l’insuffisance cardiaque s’aggrave et dont la fonction systolique est altérée est un facteur prédictif important de réhospitalisation pour des événements cardiovasculaires et de décès dans les 60 jours suivant la sortie de l’hôpital. La fonction rénale a été évaluée à l’admission. L’évolution au cours de l’hospitalisation a été enregistrée pour l’azote uréique du sang (BUN) et le taux de filtration glomérulaire estimé (GFR). Le DFG estimé a été calculé à l’aide de l’équation à 4 variables de l’étude Modification of Diet in Renal Disease, qui dépend de la créatinine sérique, de l’âge et du sexe.2 Il est intéressant de noter que l’azote uréique sanguin à l’admission et la variation de l’azote uréique sanguin pendant le séjour à l’hôpital (indépendamment de la valeur à l’admission) était un meilleur prédicteur statistique du taux de décès à 60 jours et des jours de réhospitalisation que le DFG estimé. Comme l’azote uréique sanguin est affecté par l’apport en protéines, le catabolisme et la réabsorption tubulaire de l’urée, il ne s’agit pas d’un indice de la fonction rénale aussi fiable que le DFG. Ainsi, cette observation de Klein et al1 est particulièrement intéressante et mérite d’être expliquée.

La créatinine sérique est librement filtrée au niveau du glomérule, n’est pas réabsorbée, mais subit une sécrétion tubulaire. Ainsi, la clairance de la créatinine dépasse celle de l’inuline, l’étalon-or du DFG. En revanche, l’urée est librement filtrée, non sécrétée, mais réabsorbée par les tubules rénaux. Cette réabsorption de l’urée dépend du débit, de sorte qu’une plus grande quantité d’urée est réabsorbée à des débits urinaires plus faibles (figure 1).3 Plus important encore, la réabsorption de l’urée dans le canal collecteur est médiée par l’effet de l’arginine vasopressine (AVP) sur le transporteur d’urée dans le canal collecteur.4

Lors d’une insuffisance cardiaque à faible débit, l’activation de l’axe neurohumoral maintient la perfusion artérielle, y compris la libération non osmotique d’AVP. Cette libération non osmotique d’AVP est médiée par les barorécepteurs artériels.5 Dans l’étude OPTIME-CHF présentée dans ce numéro,1 dans laquelle l’azote uréique sanguin sérique a été analysé par quartiles, la pression artérielle systolique (110 contre 126 mm Hg) et la pression artérielle diastolique (64 contre 76 mm Hg) étaient toutes deux plus faibles dans le quatrième quartile que dans le premier quartile. Ainsi, le quatrième quartile d’azote uréique sanguin, plus élevé, devrait avoir une libération d’AVP non osmotique médiée par les barorécepteurs plus importante. De plus, ces concentrations plasmatiques d’AVP plus élevées devraient augmenter la réabsorption de l’urée dans le canal collecteur, augmentant ainsi l’azote uréique sanguin. À cet égard, il a été démontré que les concentrations plasmatiques de vasopressine et les canaux urinaires d’aquaphorine-2 dépendants de la vasopressine augmentent progressivement au fur et à mesure que l’insuffisance cardiaque s’aggrave selon l’index cardiaque et la classification de la New York Heart Association.6 De plus, il a été démontré que les antagonistes des récepteurs de la V2-vasopressine augmentent l’excrétion d’eau libre de soluté chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque7,8 et chez les animaux expérimentaux souffrant d’insuffisance cardiaque.9 Dans l’étude de Klein et al,1 la concentration de sodium plasmatique était significativement réduite dans le quatrième quartile de l’azote uréique sanguin, bien que le changement soit faible. Cependant, l’hyponatrémie chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque est déterminée non seulement par l’AVP plasmatique non osmotique mais aussi par l’apport hydrique. La soif est accrue chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, et il a été démontré que l’hyponatrémie est un facteur de risque accru de décès dans l’insuffisance cardiaque avancée10.

La réponse neurohumorale au sous-remplissage artériel secondaire à la diminution du débit cardiaque implique non seulement l’AVP mais aussi la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et du système nerveux sympathique (figure 2).11,12 Les effets rénaux de l’augmentation de la stimulation angiotensine et adrénergique exercent des effets vasculaires et tubulaires sur le rein. Plus précisément, l’angiotensine et la stimulation adrénergique provoquent une vasoconstriction rénale et diminuent le DFG et le débit sanguin rénal, mais elles augmentent également la réabsorption tubulaire proximale de sodium et d’eau. Par conséquent, la diminution de l’apport liquidien distal qui en résulte ralentit le flux tubulaire dans le canal collecteur et augmente la réabsorption de l’urée en fonction du flux (Figure 1). Ainsi, bien que les composantes humorales de l’axe neurohumoral renforcé ne soient pas systématiquement mesurées cliniquement chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’augmentation de l’azote uréique sanguin peut servir d’indice de l’activation neurohumorale, en plus de toute baisse du DFG. L’augmentation du taux de mortalité à 60 jours à mesure que les quartiles de l’azote uréique sanguin augmentent est compatible avec cette interprétation. À cet égard, des concentrations plasmatiques plus élevées de l’activité rénine plasmatique13 et de la norépinéphrine14 sont associées à un risque accru de décès en cas d’insuffisance cardiaque, comme cela s’est produit avec les valeurs d’azote uréique sanguin plus élevées à l’admission et les changements des valeurs d’azote uréique sanguin pendant l’hospitalisation.

L’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) a diminué de manière significative à mesure que l’azote uréique sanguin à l’admission augmentait dans l’étude OPTIME-CHF. Dans un contexte d’augmentation de l’angiotensine circulante, comme c’est le cas dans l’insuffisance cardiaque, l’ECA peut bloquer l’action sélective de l’angiotensine pour resserrer l’artériole efférente du glomérule et ainsi réduire la pression hydrostatique glomérulaire et diminuer le DFG, à moins qu’une augmentation suffisante du débit cardiaque ne se produise pour compenser.15 Un paradoxe se produit cependant, car ces patients avec les valeurs d’azote uréique sanguin les plus élevées ont peut-être le plus besoin de l’effet cardioprotecteur des inhibiteurs de l’ECA. Il a été démontré que cet effet cardioprotecteur des inhibiteurs de l’ECA se produit sur un spectre de valeurs d’azote uréique sanguin.16 Néanmoins, dans l’étude OPTIME-CHF, l’azote uréique sanguin plus élevé à l’admission et le DFG plus faible dans le quatrième quartile n’ont pas pu être expliqués par une utilisation plus importante des inhibiteurs de l’ECA, et apparemment l’utilisation n’a pas changé pendant l’hospitalisation.

L’observation selon laquelle, pendant l’hospitalisation, l’augmentation de l’azote uréique sanguin dans les 4 quartiles, indépendamment de l’azote uréique sanguin à l’admission, est également corrélée à l’augmentation du taux de mortalité à 60 jours est un peu plus difficile à interpréter. Bien que les changements de la dose de diurétique et du poids corporel n’aient pas été rapportés dans l’étude OPTIME-CHF, le traitement de la congestion pulmonaire par des diurétiques peut améliorer la respiration mais en même temps diminuer l’index cardiaque et augmenter l’azote uréique sanguin (Figure 3). Il est également important de noter que les diurétiques de l’anse agissent dans la branche ascendante épaisse de l’anse de Henle où se trouve la macula densa. Par conséquent, indépendamment de tout effet sur l’équilibre du sodium et de l’eau, les diurétiques de l’anse bloquent la réabsorption du chlorure de sodium dans la macula densa et stimulent ainsi le SRAA.17 Bien que l’activation du SRAA contribue à maintenir la pression artérielle en présence d’un faible débit cardiaque, l’angiotensine16,18 et l’aldostérone19 ont des effets négatifs sur le remodelage cardiaque.

Une autre observation intéressante dans l’étude OPTIME-CHF est l’augmentation significative de la pression veineuse jugulaire à mesure que les valeurs d’azote uréique du quartile augmentent. L’augmentation associée de la pression veineuse rénale augmenterait la pression interstitielle rénale et activerait le SRAA.20 De plus, une augmentation de la précharge cardiaque et de la dilatation cardiaque sont connues pour être des facteurs de risque importants pour l’augmentation du taux de mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.21 Chez certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’élimination des liquides par diurétiques ou ultrafiltration peut non seulement améliorer la congestion pulmonaire mais aussi la fonction cardiaque (Figure 4). Ce phénomène peut être lié à une diminution du stress de la paroi ventriculaire et à une insuffisance mitrale moins fonctionnelle. L’ultrafiltration présente des avantages théoriques potentiels, mais qui restent à prouver, par rapport aux diurétiques de l’anse pour l’élimination des liquides chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée.22 On a estimé que la mobilisation du liquide interstitiel dans le compartiment intravasculaire se produisait à un rythme de 14 à 15 ml/min chez les patients surchargés en liquides.23 Ainsi, chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, si l’élimination judicieuse des liquides par ultrafiltration ne dépasse pas ce rythme, le SRAA peut ne pas être stimulé davantage et, si la fonction cardiaque s’améliore, l’activation pourrait même diminuer. De plus, pour un même volume de liquide, l’ultrafiltration isotonique élimine plus de chlorure de sodium que la diurèse hypotonique qui se produit avec les diurétiques de l’anse. De plus, l’ultrafiltration évite les pertes de potassium et de magnésium qui se produisent avec les diurétiques de l’anse, mais l’ultrafiltration est évidemment plus invasive. Comme il est bien établi, le chlorure de sodium, et non l’élimination de l’eau, est le principal déterminant de la variation du volume du liquide extracellulaire. Étant donné qu’environ 50 % des patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque décompensée quittent l’hôpital avec peu ou pas de changement de poids corporel24, l’élimination des liquides chez ces patients doit être quelque peu irrégulière. Néanmoins, l’amélioration clinique par le repos au lit seul peut améliorer ces patients souffrant d’insuffisance cardiaque en l’absence de déshydratation, mais la décompensation peut réapparaître après la sortie de l’hôpital et le retour à une activité normale. Ainsi, il y a beaucoup à apprendre sur l’élimination des fluides et le syndrome cardiorénal chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée et d’une fonction systolique altérée, en particulier parce qu’il a été démontré que l’augmentation de l’azote uréique sanguin pendant l’hospitalisation est corrélée à une augmentation du taux de décès à 60 jours.

Les opinions exprimées dans cet article ne sont pas nécessairement celles des rédacteurs ou de l’American Heart Association.

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