Le système de fronde Miniarc® dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine
NEUROUROLOGIE
Le système de fronde Miniarc® dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine
Annett Gauruder-Burmester ; Gralf Popken
Département d’urogynécologie, Centre allemand du plancher pelvien (AGB), Berlin, et Département d’urologie, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Allemagne
Correspondance
ABSTRACT
AIMAGES : Évaluer la faisabilité technique d’une nouvelle procédure de fronde mini-invasive (MiniArc®) et présenter les résultats à court terme dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine.
CONCLUSIONS : Nos résultats cliniques à court terme suggèrent que le MiniArc® est une procédure de fronde mini-invasive sûre et efficace pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine. Des essais comparatifs randomisés et des résultats à long terme sont encore nécessaires pour définir le rôle du nouveau système de fronde par rapport aux techniques établies de bandelette mi-urétrale pour traiter l’incontinence.
Mots clés : incontinence d’effort, urinaire ; fronde sous-urétrale ; procédures mini-invasives ; qualité de vie
INTRODUCTION
Avec le vieillissement de la population, la communauté médicale est de plus en plus confrontée au problème de l’incontinence urinaire. Les femmes sont plus nombreuses à être touchées (prévalence de 31% à 63%) que les hommes (1). L’incontinence urinaire peut fortement limiter les patients dans leurs activités quotidiennes et leur vie sociale. Les coûts en termes de dépenses de santé sont un fardeau pour le système national de santé.
Les progrès médicaux dans la prévention, le diagnostic et le traitement de l’incontinence urinaire signifient une amélioration de la qualité de vie pour un grand nombre de femmes.
La colposuspension ouverte et les procédures conventionnelles par bandelettes sont considérées comme les interventions les plus efficaces pour traiter l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine à ce jour. De bons résultats à long terme ont été rapportés pour ces deux interventions (2). La procédure TVT (tension-free vaginal tape) est la technique de pose de bandelettes la plus utilisée dans le monde. L’opération a été décrite pour la première fois par Ulmsten et al. en 1996 et vise à rétablir la continence par la pose d’une maille monofilament en polypropylène sous l’urètre moyen (3). Diverses complications ont été signalées en association avec la procédure TVT, notamment une perforation de la vessie, un dysfonctionnement mictionnel, un hématome rétropubien et des blessures aux structures du vrai bassin. Une deuxième génération de bandes a été appliquée en utilisant l’approche transobturatrice, qui a été développée par Delorme (4) et De Leval (5). Cette approche évite l’espace rétropubien, réduisant ainsi le risque de blessure involontaire de la vessie et de l’intestin. En outre, aucune adhérence n’est induite dans l’espace rétropubien, ce qui pourrait être important pour la faisabilité de futures interventions. Les bandelettes transobturatrices ont depuis été établies comme deuxième procédure de bandelette en plus de la TVT (6,7).
La nouvelle procédure de fronde à simple incision MiniArc® est comparativement moins invasive et est utilisée pour réduire les complications telles que la perforation de la vessie, les lésions des structures du vrai bassin et les douleurs postopératoires dans la région des muscles adducteurs. La mini-élingue MiniArc® est un dispositif médical approuvé, fabriqué par American Medical Systems. Les données sur les résultats de la procédure de la mini-charnière sont encore rares. Tasinen et al. (8) ont fait état de résultats très médiocres un an après l’intervention chirurgicale utilisant une mini-charnière invasive en collagène pour traiter l’incontinence urinaire neurogène. Neuman a signalé un taux d’échec de 7 % dans une étude portant sur 100 femmes ayant subi une insertion de TVT-SECUR (9) dans 13 hôpitaux. Les bandes transobturatrices se sont depuis établies et ne sont pas inférieures au TVT (10).
Le but de notre étude était d’évaluer la faisabilité technique d’une nouvelle procédure de fronde mini-invasive (MiniArc®) et de présenter les résultats à court terme dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Nous avons étudié 97 femmes souffrant d’incontinence urinaire mixte ou d’effort sur la base de plaintes subjectives rapportées (journal mictionnel, nombre de serviettes hygiéniques) et d’un bilan objectif au moyen d’une évaluation urodynamique ainsi que d’un examen physique et d’imagerie, qui comprenait : a) tonométrie – besoin impérieux prématuré à moins de 200 ml de remplissage de la vessie, b) capacité de la vessie – réduite à moins de 350 ml, c) compliance – réduite à une augmentation de la pression de la vessie de plus de 2.6 cm H20 par 100 ml de remplissage de la vessie (11), d) profil au repos – urètre à basse pression défini comme une pression urétrale < 10 cm H20, e) profil pendant l’effort, f) test d’effort à la toux, g) examen pelvien, POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system) (10), et h) échographie introductive (12,13). Les patientes ont été opérées entre janvier 2007 et juillet 2008. Les femmes souffrant d’incontinence urinaire d’effort pure avaient subi un traitement conservateur préalable par biofeedback, électrostimulation et chlorhydrate de duloxétine entre janvier 2007 et juillet 2008 (tableaux 1 et 2).
Sur les 97 patients, 79 (81,4%) avaient une incontinence urinaire d’effort pure, 18 (18,6%) une incontinence urinaire mixte. Tous les patients présentant une incontinence mixte avaient une urgence sensorielle (premier besoin prématuré sans contraction du détrusor). Une insuffisance urétrale prouvée par urodynamique et une épreuve d’effort à la toux positive étaient présentes dans tous les cas. Les résultats de la tonométrie n’étaient pas remarquables chez toutes les patientes ne présentant pas de besoin impérieux sensoriel.
Quatre (4,2 %) femmes présentaient une cystocèle (AaBa > +1) selon le système POP-Q, mais, compte tenu de leurs symptômes, elles n’ont eu besoin que de l’insertion d’une fronde.
Comme nous avions l’intention de ne pas sélectionner les patients en ce qui concerne la constitution, la chirurgie antérieure, les maladies concomitantes et les résultats urodynamiques, une conception rétrospective semblait être l’approche la plus appropriée.
La bandelette MiniArc® étudiée dans notre étude mesurait 8 cm de long et comportait des embouts autofixants pour l’ancrage dans le muscle obturateur interne et la membrane (Figure-1 et 2).
Tous les patients ont été informés de manière exhaustive sur la nouvelle procédure par la même personne. La bande transobturatrice a été proposée comme approche alternative, et il a été souligné que l’expérience à long terme avec le MiniArc ? fait encore défaut. Des dessins ont été présentés aux patients pour illustrer les deux approches. Les patients n’ont pas été influencés et ont pu choisir librement la méthode qu’ils préféraient.
Tous les patients ont été opérés au Centre allemand du plancher pelvien à Berlin. Deux opérateurs expérimentés ont effectué toutes les procédures de fronde incluses dans l’analyse. Chacun d’entre eux avait auparavant pratiqué la nouvelle procédure sur 10 patientes non incluses dans l’étude afin de se familiariser avec la technique. Les femmes incluses dans l’étude ont subi une insertion de bandelette isolée mini-invasive sans réparation supplémentaire du prolapsus afin d’exclure d’autres facteurs pouvant avoir un impact sur les résultats. Les patientes souffrant d’incontinence urinaire mixte ont d’abord été traitées pour la composante impérieuse à l’aide d’électrostimulation et/ou de médicaments anticholinergiques (tableau 3).
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées en position de lithotomie sous anesthésie générale (masque laryngé). Une sonde de Foley a été placée et les patients ont reçu une prophylaxie antibiotique peropératoire à dose unique (céphalosporine). Le vagin a été incisé à environ 1,5 – 2 cm sous l’orifice urétral externe. Ensuite, le tissu paraurétral a été disséqué avec des ciseaux, créant un tunnel jusqu’à la branche inférieure de l’os pubien. La bandelette est ensuite introduite dans le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice sous la branche inférieure du pubis à l’aide d’une aiguille. Le positionnement sans tension de la bandelette a été assuré par l’insertion d’un manche de pince entre la bandelette et l’urètre. L’angle d’insertion était de 45 degrés dans la direction du tendon du muscle adducteur longus (Figure-3). L’incision vaginale a été fermée avec des sutures vicryl.
À la fin de la procédure, le cathéter a été retiré et la patiente a dû uriner spontanément dans les quatre heures suivantes. Le séjour à l’hôpital a duré deux jours. L’évaluation postopératoire comprenait l’évaluation subjective des patients (journal des mictions, nombre de tampons) et un questionnaire sur la qualité de vie. L’évaluation clinique comprenait un examen pelvien, un test d’effort à la toux et une échographie introïtale pour mesurer le volume urinaire résiduel post-mictionnel et déterminer la position de la bandelette.
Des examens de suivi ont été effectués directement après l’opération ainsi que 6 semaines et 12 mois après l’insertion de la bandelette.
L’échec thérapeutique a été défini comme une IUE persistante altérant la qualité de vie du patient et confirmée par les résultats cliniques.
Un décompte des serviettes hygiéniques et un journal mictionnel ont servi à vérifier objectivement la restauration de la continence.
RESULTATS
Trente-sept (38,2 %) patients ont subi la procédure MiniArc® comme intervention primaire, 60 (61,7 %) pour une incontinence urinaire récurrente. Le résultat différait entre ces deux groupes (tableau 4).
Un urètre à faible pression a été diagnostiqué chez 23 patients (24,2%) et s’est avéré avoir une corrélation significative (p < 0,001) avec le résultat. Treize des 23 patients (56,5 %) de ce sous-groupe étaient des échecs thérapeutiques avec une IUE persistante.
Les complications intra et postopératoires dans la population étudiée sont résumées dans (Tableau-5).
La dysfonction mictionnelle postopératoire a été définie comme un volume d’urine résiduelle supérieur à 100 ml et a été traitée par l’administration d’alpha-bloquants et le sondage.
Les patients qui ont développé une infection vésicale ont reçu de la céphalosporine pendant une semaine.
Les symptômes d’impériosité de novo ont été traités par des médicaments anticholinergiques chez 20 (20,6%) patients et par la physiothérapie chez 12 (12,4%).
La composante d’impériosité préopératoire présente chez 18 (18.6194>
La composante d’impériosité préopératoire présente chez 18 (18. 6%) patients a persisté après le traitement conservateur et la procédure de fronde dans cinq (27,8%) cas.
Le test de la toux était négatif chez 79 (83,1%) femmes au suivi de 6 semaines et chez 74 (77,8%) femmes au suivi de 12 mois. Le test était positif chez 16 (16,8 %) femmes à 6 semaines et chez 20 (21,3 %) femmes à 12 mois.
Au suivi de 12 mois, 77,8 % (n = 66) des femmes ont déclaré être continentales tandis que 21,3 % (n = 20) ont déclaré une perte d’urine persistante pendant l’activité physique. Ces résultats se reflétaient également dans les questionnaires d’auto-évaluation de la qualité de vie.
Une amélioration significative de la qualité de vie a été observée pour 66 (68,0%) patientes lors du suivi à 6 semaines (p < 0,001) tandis que 22 (22,7%) avaient une qualité de vie inchangée et 9 (9,4%) ont signalé une détérioration par rapport à leur situation avant l’intervention. Lors du suivi à 12 mois, on a constaté une amélioration persistante chez 65 (69, 10%) patientes (p < 0,001), une qualité de vie inchangée chez 17 (17,5%) et une détérioration chez 15 (15,5%) femmes. Le nombre de serviettes hygiéniques utilisées a diminué de manière significative, passant de 2,2 avant l’intervention à 0,6 (p < 0,001) après l’intervention de fronde.
Les patientes qui ont signalé une détérioration après l’intervention utilisaient plus de serviettes hygiéniques qu’avant l’intervention, présentaient une perte involontaire d’urine plus importante (sur la base des entrées du journal mictionnel) et développaient un besoin urgent de novo (fréquence mictionnelle > 10/jour).
Une échographie a été réalisée pour évaluer la position de la bandelette postopératoire. La bande était dans la zone du milieu de l’urètre chez 82 (84,5%) femmes, sous l’urètre distal chez 9 (9,3%) femmes, et près du col de la vessie chez 6 patientes (6,2%). Il n’y avait pas de corrélation entre la position de la bandelette et le besoin urgent de novo. Il n’y avait pas non plus de corrélation entre la position de la bandelette à l’échographie et la détérioration de l’incontinence signalée subjectivement après l’intervention. La durée moyenne de l’intervention était de 6 ± 3,5 minutes et la perte sanguine moyenne était de 10 ± 25 ml.
DISCUSSION
Les résultats que nous avons obtenus avec le système de fronde MiniArc® dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine sont représentatifs des résultats à court terme de cette nouvelle procédure de fronde peu invasive. Les taux de réussite à long terme (5-10 ans) rapportés dans la littérature sont de 78 % (14) à 90 % (14) pour la colposuspension et de 81 % pour le TVT (15). Le résultat rapporté pour les bandes transobturatrices est comparable à celui de l’intervention TVT (16). Une nouvelle méthode doit être similaire ou supérieure aux thérapies établies et/ou être plus sûre et techniquement plus facile à manipuler.
Nous n’avons rencontré qu’une seule hémorragie peropératoire, qui n’a pas nécessité de transfusion sanguine, et une perforation de la vessie, qui était très probablement due à la formation d’une cicatrice car cette patiente avait déjà subi plusieurs opérations antérieures. Dans l’ensemble, la nouvelle bandelette a été facile à mettre en place et la durée de l’intervention a été très courte par rapport aux techniques existantes. Lorsque l’intervention est correctement réalisée, le risque de blessure de la vessie, de l’intestin ou de l’urètre est négligeable. Comme l’aiguille est très fine et peut être insérée à différents angles, un avancement correct nécessite un respect strict des structures anatomiques, c’est pourquoi les médecins doivent suivre une formation avant de pratiquer l’intervention chez les patients. Comme pour les bandes transobturatrices, l’espace rétropubien est évité, ce qui est un avantage si les patients doivent subir une opération ultérieure. Comme toutes les interventions ont été réalisées dans le cadre d’un atelier, nous avons opté pour une anesthésie standardisée avec un masque laryngé. La procédure de fronde MiniArc® peut également être réalisée avec une anesthésie et une analgésie locales. Les autres avantages par rapport à la bandelette transobturatrice sont qu’il n’y a pas de risque de lésion du nerf obturateur ou de douleur du muscle adducteur. Les symptômes post-procédure d’hyperactivité vésicale sont très probablement attribuables à l’ancrage de la bandelette. Contrairement aux TVT, l’extrémité auto-fixante de la bandelette MiniArc® ne permet pas une grande correction après la pose. C’est pourquoi la bandelette MiniArc® doit être placée à une distance de 0,5 cm du milieu de l’urètre (c’est-à-dire la distance entre la bandelette et l’urètre) sans autre tension peropératoire après la mise en place.
Le taux élevé d’urgence de novo est probablement dû au mode d’ancrage de la nouvelle bandelette, qui possède des embouts auto-fixants. Par conséquent, l’intégration tissulaire sans tension est un défi et dépend de nombreux facteurs tels que les propriétés des tissus, la technique d’insertion, la position de la bande et la rétraction. Malgré la technique standardisée utilisée dans notre étude, il n’a pas été possible d’éliminer le besoin impérieux de novo.
Chez les patients inclus dans notre étude, le besoin impérieux de novo a été traité avec une combinaison de médicaments anticholinergiques et de thérapie physique. Nos résultats ne permettent pas de tirer des conclusions définitives quant à la possibilité de réduire le taux assez élevé d’impériosité de novo en modifiant la technique d’insertion. Les taux de guérison de 83,1 % après six semaines et de 77,8 % après 12 mois sont bons mais ne sont pas comparables aux taux obtenus avec les procédures de bandelettes établies. Les moins bons résultats peuvent être attribués à la grande proportion de patients souffrant d’incontinence récurrente dans notre population et à l’inclusion de 13 (13,6 %) patients avec un urètre à faible pression. L’incontinence récurrente est probablement attribuable à la formation de cicatrices ou même à l’intégration de tissus rigides dans la bande, ce qui suggère que la bande ne fournit pas un soutien dynamique adéquat de l’urètre. Un autre facteur contributif possible est le dommage neurogène. Les procédures de bandelettes établies sont également connues pour donner de moins bons résultats chez les patients présentant un urètre à faible pression (17-20), Les résultats étaient moins bons chez les femmes ayant subi une chirurgie préalable de l’incontinence par rapport aux femmes ayant subi la procédure MiniArc® comme intervention primaire. Nous n’avons pas inclus de groupe témoin car nous voulions que chaque patiente ait le choix d’opter pour l’un des traitements conventionnels après avoir reçu des informations complètes sur la nouvelle procédure de fronde. C’est également la raison pour laquelle nous avons choisi une conception rétrospective.
La bandelette MiniArc® peut être placée avec des lésions tissulaires minimales et est facile à utiliser. Cependant, la conception de l’instrument laisse au chirurgien peu de contrôle sur le positionnement de la bande et une blessure ne peut être exclue. Notre expérience préliminaire suggère que la nouvelle bande semble être associée à moins de complications en termes de lésions organiques et de saignements par rapport aux procédures de bande établies pour le traitement de l’incontinence urinaire.
Les indications de l’insertion de MiniArc® seront définies par son caractère invasif minimal et les taux de complications plus faibles.
Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la nouvelle bande est bénéfique chez les femmes souffrant d’incontinence urinaire récurrente ou d’un urètre à faible pression. Les études futures doivent également élucider les causes du taux élevé d’impériosité de novo. Des essais comparatifs randomisés prospectifs et un suivi à long terme sont nécessaires pour définir la place relative du nouveau système de fronde par rapport aux autres techniques de bandelettes mi-urétrales utilisées pour la chirurgie anti-incontinence.
Les patients qui ont signalé une détérioration après l’intervention utilisaient plus de serviettes qu’avant l’intervention, avaient une perte involontaire d’urine plus importante (d’après les entrées du journal mictionnel) et développaient une envie de novo (fréquence mictionnelle > 10/jour).
Trente-sept (38,2%) patients ont subi la procédure MiniArc® comme intervention primaire, 60 (61,7%) pour une incontinence urinaire récurrente. Néanmoins, il y avait des différences dans les résultats entre ces deux groupes.
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Aucun n’a été déclaré.
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Correspondance à :
Dr Annett Gauruder-Burmester
Centre allemand du plancher pelvien de Berlin
Urogynécologie
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Allemagne
Fax : + 0049 30 4208-7714
E-mail : [email protected]
Accepté après révision :
27 février 2009
COMMENTAIRE ÉDITORIAL
L’évolution de la chirurgie anti-incontinence est passée de la colposuspension rétro-pubienne à la TVT rétro-pubienne, puis à la TVT trans-obturatrice et maintenant, éventuellement, aux mini frondes sous-urétrales. Ces changements s’expliquent par le désir de maintenir et d’améliorer les résultats thérapeutiques, tout en réduisant les complications liées à l’opération. Étant donné que les opérations actuelles pour le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme sont loin d’être parfaites en termes de guérison et de complications associées, et que l’industrie évolue plus vite que les essais cliniques, chacun doit prendre des décisions personnelles concernant la procédure exacte pour ses patients sans disposer de données suffisantes sur lesquelles s’appuyer. Il convient donc d’être réticent à l’égard de toute technique chirurgicale nouvellement lancée, à moins que des données appropriées ne viennent étayer son efficacité et sa sécurité. De plus, il pourrait être trompeur de croire que la mini-élingue est une procédure très simple à réaliser – ce n’est pas le cas. Il est extrêmement important d’avoir une formation appropriée avec environ 20 opérations d’entraînement – et comme pour toute autre nouvelle procédure chirurgicale, une compréhension théorique méticuleuse de la pathophysiologie, de la thérapie et de la gestion et réduction des complications est essentielle. L’entretien des compétences est également crucial, et cela pourrait être réalisé en effectuant 20 opérations par an.
Pour l’instant, il n’y a pas d’indications acceptées et bien structurées pour différentes opérations pour des sous-groupes de patientes incontinentes urinaires. Certains chirurgiens pensent que le TVT rétro-pubien est meilleur pour les patientes ISD, le trans-obturateur pour les patientes obèses et les mini-slings pour les personnes âgées et faibles. Ces affirmations ne sont pas étayées par des données rapportées, pas plus que l’efficacité et la sécurité à long terme de ces opérations. Des études prospectives multicentriques sont essentielles pour fournir à la communauté urogynécologique mondiale ces données rapportées.
Dr M. Neuman
Recherche et développement en urogynécologie
Centre médical Share Zedek
Tel-Aviv, Israël
E-mail : [email protected]
COMMENTAIRE ÉDITORIAL
L’introduction de la fronde intravaginale (IVS) en 1996 a révolutionné le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort féminine (IUE) (1). Par la suite, les frondes sous-urétrales peu invasives ont remplacé la colposuspension comme traitement chirurgical de référence de l’IUE (2). Ces dernières années, diverses frondes ont été introduites avec des modifications mineures et majeures. La première modification majeure a été la bandelette transobturatrice, qui a permis de réduire les taux de perforation de la vessie (3,4). Les mini-charnières ont suivi dernièrement. Cependant, avons-nous besoin de cette nouvelle modification de l’existant et qu’est-il possible d’améliorer ?
Avec les mini-treillis, les incisions externes peuvent être éliminées, une seule incision vaginale est nécessaire. La maille est devenue plus courte et aucune maille latérale à l’obturateur n’est nécessaire. Ainsi, le traumatisme tissulaire peut être réduit et peut-être aussi la douleur postopératoire. La durée de l’intervention peut éventuellement être raccourcie et moins d’anesthésie est nécessaire. Il est postulé, que les minis-lings sont plus minimalement invasifs que les frondes rétropubiennes et transobturatrices.
Cependant, pour un nouveau traitement chirurgical d’une maladie non menaçante pour la vie comme le SIU, la question la plus importante est de montrer de meilleurs résultats, des taux de complications plus faibles et une meilleure qualité de vie postopératoire et la satisfaction des patients que les options de traitement établies.
La première mini-charnière, la TVT-secure, a montré une courbe d’apprentissage abrupte mais avec quelques défis d’implantation et une grande variabilité dans l’efficacité (5,6).
Dans l’article de Gauruder-Burmester et Popken, les résultats après l’implantation de la toute nouvelle mini-charnière, la MiniArc, avec un suivi jusqu’à 12 mois après l’opération ont été publiés. La nouvelle bandelette semble être très sûre, mais le taux de guérison n’est pas meilleur que celui de la norme établie. En outre, les auteurs signalent un taux élevé de dé-novo-urgence. Au total, les résultats semblent prometteurs, mais nous avons besoin de plus de données, en particulier de données à long terme, pour une évaluation finale. Ainsi, des essais comparatifs randomisés contrôlés prospectifs avec un long suivi et une évaluation de la qualité de vie et de la douleur postopératoire sont nécessaires pour déterminer sa véritable efficacité.
1. Ulmsten U, Petros P : Intravaginal slingplasty (IVS) : une procédure chirurgicale ambulatoire pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine. Scand J Urol Nephrol. 1995 ; 29 : 75-82.
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