Le muscle anconeus epitrochlearis peut protéger contre le développement du syndrome du tunnel cubital : une étude préliminaire
Discussion
Les neuropathies par piégeage se produisent généralement lorsque les nerfs passent sous des structures ligamentaires rigides. Par exemple, la neuropathie médiane se produit le plus souvent lorsque le nerf médian passe sous le rétinaculum du fléchisseur et pénètre dans le canal carpien. Pour le nerf cutané fémoral latéral dans la méralgie paresthésique, le nerf est coincé lorsqu’il passe sous le ligament inguinal. Pour le nerf cubital, la compression se produit souvent lorsque le nerf passe sous le ligament d’Osborne et pénètre dans le canal cubital. La compression du nerf cubital peut également se produire au niveau du poignet, lorsque le nerf passe sous le ligament palmaire du carpe pour entrer dans le canal de Guyon. Un scénario beaucoup plus rare implique la compression d’un nerf par un muscle hypertrophié secondaire à une surutilisation. Un exemple de cette forme de neuropathie par compression est la neuropathie médiane secondaire à la compression par les 2 chefs du pronator teres alors que le nerf passe entre eux.
Une variante anatomique au sujet du coude est la présence d’un anconeus epitrochlearis. Ce muscle s’étend de l’épicondyle médial au processus olécranien et remplace le ligament d’Osborne. La présence d’un anconeus epitrochlearis a déjà été suggérée comme un facteur de risque pour le syndrome du tunnel cubital. Nous avons cependant émis l’hypothèse qu’en remplaçant une bande ligamentaire rigide (le ligament d’Osborne) par une structure musculaire plus indulgente (l’anconeus epitrochlearis), la présence d’un anconeus epitrochlearis pourrait en fait protéger contre le développement du syndrome du tunnel cubital. De plus, nous avons émis l’hypothèse que dans les cas de compression du nerf ulnaire par un anconeus epitrochlearis, la source est susceptible d’être un muscle hypertrophié et est donc plus susceptible de se produire dans le bras dominant.
Nous avons examiné rétrospectivement 168 décompressions consécutives du nerf ulnaire. Nous avons constaté que la prévalence d’un anconeus epitrochlearis était de 5,4 % chez les patients ayant subi une décompression opératoire. John, qui ont rapporté des prévalences d’anconeus epitrochlearis de 3,2 % (5 sur 156 patients) et 1,9 % (4 sur 215 patients), respectivement, parmi les patients ayant subi une décompression du nerf ulnaire.7,18 Dans une cohorte de contrôles historiques composée d’individus asymptomatiques, la prévalence d’un anconeus epitrochlearis était de 15,5 %. On pourrait s’attendre à ce que si un anconeus epitrochlearis est un facteur de risque pour le syndrome du tunnel cubital, il soit présent plus fréquemment chez les patients atteints du syndrome du tunnel cubital : s’il s’agit d’un facteur neutre, il serait présent avec une fréquence similaire ; s’il s’agit d’un facteur de protection, il serait présent moins fréquemment chez les patients atteints du syndrome du tunnel cubital que chez les individus asymptomatiques. Nous avons constaté qu’un anconeus epitrochlearis était présent significativement moins souvent chez les patients atteints du syndrome du tunnel cubital que chez les témoins asymptomatiques. Nous émettons l’hypothèse que le mécanisme de protection pourrait être que ce muscle diminue la rigidité de l’entrée dans le tunnel cubital.
Chez les patients avec un anconeus epitrochlearis, nous avons trouvé que 88,9% développaient un syndrome du tunnel cubital dans leur bras dominant, alors que le syndrome du tunnel cubital est survenu dans le bras dominant 50,9% du temps chez les patients qui n’avaient pas d’anconeus epitrochlearis. Le syndrome du tunnel cubital est survenu significativement plus fréquemment dans le bras dominant chez les patients présentant un anconeus epitrochlearis par rapport à ceux ne présentant pas cette variante anatomique. Nous pensons que lorsqu’un anconeus epitrochlearis est la source de la compression du nerf cubital, il s’agit probablement d’une compression directe par un muscle hypertrophié. L’hypertrophie de l’anconeus epitrochlearis est plus susceptible de se produire avec l’utilisation répétitive, qui se produit souvent dans le bras dominant. D’autres données sont nécessaires pour étayer pleinement cette hypothèse. Morgenstein et al. ont précédemment rapporté 4 cas de neuropathie cubitale secondaire à une hypertrophie de l’anconeus epitrochlearis résultant d’activités professionnelles qui nécessitaient une extension forcée et répétitive du coude ou des périodes prolongées de flexion du coude.13 Li et al. ont précédemment rapporté une série de 3 lanceurs de baseball qui ont développé une douleur médiale du coude et un syndrome du tunnel cubital secondaire à une hypertrophie des muscles anconeus epitrochlearis.12 Ces rapports soutiennent notre hypothèse de mécanisme de neuropathie ulnaire induite par l’anconeus epitrochlearis.
L’anconeus epitrochlearis est considéré par certains comme une extension anormale de la partie médiale du muscle triceps, mais contrairement au muscle triceps, il est toujours innervé par le nerf ulnaire.8 L’anconeus epitrochlearis, lorsqu’il est présent, forme le toit du tunnel cubital, remplaçant le ligament d’Osborne. En fait, Testut a suggéré que le ligament d’Osborne est un vestige fibreux de l’anconeus epitrochlearis qui subsiste après la régression du muscle.8 Dans les cas où l’on découvre qu’un anconeus epitrochlearis hypertrophié est la source de la compression, il a été démontré que l’excision complète du muscle et de toute partie proéminente coexistante du chef médial du triceps améliore les symptômes de la compression du nerf ulnaire.7,15
La subluxation du nerf cubital peut prédisposer au développement du syndrome du tunnel cubital en exacerbant le mouvement du nerf cubital par rapport au septum intermusculaire fibreux et au ligament d’Osborne qui contraignent le nerf cubital, bien que ce phénomène n’ait pas été clairement démontré. Dellon a précédemment rapporté que sur 18 cadavres présentant un anconeus epitrochlearis, aucun ne présentait de subluxation du nerf cubital.5 Il a également constaté que la présence d’un anconeus epitrochlearis était associée à la tête médiale du triceps recouvrant le nerf cubital. Il a utilisé ces résultats pour suggérer que la présence d’un anconeus epitrochlearis peut protéger le nerf cubital de la subluxation. Dans la présente étude, nous avons constaté qu’aucun des patients présentant un anconeus epitrochlearis n’avait de subluxation ipsilatérale du nerf ulnaire. En comparaison, 13,2% des patients sans anconeus epitrochlearis avaient une subluxation du nerf ulnaire. Cette différence n’a pas atteint la signification statistique, mais avec des données supplémentaires, nous pensons que cette tendance pourrait se confirmer. Si la subluxation du nerf cubital prédispose effectivement à développer un syndrome du tunnel cubital et que l’anconeus epitrochlearis empêche la subluxation, cela pourrait être un autre mécanisme par lequel la présence d’un anconeus epitrochlearis est protectrice contre le syndrome du tunnel cubital.
Nous avons observé de manière anecdotique que certains chirurgiens utilisent la présence d’un anconeus epitrochlearis comme une indication pour une décompression du nerf ulnaire, ou du moins lorsque le diagnostic est en question, la présence d’un anconeus epitrochlearis les fera pencher en faveur d’une décompression chirurgicale du nerf ulnaire. Cependant, nos données suggèrent que la simple présence d’un anconeus epitrochlearis ne devrait pas être utilisée comme une indication chirurgicale. En fait, un anconeus epitrochlearis peut être protecteur contre la neuropathie ulnaire. Dans certains cas, l’anconeus epitrochlearis peut être un point de compression du nerf cubital. Cependant, dans la plupart des cas, et en l’absence de neuropathie ulnaire convaincante, le nerf ulnaire ne doit pas être exploré simplement parce qu’un anconeus epitrochlearis est présent.
Les données biomécaniques manquent pour soutenir les hypothèses émises dans cette étude. Les études biomécaniques qui examinent la pression intraneurale dans le nerf ulnaire lorsqu’un anconeus epitrochlearis est présent par rapport à l’absence, à la fois statiquement et tout au long de l’amplitude dynamique du mouvement, peuvent aider à soutenir ou à réfuter l’hypothèse selon laquelle un anconeus epitrochlearis réduit la pression sur le nerf ulnaire lorsqu’il entre dans le tunnel cubital. De plus, des études biomécaniques examinant l’excursion du nerf cubital tout au long de l’amplitude du mouvement lorsqu’un anconeus epitrochlearis est présent ou absent aideront à soutenir ou à réfuter l’hypothèse selon laquelle un anconeus epitrochlearis réduit le risque de subluxation du nerf cubital. Des séries plus importantes de patients présentant une neuropathie ulnaire secondaire à un anconeus epitrochlearis hypertrophié sont nécessaires pour déterminer la relation de cette lésion compressive avec le bras dominant et les activités qui nécessitent une extension du coude forcée et répétitive ou une flexion prolongée du coude.
Une faiblesse particulière de l’étude actuelle est la nature hétérogène de la population de contrôle historique. Ce groupe est hétérogène à plusieurs égards. Tout d’abord, il y a une grande variance dans la prévalence rapportée d’un anconeus epitrochlearis, suggérant une population hétérogène ou des incohérences entre les groupes dans ce qui était considéré comme un anconeus epitrochlearis. En outre, il existe une hétérogénéité dans la méthode utilisée : études cadavériques ou IRM. Dans les études cadavériques, on ne peut pas être sûr que les personnes incluses étaient vraiment asymptomatiques sans aucun degré de neuropathie ulnaire. Ainsi, même si nous les considérons comme des témoins asymptomatiques, cela ne peut être garanti. En raison des limites du groupe de contrôle, celui-ci n’est pas directement comparable à notre groupe expérimental, ce qui fait que les résultats de cette étude sont préliminaires et nécessitent une exploration et un soutien supplémentaires. À l’avenir, des comparaisons plus directes, telles que celles obtenues en réalisant une IRM chez des patients symptomatiques consécutifs et des volontaires asymptomatiques, pourraient contribuer à confirmer ou à réfuter ces résultats. En outre, une telle étude pourrait également nous permettre de déterminer si les patients symptomatiques présentant un anconeus epitrochlearis ont en fait un muscle hypertrophié dans le bras dominant.