Le syndrome d’Abernethy chez les enfants slovènes : Cinq rapports de cas et revue de la littérature

La première série de cas de 19 patients a été rapportée dans la littérature en 1997 par Howard et Davenport. Cependant, le nombre de cas rapportés est en augmentation. En 2013, Sokollik et al ont identifié 316 cas publiés et, jusqu’en 2019, plus de 310 cas du seul type extrahépatique de SSPC avaient été publiés. Sur une période de 15 ans (2004-2019), cinq enfants ont été diagnostiqués avec un SSPC à l’hôpital universitaire pour enfants de Ljubljana. Deux de nos patients avaient un SSPC intrahépatique et trois un SSPC extrahépatique – un rapport de 2:3 qui est très similaire aux rapports existants. Parmi les enfants atteints de SSPC extrahépatique, cependant, deux de nos patients avaient un SSPC extrahépatique de type 1A et un patient avait un SSPC extrahépatique de type 1B, ce qui diffère d’une étude observationnelle internationale récente de Baiges et al, qui a trouvé que le SSPC extrahépatique de type 1A était le plus rare, représentant seulement 11% de tous les SSPC extrahépatiques dans leur série.

Les SSPC, en particulier les shunts extrahépatiques de type 2, se produisent fréquemment en conjonction avec d’autres malformations congénitales, ce qui était également vrai pour quatre des cinq patients décrits. Deux patients présentaient des malformations congénitales du système vasculaire périphérique : Le patient atteint d’un SSPC intrahépatique avait une malformation vasculaire sur l’épaule gauche et le patient atteint d’un SSPC extrahépatique de type 1A avait une malformation vasculaire sur la jambe droite, diagnostiquée comme un syndrome de Klippel-Trénaunay. La jeune fille atteinte de SSPC extrahépatique de type 1B est née avec une CIA de type secundum et le deuxième patient décrit avait une membrane duodénale congénitale. Alors que les anomalies cardiaques congénitales sont trouvées chez 20 à 30 % des patients atteints de SSPC, l’association avec le syndrome de Klippel-Trénaunay, qui était en fait l’indice de la découverte du SSPC chez l’un de nos patients, a rarement été décrite.

Les caractéristiques cliniques du SSPC peuvent être divisées en plusieurs types selon leur physiopathologie.

La nutrition déficiente du foie due à un manque de flux sanguin peut provoquer un retard de croissance intra-utérin. Le retard de croissance intra-utérin affecte jusqu’à 50 % des enfants atteints de SSPC, mais il n’était présent que chez un seul de nos patients, chez qui le manque de flux sanguin veineux portal a également provoqué une cholestase néonatale anoxique-ischémique. La cholestase néonatale peut faire partie du tableau clinique et a été décrite dans 24 des 265 cas cliniques de SSPC. De plus, dans 10 d’entre eux, il s’agissait d’un signe initial qui a incité à poursuivre le diagnostic, comme dans notre cas. La recherche d’une SSPC devrait donc être incluse dans le bilan de la cholestase néonatale.

En raison du détournement des métabolites et des médiateurs vasoactifs du système veineux splanchnique directement dans la circulation systémique, le taux de galactose sanguin et l’ammoniac sanguin peuvent être élevés et une encéphalopathie portosystémique, un syndrome hépatopulmonaire ou une hypertension artérielle pulmonaire avec insuffisance cardiaque congestive peuvent se développer. Une hypergalactosémie néonatale avec des activités enzymatiques normales a été détectée chez deux de nos patients. Selon la littérature publiée, l’hypergalactosémie est présente chez jusqu’à 70 % des nouveau-nés atteints de SSPC et vice versa – les données montrent qu’environ 60 % des nouveau-nés atteints de galactosémie persistante sans déficience enzymatique présentent un SSPC. Un SSPC peut également entraîner une hyperammoniémie, présente chez tous les patients de notre série de cas sauf un, ainsi qu’une encéphalopathie portosystémique, avec un spectre de manifestations neurologiques différentes – des épisodes de léthargie ou d’irritabilité avec agitation, à la déficience intellectuelle et aux problèmes de comportement. Les ondes lentes à l’EEG sont typiques de l’encéphalopathie portosystémique, mais elles sont parfois détectées par la seule dérivation portosystémique. Elles étaient présentes à un degré minime chez un patient pendant la petite enfance, alors que son hyperammonémie était bien contrôlée par un traitement conservateur, et un signal d’intensité élevée dans le globus pallidus à l’IRM cérébrale, présent au moment du diagnostic chez deux de nos patients. On pense que cette modification est liée à l’hypermanganémie. Takama et al ont précédemment rapporté le cas d’une fillette de 1 an et 7 mois avec deux shunts portosystémiques intrahépatiques, qui présentait une hypermanganésémie et une hyperintensité anormale du globus pallidus qui a disparu après le traitement par une hépatectomie droite. Les niveaux de manganèse sérique n’ont pas été mesurés chez nos patients.

Une autre complication fréquente du SSPC est l’hypertension artérielle porto-pulmonaire, qui peut se produire chez les enfants de tous âges et avec tous les types anatomiques de shunt et peut fréquemment être un premier signe de présentation du SSPC, comme nous l’avons décrit dans le cas numéro 3. Parce qu’elle peut conduire à une insuffisance cardiaque droite et au décès, un dépistage par l’histoire clinique, l’examen physique et l’échocardiographie est nécessaire chez tous les enfants atteints de SSPC, et une hypertension porto-pulmonaire significative est l’une des indications du traitement chirurgical du SSPC.

L’un de nos patients (cas 4) a également commencé à présenter des épisodes d’hypoglycémie lorsqu’il avait quatre ans, ce qui est l’une des complications cliniques les plus rares du SSPC et a été décrit principalement chez les nouveau-nés, chez qui cela peut être cliniquement très grave et persistant et est très probablement dû à un hyperinsulinisme dû à une dégradation hépatique réduite de l’insuline. Dans notre cas, le patient a bien répondu à l’augmentation de l’apport oral de glucose.

En outre, avec le SSPC, il y a une incidence accrue de lésions hépatiques bénignes et malignes qui sont présumées être liées à la diminution de la perfusion du tissu hépatique avec le sang portal et à l’augmentation concomitante du débit sanguin artériel hépatique. Des tumeurs hépatiques bénignes étaient présentes chez deux patients de notre série présentant un SSPC extrahépatique. Chez l’un d’entre eux, le SSPC a été découvert fortuitement lors d’un bilan diagnostique pour la formation d’une tumeur dans le lobe hépatique droit, qui a été effectué en raison d’une augmentation des enzymes hépatiques. L’autre patient avec un SSPC diagnostiqué en période néonatale (cas 4) présentait des taux d’alpha-foetoprotéine élevés depuis la période néonatale et avait de multiples formations tumorales, observées à l’US lorsqu’il avait quatre ans. Comme ces changements étaient stables et avaient l’aspect US de nodules régénératifs, aucun traitement invasif n’a été nécessaire jusqu’à présent. Les deux patients continuent à recevoir des examens d’imagerie en série afin de détecter une éventuelle altération maligne.

Nous présentons également deux complications inhabituelles du SSPC, les saignements gastro-intestinaux supérieurs et l’ostéoporose.

Le premier patient a présenté des saignements gastro-intestinaux sévères et récurrents, ce qui est une manifestation clinique rare du SSPC. Les saignements gastro-intestinaux dans le SSPC ont déjà été signalés en 2015 par Gong et al, qui ont décrit six patients qui présentaient initialement des saignements du tractus gastro-intestinal inférieur et qui se sont tous avérés avoir une veine rectale supérieure et des varices coliques en raison d’un shunt extrahépatique qui drainait le sang portal dans la veine iliaque via la veine mésentérique inférieure. Ce type de SSPC a également été signalé comme étant le plus fréquemment associé à des saignements gastro-intestinaux par Kobayashi et al, qui ont examiné les caractéristiques cliniques de 136 cas publiés de SSPC extrahépatique, dont 8 % étaient associés à des saignements gastro-intestinaux. Contrairement à l’association la plus fréquemment rapportée d’une hémorragie gastro-intestinale avec un SSPC extrahépatique, le patient que nous décrivons avait un SSPC intrahépatique entre la veine porte gauche et la veine hépatique gauche. Il présentait un méléna, ce qui indique que le saignement était d’origine gastro-intestinale supérieure et n’était pas dû à des varices rectales ou coliques, comme décrit par Gong et al. Parmi les cas de SSPC avec saignement gastro-intestinal précédemment publiés, seul un patient rapporté par Alomari et al avait un SSPC intrahépatique, comme notre patient. Ils ont proposé que l’hémorragie soit causée par le détournement du flux sanguin mésentérique de l’intestin, ce qui a entraîné une ischémie relative de la muqueuse intestinale, avec des changements érosifs diffus dans l’intestin. Chez notre patient, une vasculature sous-muqueuse gastrique proéminente (compatible avec une gastropathie hypertensive) a été observée deux ans après sa première présentation, lorsque le scanner abdominal avec contraste a également révélé un plexus veineux élargi au niveau de l’antre gastrique. Cette constatation est quelque peu inhabituelle, cependant, puisque l’hypertension portale ne se développe normalement pas dans le SSPC, car le sang circule facilement à travers le shunt.

L’ostéoporose était présente chez deux de nos patients : Chez une fille de 14 ans, une ostéoporose sévère a été le premier signe clinique du SSPC, et on a découvert qu’un garçon souffrait d’ostéoporose 4 ans après le diagnostic du SSPC (cas 4). On sait que la maladie hépatique cholestatique s’accompagne fréquemment d’une ostéodystrophie hépatique mais, à notre connaissance, la corrélation entre l’ostéoporose et le SSPC n’a pas été étudiée auparavant. Une ostéoporose sévère a été signalée chez une patiente de 17 ans atteinte d’un SSPC extrahépatique et de plusieurs autres anomalies concomitantes dans une série de cas par Ponziani et al, mais cette association n’a pas été explorée plus avant. Les études sur l’ostéodystrophie hépatique postulent toutefois qu’en plus de la dysfonction hépatique, les anomalies du flux sanguin portal et la malabsorption pourraient contribuer à sa pathogenèse. van der Merwe et al ont montré que le shunt portosystémique est un facteur pathogène majeur provoquant une perte osseuse chez le rat, mais ce mécanisme physiopathologique n’a pas encore été étudié chez l’homme. Les anomalies du métabolisme de la vitamine D ou la carence en vitamine D peuvent également jouer un rôle dans le développement de l’ostéoporose dans le SSPC. Chez la fille atteinte d’ostéoporose grave (cas 5), on a constaté que le taux de 25-OH vitamine D se situait à la limite inférieure de la normale et chez le garçon du cas 4, l’ostéoporose s’est développée malgré une supplémentation en vitamine D3. D’autres patients de notre série présentaient également des carences en vitamine D, ainsi qu’en d’autres vitamines liposolubles, et reçoivent régulièrement un traitement de substitution. Cela souligne l’importance de vérifier les niveaux de vitamines liposolubles chez les patients atteints du SSPC. Aucun rapport clinique n’a mis en évidence cette question jusqu’à présent, à l’exception de la coagulopathie reflétée par un temps de prothrombine prolongé, qui a été décrite chez 31 des 77 patients examinés par Bernard et al et chez 2 des 3 patients d’une série de cas par Fu et al. Parmi nos patients, une coagulopathie répondant à une substitution en vitamine K a été détectée chez trois enfants. Un mécanisme possible des carences en vitamines liposolubles dans le SSPC pourrait être une perturbation de la circulation entéro-hépatique des acides biliaires en raison du contournement du foie par le sang intestinal. Une cholestase anoxique-ischémique due à une sous-perfusion hépatique pourrait également être un facteur contributif.

En ce qui concerne le traitement, l’occlusion du SSPC de type 1 n’est pas possible dans la plupart des cas, car le shunt est la seule voie de drainage possible pour le sang provenant des veines mésentériques et spléniques, ce qui est mieux prouvé par portographie après occlusion du shunt. La seule option thérapeutique pour les patients sans système veineux portal intrahépatique qui développent des complications sévères est donc la transplantation hépatique, qui a été réalisée chez le patient avec une hypertension porto-pulmonaire sévère de notre série de cas, chez qui une absence totale de la veine porte intrahépatique a été confirmée par une veinographie en coin. Les deux autres patients atteints de SSPC extrahépatique sont cliniquement stables et ne figurent pas encore sur la liste active des transplantations hépatiques. Ceci est conforme aux rapports de Sokollik et al et Knirsch et al, qui ont décrit plusieurs patients en bon état clinique sous traitement symptomatique. Il est important de noter, cependant, que nous n’avons pas effectué de portographie chez ces deux patients et que, par conséquent, le sous-type de malformation correct pourrait ne pas avoir été identifié.

Après avoir confirmé que le système porte intra-hépatique est intact, le SSPC partiel peut être occlus soit par ligature chirurgicale, soit par voie percutanée par un radiologue interventionnel, comme cela a été réalisé avec succès dans notre premier cas, chez qui la biopsie a montré un tissu hépatique normal avec des veinules présentes dans les triades portales

La stabilisation et la régression des complications pulmonaires, neurologiques, cardiaques et vasculaires peuvent être attendues après la transplantation hépatique ou la résolution du shunt. Jain et al, par exemple, ont rapporté une amélioration marquée des signes cliniques, des symptômes et des valeurs de laboratoire chez les cinq patients atteints de SSPC extra-hépatique de type 2 qui ont subi une ligature du shunt et la fermeture complète du shunt a stabilisé ou même réduit la pression artérielle pulmonaire chez deux des patients d’une série de cas par Kirsch et al. La transplantation hépatique orthotopique a également de bons résultats, comme le rapportent Xiang et al. Dans notre série, nous avons découvert une amélioration de la gastropathie hypertensive chez le premier patient de notre série de cas. Chez le patient qui a subi une transplantation hépatique, l’hypertension pulmonaire ne s’est pas améliorée de manière significative, du moins à long terme.

Dans le deuxième enfant de nos patients, qui avait un shunt intra-hépatique découvert dans la période néonatale, une régression spontanée a été observée et, selon la littérature publiée, le shunt se fermera probablement avec le temps.

Les principales limites de notre étude sont la taille relativement faible de l’échantillon en raison de la rareté de l’affection et de la taille de notre centre, et l’analyse rétrospective des données dont la qualité dépend de l’exactitude des dossiers médicaux et de l’étendue du bilan diagnostique. Les patients ayant été diagnostiqués à différents moments au cours de la période de 15 ans, la durée du suivi et l’âge à la fin de l’étude étaient variables. Une autre limitation possible est le manque susmentionné d’imagerie du système veineux portal par portographie qui peut avoir conduit à une erreur de diagnostic chez certains de nos patients.