Le flux antégrade à travers les occlusions de vaisseaux incomplètes peut être distingué du flux collatéral rétrograde en utilisant l’angiographie tomographique informatisée en 4 dimensions

Introduction

Chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, la recanalisation d’une occlusion de gros vaisseau intracrânien, soit par thrombolyse intraveineuse ou intra-artérielle et/ou par thrombectomie mécanique, s’est avérée améliorer les résultats et limiter la croissance de l’infarctus.1-Cependant, les taux de recanalisation publiés varient considérablement d’une étude à l’autre et selon les modalités de traitement utilisées,3-5 ce qui souligne la nécessité d’établir des prédicteurs de recanalisation réussie pour faciliter la sélection adéquate des patients. Pour les procédures endovasculaires, l’aspect angiographique du site d’occlusion a été utilisé comme prédicteur de la réussite de la recanalisation.6,7 En particulier, la démonstration angiographique d’une opacification antérograde retardée du contraste distale au site d’occlusion (appelée « signe du contour du caillot ») a été associée à de meilleurs taux de recanalisation après une thrombolyse intra-artérielle.8 Avec l’avènement récent de la tomographie assistée par ordinateur (TAO), qui permet de réaliser des examens tomographiques de perfusion volumétrique de la quasi-totalité du cerveau, il est possible d’obtenir une angiographie tomographique informatisée en 4 dimensions (ATC en 4 dimensions) à résolution temporelle de la vascularisation cérébrale pour étudier de manière non invasive l’hémodynamique cérébrale9.-11 Le but de cette étude était de déterminer si l’opacification de contraste antégrade à travers une occlusion de vaisseau intracrânien peut être mise en évidence de manière non invasive sur l’angiographie tomodensitométrique 4 dimensions, si elle peut être distinguée du flux collatéral rétrograde et si elle peut être utilisée pour prédire la recanalisation précoce du vaisseau.

Matériels et méthodes

Dispositif d’étude

Nous avons identifié rétrospectivement 57 patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (janvier 2009-février 2012) à partir d’une base de données approuvée par le conseil d’examen institutionnel qui répondait aux critères d’inclusion suivants : (1) présence d’un examen tomodensitométrique multimodal complet (MMCT) comprenant une tomodensitométrie non améliorée de la tête, une angiographie monophasique de la tête et du cou (spCTA) et des reconstructions quadridimensionnelles en coupe fine de la tête par CTA ; (2) délai entre l’apparition des symptômes <12 heures ; (3) occlusion des vaisseaux de la circulation antérieure par CTA ; et (4) tentative de recanalisation endovasculaire. Les critères d’exclusion étaient une couverture incomplète de la lésion occlusive intracrânienne sur l’angiographie quadridimensionnelle et la présence d’une occlusion de l’artère carotide interne cervicale ipsilatérale. Nous avons décidé d’exclure les patients présentant une occlusion de l’artère carotide interne ipsilatérale car la manipulation du vaisseau proximal et la pose d’un stent peuvent affecter le site d’occlusion intracrânienne par embolisation et altération du flux. Cela peut introduire une divergence artificielle entre les résultats de la TEM et la série initiale d’angiographie par soustraction numérique (ASN) intracrânienne. Pour tous les patients de cette étude, les cartes des paramètres de la spCTA et de la CT de perfusion ont été utilisées pour évaluer le tissu cérébral récupérable et guider les décisions de traitement. L’ATC en 4 dimensions a été examinée rétrospectivement et n’a pas été utilisée pour prendre les décisions de traitement.

Acquisition des images

Les images CT ont été obtenues sur un scanner multidétecteur à 128 tranches (Siemens Definition AS+ ; Siemens Healthcare Sector, Forchheim, Allemagne). L’ordre de balayage était le suivant : tomodensitométrie sans rehaussement, tomodensitométrie de perfusion et, en dernier lieu, spCTA. Les données de tomodensitométrie de perfusion ont été acquises à l’aide d’une approche périodique en spirale consistant en 30 balayages consécutifs du cerveau en spirale (96 mm dans l’axe z, délai de 2 secondes, résolution temporelle moyenne de 1,5 seconde), comme décrit précédemment.9 Pour que la quantité d’images reste gérable, les données de tomodensitométrie de perfusion ont été reconstruites avec une largeur de tranche de 1,5 mm tous les 1 mm (Kernel H20f, 512 Matrix) pour l’angiographie en 4 dimensions, tandis que les données d’angiographie spatiale ont été reconstruites avec une largeur de tranche de 0,75 mm tous les 0,4 mm. Des angiogrammes de soustraction numérique biplanaires ont été obtenus pendant la procédure endovasculaire (Axiom Artis dBA ; Siemens Healthcare Sector).

Données démographiques

Les données démographiques et cliniques ont été obtenues à partir des dossiers médicaux des patients et comprenaient l’âge, le sexe, le délai entre l’apparition des symptômes et le scanner, l’échelle d’AVC du National Institutes of Health (NIHSS) à la présentation et à la sortie, le score de l’échelle de Rankin modifiée à la sortie ainsi que l’application d’un activateur recombinant du plasminogène tissulaire par voie intraveineuse et/ou intra-artérielle. Chez les patients présentant un AVC au réveil, l’heure de la dernière observation en bonne santé a été utilisée comme substitut. Lorsque l’heure de la dernière observation du puits n’était pas documentée, l’apparition des symptômes était définie comme étant à minuit lorsqu’elle se présentait entre minuit et midi, et était définie comme étant à midi lorsqu’elle se présentait entre midi et minuit.

Analyse de l’image

Les données d’angulation coronarienne en 4 dimensions sur coupe mince ont été affichées pour une analyse résolue dans le temps à l’aide d’un progiciel commercial d’analyse dynamique (InSpace ; Siemens Healthcare Sector). La présence d’une opacification de contraste antégrade distale par rapport au segment de vaisseau occlus (flux antégrade) a été évaluée sur l’angiographie en 4 dimensions à l’aide de reformations multiplanaires et de projections d’intensité maximale dans 3 plans orthogonaux par 2 lecteurs (ayant respectivement 2 ans et 5 ans d’expérience en neuroradiologie) aveugles aux informations cliniques et aux autres informations d’imagerie. Les cas de désaccord ont été réglés par consensus. Le grade TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) de l’ECG en 4 dimensions a été attribué par consensus. L’angiographie monophasique a été examinée par un troisième lecteur en aveugle (avec >20 ans d’expérience) à qui il a été demandé de décider entre une occlusion complète ou incomplète du vaisseau cible. Les images DSA biplanaires obtenues directement avant l’intervention endovasculaire ont été évaluées pour le grade TICI et la présence du signe du contour du caillot par un quatrième lecteur (avec 12 ans d’expérience) en aveugle par rapport aux données de l’angiographie en 4 dimensions et de l’angiographie spatiale. Toute augmentation du TICI entre l’ECG 4 dimensions et l’ASN a été classée comme une recanalisation précoce. La recanalisation finale a été évaluée par le score TICI sur les images DSA post-intervention ; une recanalisation réussie a été définie comme TICI ≥2b. Le temps écoulé entre l’apparition des symptômes et la recanalisation angiographique (TICI ≥2b) a été enregistré.

Analyse statistique

La sensibilité et la spécificité diagnostiques de l’angiographie en 4 dimensions et de la spCTA pour la détection d’un flux antégrade ou d’une recanalisation précoce du vaisseau cible ont été calculées avec la DSA fonctionnant comme standard de référence. La concordance inter-observateur entre les 2 lecteurs pour l’angiographie en 4 dimensions a été calculée en utilisant le kappa de Cohen. Le test exact de Fisher a été utilisé pour évaluer la capacité de l’angiographie quadridimensionnelle à prédire la recanalisation précoce et finale du vaisseau. Pour la recanalisation précoce, seuls les patients ayant reçu une thrombolyse intraveineuse ont été inclus (n=46). Une régression logistique multivariée a été effectuée pour évaluer l’effet de l’âge, du score NIHSS de départ et de la présence d’un flux antégrade sur l’angiographie quadridimensionnelle sur le résultat clinique ; les patients ont été dichotomisés en résultats favorables (score de l’échelle de Rankin modifiée <2) et mauvais (échelle de Rankin modifiée >2). Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de Statistica (StatSoft Europe, Hambourg, Allemagne). Le niveau de signification statistique a été fixé à P=0,05.

Résultats

Parmi les 149 patients consécutifs ayant reçu un traitement endovasculaire pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dans notre hôpital universitaire entre janvier 2009 et février 2012, 71 patients présentant une occlusion de la circulation antérieure disposaient de données d’angiographie en coupe mince en 4 dimensions. Après avoir exclu les patients présentant une couverture incomplète de l’occlusion intracrânienne sur l’angiographie en 4 dimensions (n=1) et une occlusion de l’artère carotide interne cervicale ipsilatérale (n=13), les données de 57 patients étaient disponibles pour l’analyse finale. Les données démographiques et cliniques des patients sont résumées dans le tableau 1. Le score NIHSS médian à la présentation était de 16 (intervalle, 8-28). Le délai moyen entre l’apparition des symptômes et l’ECM était de 184 minutes (8-624 minutes). Les vaisseaux cibles occlus étaient l’artère carotide interne terminale (artère carotide interne, n=7) et les segments M1 (n=45) et M2 (n=5) de l’artère cérébrale moyenne. Quarante-six patients ont reçu une thrombolyse intraveineuse, qui a été initiée immédiatement après l’examen MMCT. Tous les patients ont reçu une thrombectomie mécanique, et plusieurs dispositifs différents de restauration du flux et d’élimination des caillots ont été utilisés dans la population étudiée. En outre, l’application intra-artérielle d’activateur tissulaire recombinant du plasminogène a été utilisée chez 36 patients (63 %), le plus souvent après une recanalisation mécanique partielle. Trois des 46 patients (6,5 %) qui ont reçu une thrombolyse intraveineuse ont présenté une recanalisation précoce sur la série initiale de DSA. Le statut final de la recanalisation des vaisseaux était TICI 0 ou 1 chez 7 patients (12 %), TICI 2a chez 13 patients (23 %), TICI 2b chez 12 patients (21 %) et TICI 3 chez 25 patients (44 %). Seize des 57 patients (28 %) ont eu une issue favorable (score de l’échelle de Rankin modifiée <2). Vingt-huit patients (49 %) ont présenté une amélioration d’au moins 4 points du score NIHSS à la sortie de l’hôpital. Huit patients sont décédés pendant leur séjour à l’hôpital (14%).

Sur l’angiographie en 4 dimensions, 11 patients sur 57 (19,3 %) présentaient des signes de flux antérograde (tableau 2, figure 1). La fiabilité inter-juges pour la présence d’un flux antégrade était substantielle (κ=0,79). En incluant les patients présentant une recanalisation précoce (toute augmentation du score TICI sur l’AVD par rapport à l’angiographie quadridimensionnelle), l’angiographie quadridimensionnelle a prédit le signe de contour du caillot sur l’AVD ou la recanalisation précoce avec une sensibilité de 100,0 % (intervalle de confiance à 95 %, 72,3 %-100,0 %) et une spécificité de 97,9 % (IC à 95 %, 88,9 %-99,6 %). Si l’on exclut les patients présentant une recanalisation précoce (n=3), l’angiographie quadridimensionnelle prédit le signe du contour du caillot de l’ASN avec une sensibilité de 100,0 % (IC à 95 %, 64,6 %-100,0 %) et une spécificité de 97,9 % (IC à 95 %, 88,9 %-99,6 %). Pour la spCTA, on a observé une sensibilité de 40,0 % (IC à 95 %, 16,8 %-68,7 %) et une spécificité de 87,2 % (IC à 95 %, 74,8 %-94,0 %) pour la détection des occlusions incomplètes ou de la recanalisation précoce (tableau 2). En excluant les patients présentant une recanalisation précoce, la spCTA a donné une sensibilité de 28,6 % (IC 95 %, 8,2 %-64,1 %) et une spécificité de 87,2 % (IC 95 %, 74,8 %-94,0 %).

Les caractéristiques de base entre les patients présentant des signes de flux antégrade sur l’angiographie en 4 dimensions et ceux présentant une occlusion complète étaient similaires en ce qui concerne l’âge (moyenne±écart-type : 76,3±4,8 vs 70,7±13,7 ans ; P=0,189), le score NIHSS présenté (médiane : 13 vs 16 ; P=0,09) et le délai entre l’apparition des symptômes et l’imagerie (moyenne : 193±138 vs 179±141 minutes ; P=0,765). Le délai entre l’imagerie MMCT et la recanalisation documentée par angiographie (TICI ≥2b) était significativement plus court pour les patients présentant un flux antégrade (moyenne : 108±47 vs 146±44 minutes ; P=0,047). Les patients avec un flux antérograde étaient significativement plus susceptibles d’obtenir une recanalisation précoce après une thrombolyse intraveineuse (P=0,037). Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le flux antégrade et la recanalisation finale du vaisseau (TICI ≥2b ; P=0,41).

Sur une analyse multivariée, seul le NIHSS à la présentation est apparu comme un prédicteur significatif d’une issue favorable (P=0,0029). Le flux antégrade sur l’angiographie en 4 dimensions (odds ratio (OR), 5,13 ; IC 95 %, 0,78-33,85 ; P=0,089) et la recanalisation finale TICI ≥2b (OR, 6,38 ; IC 95 %, 0,74-54,88 ; P=0,091) ont tous deux montré une tendance à l’amélioration de l’issue sans atteindre le seuil de signification.

Discussion

La présente étude montre que l’ATC en 4 dimensions obtenue à partir d’un ensemble de données de tomodensitométrie de perfusion volumétrique peut être utilisée pour différencier le flux antégrade à travers un thrombus intravasculaire (figure 1) du flux collatéral rétrograde (figure 2) avec une sensibilité et une spécificité élevées et un accord inter-juges substantiel (tableau 2). À notre connaissance, il s’agit de la première étude appliquant l’angiographie par scanner en 4 dimensions pour analyser de manière non invasive les occlusions incomplètes des vaisseaux chez les patients victimes d’un AVC aigu. L’examen MMCT est une option d’imagerie de l’AVC aigu de plus en plus appliquée, permettant de détecter les lésions ischémiques et la pathologie vasculaire même dans des conditions critiques. L’angiographie quadridimensionnelle peut être facilement obtenue à partir de la tomographie volumétrique de perfusion sans qu’il soit nécessaire de recourir à un contraste supplémentaire ou à une exposition aux radiations ; la reconstruction et le chargement de l’image prennent 175 secondes de plus. Ainsi, la méthodologie présentée peut être facilement reproduite dans les centres réalisant déjà la CT de perfusion.

Par rapport à l’angiographie par scanner en 4 dimensions, l’angiographie par spCTA conventionnelle semblait moins bien adaptée à l’évaluation des occlusions incomplètes, donnant une sensibilité globale plus faible (40 % contre 100 % pour l’angiographie par scanner en 4 dimensions) et davantage de résultats faux positifs (6 contre 1 ; tableau 2). La distinction entre les occlusions complètes et incomplètes sur l’ECAT sp repose sur des résultats indirects tels que la longueur du défaut de remplissage et la distribution relative du produit de contraste dans le lit vasculaire distal du site d’occlusion. Nos résultats indiquent que ces résultats, bien qu’ils soient certainement utiles, ne permettent souvent pas une distinction précise des occlusions complètes et incomplètes. Il est intéressant de noter que les patients présentant un flux antérograde peuvent présenter une forte opacification du lit vasculaire distal, qui, sur l’angiographie spatio-coronaire, pourrait être attribuée au flux collatéral uniquement (Figure 1). Nos résultats suggèrent que le flux collatéral et le flux antérograde contribuent tous deux à l’opacification du lit vasculaire distal chez ces patients et que le degré relatif de contribution peut ne pas être facile à évaluer. Ainsi, l’application de systèmes de classification angiographique tels que l’échelle TICI à l’angiographie monophasique ou à d’autres images angiographiques statiques comporte un certain risque de mauvaise évaluation de la force du flux collatéral en raison de la présence d’occlusions incomplètes. Il est intéressant de noter que de précédents chercheurs ont utilisé le degré de flux collatéral sur l’ECAT pour prédire le résultat du patient et la réponse au traitement endovasculaire.12-15 Il serait intéressant de savoir combien de patients présentant une bonne collatérale sur l’ECAT ont un flux antérograde et si cela peut contribuer à l’apparence de l’ECAT d’un lit vasculaire distal densément opacifié. Bien que l’évaluation de l’état vasculaire et des collatérales par l’angiographie par ordinateur soit certainement une caractéristique souhaitable dans les études sur les accidents vasculaires cérébraux, il faut garder à l’esprit cette limite lors de l’application d’échelles comme la TICI dans ce contexte. Lorsque l’on compare l’angiographie quadridimensionnelle et l’angiographie spatiale, il faut garder à l’esprit que l’angiographie spatiale offre une couverture des vaisseaux cervicaux et intracrâniens complets. C’est pourquoi, dans le contexte clinique de l’AVC aigu, l’angio-transplantation en 4 dimensions devrait compléter plutôt que remplacer l’angio-transplantation spatiale.9

Dans notre population, 11 patients (19,3 %) présentaient des signes de flux antérograde sur l’angio-transplantation en 4 dimensions et 10 patients (17,5 %) avaient le signe du contour du caillot ou une recanalisation précoce sur l’angiographie. Ces proportions sont en accord avec les valeurs rapportées précédemment8, confirmant que le flux antégrade à travers des occlusions incomplètes se produit chez un nombre substantiel de patients victimes d’un AVC. La présence d’un flux antégrade peut avoir des implications cliniques et pronostiques importantes. Le flux antérograde détecté précédemment par angiographie a été associé à une augmentation des chances de recanalisation du vaisseau après une thrombolyse intra-artérielle.6,8 De plus, la preuve par sonographie Doppler d’un flux résiduel à travers le thrombus a été liée à une augmentation des taux de recanalisation après une thrombolyse intraveineuse.16 A ce jour, relativement peu d’autres prédicteurs de recanalisation réussie après une thrombolyse intraveineuse ont été établis, y compris un site d’occlusion plus distal,4,17 l’absence de diabète sucré,3 et, récemment, une longueur de caillot plus courte.18 Si la réponse à la thrombolyse pouvait être mieux prédite, alors la sélection des patients pour des stratégies de recanalisation plus agressives, y compris la thrombolyse intra-artérielle et la thrombectomie mécanique, pourrait être améliorée.

La recanalisation précoce après une thrombolyse intraveineuse de pontage (n=46) était significativement plus probable et, en fait, ne s’est produite que chez les patients présentant des signes de flux antérograde sur l’angiographie en 4 dimensions (3 sur 8 ; 37,5 %) par rapport à ceux sans flux antérograde (0 sur 38). Ainsi, nos résultats soutiennent l’hypothèse que les occlusions incomplètes des vaisseaux répondent plus favorablement à la thrombolyse intraveineuse, bien que notre échantillon de patients avec une recanalisation précoce soit petit (n=3). En fait, ce taux étonnamment bas de recanalisation précoce (6,5 %) corrobore des rapports récents montrant de faibles taux de réouverture précoce des vaisseaux après une thrombolyse intraveineuse dans un échantillon de patients plus important.4 Des études antérieures sur ce sujet ont rapporté des taux de recanalisation complète entre 17 % et 46 %,3,19 bien que la recanalisation ait souvent été évaluée à des points de temps ultérieurs. Notre taux de recanalisation précoce comparativement faible peut s’expliquer en partie par certaines des limites de la présente étude. En raison de la conception rétrospective, il existe un risque de biais de sélection considérable. Tous les patients inclus avaient été sélectionnés pour un traitement intra-artériel, ce qui se traduit probablement par une fréquence globale accrue de gravité de l’AVC et d’occlusions plus proximales par rapport à une population d’AVC aigus moins sélectionnée. Les patients ne disposant pas de reconstructions CTA en 4 dimensions et ceux présentant des occlusions de l’artère carotide interne cervicale ont été exclus. Les patients ont reçu une gamme d’options de traitement différentes, y compris uniquement une thrombectomie mécanique et une combinaison de thrombolyse intraveineuse et de thrombectomie mécanique avec différents dispositifs. L’utilisation de l’activateur tissulaire recombinant du plasminogène par voie intraveineuse après l’examen MMCT et avant l’accès endovasculaire, bien que permettant l’analyse de la recanalisation précoce, est une limitation supplémentaire de notre étude car la présence du signe de contour du caillot sur l’ASD peut être affectée par la thrombolyse. Il est toutefois intéressant de noter qu’aucun des patients qui présentaient une occlusion complète sur l’angiographie en 4 dimensions n’avait le signe du contour du caillot sur l’ASD.

En définitive, l’objectif de l’imagerie de l’AVC aigu est de guider les décisions de traitement pour améliorer le résultat du patient. La présente étude a montré des tendances à l’amélioration du résultat en fonction de la recanalisation finale et de la présence d’un flux antégrade, sans atteindre la significativité. Étant donné que la recanalisation précoce est un prédicteur important de l’issue4, nous pensons qu’il est possible qu’un échantillon plus important de patients présentant un flux antégrade puisse révéler qu’il s’agit d’un prédicteur d’issue favorable. En raison de la multitude des modalités de traitement utilisées, des critères de sélection et de la conception rétrospective de l’étude, les résultats cliniques de notre étude ne peuvent être facilement comparés à ceux d’études antérieures sur le traitement endovasculaire de l’AVC. Dans l’ensemble, le résultat des patients correspondait approximativement aux résultats rapportés dans l’essai pivot sur l’AVC Penumbra20, qui était le dispositif le plus couramment utilisé dans notre étude. Cependant, par rapport à une méta-analyse plus récente de patients traités avec un concept de pontage qui rapportait de bons résultats dans 43 % à 55 % des cas21, nous avons observé une proportion quelque peu décourageante de bons résultats cliniques (28 %) avec un taux final de recanalisation partielle ou complète (TICI ≥2b) de 65 %. Une évaluation plus poussée de l’efficacité clinique du traitement endovasculaire de l’AVC reposera sur des études prospectives randomisées et était hors de portée de la présente enquête en raison des limites mentionnées.

Donc, le principal objectif de cette enquête était d’évaluer la précision de l’ECG en 4 dimensions pour étudier les occlusions incomplètes. Pour étudier plus avant la signification pronostique des occlusions incomplètes et leur réponse à la thrombolyse intraveineuse et intra-artérielle, une population d’étude plus homogène serait souhaitable. Il serait particulièrement intéressant de déterminer si le flux antérograde sur l’angiographie en 4 dimensions a des implications pronostiques dans une cohorte de patients traités uniquement par thrombolyse intraveineuse. Cependant, étant donné que l’imagerie avancée de l’AVC (y compris l’angio-transplantation en 4 dimensions) est souvent réalisée pour trier les patients vers des options de traitement endovasculaire plus agressives, ce type d’étude peut être plus difficile à réaliser. Néanmoins, la présente étude fournit des preuves de l’augmentation du taux de réponse à la thrombolyse et de la réduction globale du délai de recanalisation chez les patients présentant un flux antérograde. Ces informations devraient être utiles pour stratifier les patients en vue d’une approche thérapeutique adaptée. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour évaluer si un meilleur taux de réponse à la thrombolyse intraveineuse peut réduire la nécessité de thérapies plus agressives chez ces patients, ou si une meilleure réussite technique et un meilleur résultat procédural peuvent faire des patients présentant un flux antérograde des candidats idéaux pour une intervention.6-Parce que des preuves claires pour l’utilisation clinique de routine de la thérapie endovasculaire doivent encore être établies (notamment avec l’arrêt récent de l’essai Interventional Management of Stroke III), le flux antégrade doit être évalué plus avant car il peut contribuer à améliorer la sélection des patients.

Conclusions

En résumé, la présente étude montre que l’angio-transparence quadridimensionnelle peut être utilisée pour différencier le flux antégrade à travers des occlusions de vaisseaux incomplètes du flux collatéral rétrograde avec une sensibilité et une spécificité élevées. La précision diagnostique est améliorée par rapport à l’angiographie monophasique, qui souvent ne permet pas de distinguer correctement les deux conditions. Les patients présentant un flux antérograde peuvent avoir plus de chances de recanaliser rapidement le vaisseau après une thrombolyse intraveineuse. Le potentiel du flux antérograde sur l’ATC en 4 dimensions pour servir de biomarqueur d’imagerie prédisant la réponse au traitement et le résultat du patient doit être évalué plus avant, surtout si l’on considère que l’ATC en 4 dimensions peut être facilement reconstruite à partir d’examens tomodensitométriques de perfusion volumétrique sans contraste supplémentaire ni exposition aux radiations.

Remerciements

Les auteurs remercient HansJoachim Helms et le Dr Klaus Jung du département des statistiques médicales de notre université pour leurs conseils.

Notes de bas de page

.