Les alpha-bloquants ne favorisent pas le passage des calculs urinaires

Un nouvel essai ajoute aux preuves que les alpha-bloquants n’accélèrent pas le passage des calculs urétraux chez les patients qui présentent des coliques néphrétiques par rapport au placebo, bien que la taille des calculs puisse avoir une importance.

« L’utilisation d’une thérapie médicale expulsive pour les calculs urinaires dans le cadre du service des urgences est courante, variant entre environ 15% et 55% », écrivent Andrew Meltzer, MD, professeur associé de médecine d’urgence, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, et ses collègues. « Nous avons constaté que, par rapport au placebo, le traitement de 28 jours par tamsulosine n’a pas augmenté le taux global de passage des calculs ni amélioré un large éventail de résultats secondaires chez les patients qui se sont présentés aux urgences avec des calculs urétraux symptomatiques de moins de 9 mm de diamètre », ajoutent-ils. « Les directives qui recommandent la tamsulosine pour les calculs urétraux devront peut-être être révisées. »

L’étude a été publiée en ligne le 18 juin dans JAMA Internal Medicine.

L’étude de la tamsulosine pour l’urélithiase dans le service des urgences (STONE) a été réalisée en 2 phases. Les chercheurs ont réalisé la première phase sur un seul site entre 2008 et 2009. Ils ont recruté 109 patients qui se sont présentés aux urgences avec des calculs urinaires symptomatiques confirmés par l’utilisation de la tomodensitométrie (CT) comme ayant un diamètre inférieur à 9 mm et situés dans l’uretère.

Dans la deuxième phase, ils ont recruté des patients de six urgences aux États-Unis entre 2013 et 2016.

L’analyse actuelle comprend les données des deux phases de l’étude et inclut 497 patients évaluables. « Les patients éligibles ont été randomisés pour recevoir soit de la tamsulosine à une dose de 0,4 mg par jour, soit un placebo correspondant », observent les chercheurs.

Le passage du calcul a été déterminé par les patients qui visualisaient le passage du calcul ou capturaient le calcul une fois passé. L’âge moyen de la cohorte était de 40,6 ans et le diamètre moyen du calcul ayant entraîné des symptômes de colique néphrétique était de 3,8 mm.

À la fin de la période de traitement de 28 jours, le taux de passage du calcul urinaire, qui était le critère d’évaluation principal de l’essai, était de 49,6 % chez les participants assignés à la tamsulosine contre 47,3 % pour les patients du groupe témoin placebo, une différence qui n’était pas statistiquement significative (risque relatif , 1,05 ; intervalle de confiance à 95 % , 0,87 – 1,27 ; P = 0,60). Les critères d’évaluation secondaires, y compris le délai de passage du calcul, le retour au travail, l’utilisation d’analgésiques, l’hospitalisation, la nécessité d’une intervention chirurgicale, y compris la lithotripsie, et les visites répétées aux urgences étaient également similaires entre les 2 groupes de traitement.

Tableau. Résultats primaires et secondaires par groupe de traitement jusqu’à 28 jours

	Tamsulosine	Placebo	Risque relatif (IC à 95%)	Placebo
Passage de calculs rapporté par le patient	49.6%	47.3%	1.05 (0,87 – 1,27)	0,60
Pierre passé à la tomographie de suivi	83,6%	77,6%	1.08 (0,95 – 1,22)	0,24
Chirurgie pour calcul urinaire	6,5%	6,9%	0,95 (0,46 – 1,97)	0.89
Hospitalisation résultant d’un calcul	0,9%	0,5%	1,88 (0,17 – 20,34)	>0.99
Retour au travail	99,0%	98,2%	1,00 (0,98 – 1,03)	0,67
Retour aux urgences pour cause de calcul	2.2%	2,4%	0,93 (0,27 – 3,16)	>0,99

Effets indésirables

Les chercheurs notent que les taux de dysfonctionnement éjaculatoire étaient plus élevés, à 18,2%, chez les hommes ayant reçu de la tamsulosine, contre 7,4% pour les patients du groupe témoin placebo. Sinon, il n’y a pas eu d’événements indésirables graves dans l’un ou l’autre des groupes de traitement.

« Un traitement qui favorise le passage des calculs urinaires sans avoir recours à la chirurgie pourrait réduire à la fois la morbidité des patients et les coûts des soins de santé associés à cette condition », écrivent Meltzer et ses collègues.

« Notre étude, le plus grand essai clinique de thérapie expulsive médicale aux États-Unis à notre connaissance, n’a trouvé aucune différence dans le taux global de passage des calculs urinaires à 28 jours entre les participants qui ont été traités avec la tamsulosine et ceux qui ont reçu un placebo », poursuivent-ils.

« Bien que la tamsulosine puisse encore jouer un rôle dans la thérapie expulsive médicale pour les calculs plus gros, les directives qui recommandent la tamsulosine pour les calculs urétraux pourraient devoir être révisées. »

Résultats parallèles à un essai antérieur

Dans un éditorial d’accompagnement, Philipp Dahm, MD, de l’Université du Minnesota, Minneapolis, et John Hollingsworth, MD, de l’Université du Michigan, Ann Arbor, soulignent que les résultats de l’étude actuelle sont parallèles à ceux d’un essai antérieur multicentrique et randomisé du Royaume-Uni impliquant plus de 1100 patients présentant des calculs urétraux symptomatiques, l’essai Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, ou SUSPEND. SUSPEND a montré que le traitement expulsif médical n’était pas plus efficace pour réduire les taux d’intervention pour l’élimination des calculs à 4 semaines que le placebo.

« Nous sommes d’accord avec Meltzer et ses collègues pour dire que les recommandations des lignes directrices sur le traitement expulsif médical devraient être révisées », écrivent-ils.

Toutefois, les éditorialistes suggèrent que la tamsulosine peut aider à promouvoir le passage des calculs pour les plus gros calculs jusqu’à 9 mm de taille. Hollingsworth était l’auteur principal d’une revue systématique et d’une méta-analyse qui a montré que les patients avec des calculs urétraux plus gros traités avec un alpha-bloquant avaient un taux de passage des calculs 57% plus élevé par rapport aux contrôles (RR, 1,57 ; IC 95%, 1,17 – 2,27).

Ces résultats indiquent que même si les alpha-bloquants n’offrent pas de bénéfice chez les patients présentant des calculs urétraux d’un diamètre inférieur ou égal à 5 mm, « des données émergentes suggèrent un bénéfice chez ceux présentant des calculs urétraux d’une taille supérieure à 5 mm », déclarent Dahm et Hollingsworth.

Toutefois, les chercheurs qui ont présenté les résultats d’une vaste étude observationnelle au congrès 2018 de l’Association européenne d’urologie (EAU) plus tôt cette année ont conclu que la thérapie expulsive médicale n’avait aucun avantage, quelle que soit la taille du calcul.

Les auteurs et les éditorialistes n’ont révélé aucune relation financière pertinente.

JAMA Intern Med. Publié en ligne le 18 juin 2018. Texte intégral

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