Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Plusieurs États exigent que les assureurs de soins de santé contractent avec tout médecin, et certains autres fournisseurs de soins de santé, qui sont prêts à respecter les conditions contractuelles des assureurs, y compris le barème d’honoraires de l’assureur. Ces lois sont appelées lois  » any willing provider  » (AWP).

Les assureurs de soins de santé ont longtemps soutenu que la loi fédérale Employee Retirement Income Security Act (ERISA) empêchait l’application des lois AWP contre les assureurs qui fournissent une couverture santé aux régimes d’avantages sociaux des employés, car ERISA régit les avantages sociaux des employés. Toutefois, en avril 2003, la Cour suprême des États-Unis, dans l’affaire Kentucky Association of Health Plans v. Miller, a jugé que les lois AWP du Kentucky étaient protégées de la préemption fédérale parce que ces lois réglementent l’assurance. La Cour a également annoncé un nouveau test pour déterminer quand une loi étatique réglemente l’assurance de manière à être sauvée de la préemption ERISA.

A. L’affaire

L’essentiel de la décision de la Kentucky Association est que les États individuels peuvent, en fait, exiger que les assureurs de soins de santé acceptent « tout fournisseur volontaire » dans leurs panneaux, si le fournisseur répond aux termes et conditions du plan.

Les assureurs avaient fait valoir que les lois AWP étaient interdites par ERISA, la loi fédérale qui réglemente les régimes de prestations aux employés. Plus précisément, ERISA supplante toutes les lois des États qui  » se rapportent  » aux régimes de prestations des employés, à moins que la loi de l’État ne réglemente les assurances, les banques ou les valeurs mobilières. Les assureurs ont fait valoir que les lois AWP se rapportaient aux régimes de santé des employés, et ne réglementaient pas l’assurance, et étaient donc préemptées.

Premièrement, les assureurs ont fait valoir que les lois AWP ne réglementaient pas l’assurance parce que les lois réglementaient également les fournisseurs de soins de santé qui cherchaient à former des réseaux de fournisseurs exclusifs. Sans surprise, la Cour a statué que les réglementations en matière d’assurance peuvent avoir un impact en dehors du secteur de l’assurance et être tout de même sauvées de la préemption ERISA en tant que lois qui réglementent l’assurance.

Les assureurs ont également fait valoir que les lois AWP ne réglementaient pas l’assurance parce que les lois ne contrôlaient pas les termes des polices d’assurance, et se concentraient plutôt sur la relation entre les assureurs et les fournisseurs. La Cour suprême a jugé que les lois AWP imposaient des conditions au droit d’exercer l’activité d’assurance et affectaient substantiellement l’accord de mise en commun des risques entre l’assureur et l’assuré, et qu’elles réglementaient donc l’assurance, même si les lois ne portaient pas sur les conditions spécifiques des polices d’assurance.

B. Le nouveau test

La Cour suprême a également utilisé sa décision dans l’affaire Kentucky Association pour annoncer un changement dans le test permettant de déterminer si une loi étatique réglemente l’assurance. Auparavant, la Cour avait utilisé un test qui cherchait d’abord à savoir si, selon le bon sens, la loi en question réglementait l’assurance, puis examinait trois facteurs pour déterminer si la loi réglementait l’activité d’assurance en vertu de la loi McCarran-Ferguson, une loi fédérale qui laisse aux États la réglementation de l’assurance.

Le test des trois facteurs de la loi McCarran-Ferguson (si la pratique transfère ou répartit le risque d’un assuré, si la pratique fait partie intégrante de la relation d’assurance entre l’assureur et l’assuré et si la pratique est limitée aux entités du secteur de l’assurance avait déjà été remis en question par une décision de la Cour suprême de 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) dans laquelle la Cour a jugé qu’il n’était pas nécessaire que les trois facteurs soient réunis pour conclure qu’une loi étatique réglementait l’assurance.

Toutefois, ni la décision antérieure de la Cour suprême, ni les décisions subséquentes, n’ont offert de clarification quant au nombre des trois facteurs qui devaient être satisfaits, à la clarté avec laquelle les facteurs devaient être satisfaits et à la question de savoir si la loi étatique elle-même ou la conduite réglementée par la loi étatique était le sujet d’enquête approprié.

Consciente de ces difficultés, la Cour suprême a déclaré dans Kentucky Association qu’elle faisait une « rupture nette » avec le test des trois facteurs. Au lieu de cela, la Cour a décrit le nouveau test pour déterminer si une loi étatique réglemente suffisamment l’assurance pour être sauvée de la préemption ERISA comme ayant deux exigences : « Premièrement, la loi de l’État doit être spécifiquement dirigée vers les entités engagées dans l’assurance la loi de l’État doit affecter substantiellement l’arrangement de mise en commun des risques entre l’assureur et l’assuré. »

La Cour a déterminé que les lois AWP du Kentucky répondaient à ces deux exigences, et donc que les lois étaient sauvées de la préemption sous ERISA et pouvaient être appliquées contre les assureurs.

C. Les effets potentiels

La décision de l’Association du Kentucky est susceptible d’affecter à la fois les assureurs et les fournisseurs, et peut finalement affecter le coût des soins de santé. Les prestataires qui ont été laissés en dehors des réseaux exclusifs peuvent être en mesure de participer sur un pied d’égalité avec les prestataires du réseau, augmentant ainsi leur volume de patients et leurs revenus. De l’autre côté de la médaille, les prestataires qui ont participé à des réseaux exclusifs peuvent constater que leur volume de patients et leurs revenus diminuent.

Les assureurs qui se sont appuyés sur des réseaux exclusifs peuvent constater que leurs coûts administratifs augmentent à mesure que le nombre de prestataires soumettant des demandes de remboursement augmente, et que les prestataires qui étaient autrefois prêts à accepter des taux de remboursement inférieurs en échange d’un volume de patients plus élevé ne sont plus disposés à accepter ces taux inférieurs.

Les assureurs peuvent également se tourner vers d’autres méthodes pour réaliser certains des contrôles de qualité et de coûts qui, selon eux, allaient de pair avec les réseaux exclusifs, comme imposer des critères d’accréditation plus exigeants ou baser les taux de remboursement sur une évaluation de la qualité ou des résultats. Enfin, la décision de l’Association du Kentucky peut encourager les États qui n’ont pas encore de lois sur les AWP à envisager de les adopter.

Le Maryland est l’un des États qui n’a pas actuellement de loi sur les AWP, bien que les assureurs, les HMO et autres plans de santé (collectivement les transporteurs) doivent permettre à tout fournisseur de demander à faire partie d’un panel de fournisseurs. Un transporteur est tenu de traiter la demande d’un prestataire dans des délais précis et ne peut rejeter une demande sur la base du sexe, de la race, de l’âge, de la religion, de l’origine nationale, du handicap ou du type ou du nombre d’appels, de griefs ou de plaintes précédemment déposés par le prestataire. Cependant, un transporteur est autorisé à rejeter une demande s’il y a déjà un nombre suffisant de fournisseurs de qualification similaire dans son panel de fournisseurs.

La loi du Maryland prévoit également que si un plan de santé de groupe offre une couverture par le biais d’un HMO, le HMO doit offrir aux membres du groupe une option de point de service, qui permet aux inscrits de recevoir des services en dehors du panel de fournisseurs du HMO. Les personnes inscrites qui choisissent l’option point de service peuvent se voir facturer une prime plus élevée et être soumises à des exigences de partage des coûts différentes de celles des personnes inscrites qui choisissent la couverture HMO.