Les complications postopératoires diminuent la survie à long terme.Survivance à long terme après réparation d’anévrisme thoracique malgré un « sauvetage » apparemment réussi de la mortalité précoce

La réparation élective des anévrismes de l’aorte thoracique est une procédure prophylactique réalisée lorsque le risque de rupture d’anévrisme est jugé supérieur au risque péri-opératoire. Il a été démontré que la mortalité, quelle qu’en soit la cause, est élevée dans les 5 ans qui suivent la réparation chez les candidats fragiles à la chirurgie, malgré le fait que la mortalité péri-opératoire soit relativement favorable et que les décès liés à l’aorte soient réduits.1,2 La sélection des patients est donc vitale si l’on veut obtenir des gains de survie par la réparation élective des anévrismes thoraciques. Les facteurs préopératoires sont connus pour affecter l’espérance de vie après la chirurgie, mais l’effet des complications périopératoires sur la survie ultérieure n’a pas été rapporté.

On a étudié les patients subissant une réparation élective d’anévrisme de l’aorte thoracique provenant de la mise à jour de MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry), qui comprend 7 essais cliniques et 1 série institutionnelle.3 Les sujets présentant une dissection aortique chronique anévrismale ont été exclus. Les complications périopératoires ont été classées comme étant neurologiques, cardiaques, rénales, respiratoires ou liées au vaisseau d’accès. Pour tous les essais cliniques, les événements indésirables ont été signalés par le biais du processus de collecte des données de l’essai et ont été jugés par un comité d’examen conformément au protocole de l’essai. Pour la cohorte du St George’s Vascular Institute, tous les événements indésirables ont été examinés par 2 cliniciens expérimentés et classés après discussion. Les taux de mortalité à 30 jours associés à chaque événement ont été calculés, ce qui représente le taux d’échec au sauvetage, et une analyse Kaplan-Meier a été réalisée pour déterminer l’effet de chaque complication sur la survie à long terme. L’effet cumulatif de complications multiples a été étudié et un seuil a été établi pour diviser le groupe en deux catégories, à savoir les personnes présentant un risque élevé ou faible de mortalité toutes causes confondues. L’approbation de l’Institutional Review Board a été obtenue séparément pour toutes les études constitutives. Un consentement éclairé a été donné pour tous les registres commerciaux, mais n’a pas été requis pour la série de cas institutionnelle parce qu’il a été déterminé qu’il s’agissait d’une étude rétrospective par le comité d’examen institutionnel.

Sur les 635 patients inclus dans l’étude du registre MOTHER, 38,5 % ont eu ≥1 complication, et 14,6 % ont eu >1. Le suivi moyen était de 3,7 ans avec une fourchette de 0 à 10,4 ans. Des complications neurologiques sont survenues chez 10,5 % des patients, des complications respiratoires chez 11,4 %, cardiaques chez 8,5 %, rénales chez 6,1 % et des complications d’accès chez 21,7 %. Toutes les classes de complications ont été associées à une augmentation de la mortalité dans les 30 premiers jours et au cours de la période de suivi de 5 ans (log-rank P<0,001) dans les catégories, à l’exception de celles liées à l’accès, dont la valeur était de P=0,012. Les taux de mortalité précoce étaient de 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % et 25 % pour les patients présentant 1, 2, 3 et 4 complications, respectivement. On a observé une réduction séquentielle de la survie à 5 ans chez les patients présentant des complications cumulées (figure). Ceux qui ont eu ≥2 complications ont eu une survie tardive significativement plus faible que les autres patients, avec une survie moyenne estimée à 3,2 (intervalle de confiance à 95 %, 2,6-3,9) contre 7,2 (intervalle de confiance à 95 %, 6,6-6,8) ans chez les autres (log-rank P<0,001). La survie était réduite même lorsque les patients décédés ≤90 jours après la chirurgie sont retirés de l’analyse de survie. La modélisation par régression de Cox a démontré que les complications rénales (odds ratio, 2,1 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,5-3,0) et neurologiques (odds ratio, 2,7 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,8-4,3) avaient le plus grand impact sur la survie à long terme, qui était indépendante de tout prédicteur préopératoire.

Cette étude démontre que les complications périopératoires non fatales après une réparation d’anévrisme thoracique sont associées à une faible survie à long terme. En outre, une mortalité précoce considérable se produit dans la phase périopératoire. Une réduction marquée de la survie est survenue chez les patients qui ont subi ≥2 complications, à la fois dans la période postopératoire immédiate et pendant le suivi de 5 ans. Cet effet persiste même lorsque les décès précoces ≤90 jours de la chirurgie sont retirés de l’analyse de survie.

Ces résultats sont significatifs car le succès de la chirurgie élective de l’anévrisme dépend non seulement du fait que les patients survivent à l’intervention initiale mais aussi qu’ils vivent plus longtemps qu’ils ne l’auraient fait avec un anévrisme non traité. Si aucune de ces conditions n’est remplie, l’opération peut être considérée comme inutile et potentiellement dangereuse. Il est possible que certains patients aient une espérance de vie réduite attribuable à la chirurgie elle-même et qu’ils aient vécu plus longtemps sans chirurgie malgré un anévrisme dont la taille dépasse le seuil traditionnel d’intervention.4

Il est peut-être possible d’améliorer la survie en anticipant et en prévenant les complications. Il a récemment été démontré qu’un système solide d’évaluation préopératoire impliquant un examen par les spécialistes périopératoires appropriés tels que les spécialistes des soins intensifs et de la gériatrie réduit l’incidence des complications chez les patients âgés nécessitant une chirurgie vasculaire.5 Tous les patients devraient avoir un plan préopératoire soigneusement documenté et clairement accessible à toutes les personnes qui s’occuperont d’eux pendant la période périopératoire.

Une limitation de cette étude est que tous les patients faisaient partie d’essais cliniques portant sur des dispositifs spécifiques. En raison de cette circonstance, la collecte des données était prospective et la documentation des événements indésirables a été jugée avec soin par un comité.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Remerciements

Les auteurs remercient Debora Shaver et Victoria Rendon chez Medtronic pour leur aide dans le transfert et la gestion des données.

Notes de bas de page

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