Modes de saignement et complications après la pose d’un DIU post-partum : une étude pilote

Cet essai est une étude de cohorte prospective à deux bras visant à examiner la faisabilité, les complications et la satisfaction des patientes liées à la pose d’un DIU post-partum, qui sera menée au Baystate Medical Center (BMC).

Il y a deux groupes dans cette étude. Le premier groupe est constitué de femmes qui choisissent de se faire poser un DIU après l’accouchement au BMC (bras DIU). Le second groupe est constitué de femmes qui refusent le DIU mais qui rempliront un journal des saignements pendant six mois après l’accouchement (bras journal). Nous avons choisi le DIU-LNG en raison de son taux élevé de satisfaction des patientes et de ses divers avantages non contraceptifs.

La norme de soins en matière de contraception post-partum est de fournir aux femmes des informations sur leurs choix pendant leur grossesse et de leur fournir une méthode à la sortie de l’hôpital après l’accouchement. Nous aborderons les femmes lors de leurs visites prénatales de routine. Les femmes seront conseillées par leur prestataire sur les risques, les avantages et les alternatives de toutes les méthodes de contraception disponibles (pilule, patch, anneau, injection, implant, DIU et stérilisation). Nous lui fournirons des informations écrites sur ses choix. Nous discuterons en détail des questions relatives à la pose d’un stérilet post-partum, une option que la plupart des femmes ne connaissent pas, et nous lui fournirons une fiche d’information détaillée qu’elle pourra emporter chez elle. Nous reviendrons sur la question de la contraception à chaque visite ultérieure jusqu’à ce que la patiente ait pris une décision sur la méthode qu’elle souhaite utiliser.

ARM DU DIU

Toutes les femmes qui demandent la pose d’un DIU post-partum se verront proposer de s’inscrire à l’étude dans le bras DIU. Si une patiente souhaite s’inscrire, nous obtiendrons un consentement éclairé écrit pour l’étude et le DIU-LNG. Nous administrerons un bref questionnaire sur les antécédents démographiques et contraceptifs. Les sujets recevront une ordonnance pour le SIU-LNG qu’ils devront apporter à l’hôpital au moment de l’accouchement. Une note sur la participation à l’étude sera faite dans la liste des problèmes du dossier prénatal électronique du sujet, et son prestataire lui rappellera à chaque visite ultérieure d’apporter le stérilet lorsqu’elle viendra à l’hôpital pour l’accouchement.

Le SIU Mirena (Bayer Pharmaceuticals) est un système intra-utérin stérile libérant du lévonorgestrel (20 mcg/jour) indiqué pour la contraception intra-utérine pendant une durée maximale de 5 ans. Le mécanisme local par lequel le lévonorgestrel à libération continue améliore l’efficacité contraceptive de Mirena n’a pas été démontré de manière concluante. Les études sur les prototypes de Mirena ont suggéré plusieurs mécanismes qui empêchent la grossesse : épaississement de la glaire cervicale empêchant le passage des spermatozoïdes dans l’utérus, inhibition de la capacitation ou de la survie des spermatozoïdes et altération de l’endomètre.

Toutes les insertions de SIU-LNG seront réalisées par le PI ou par des résidents de 2e année d’obstétrique et de gynécologie. Ces résidents ont tous de l’expérience dans la pose de DIU traditionnels, et ils seront formés par l’IP à la pose de DIU post-partum. La formation comprendra une brève conférence, des insertions pratiques sur un modèle pelvien, puis l’observation d’une insertion post-partum par l’IP. Les insertions seront effectuées à l’un des trois moments suivants :

1. au moment de l’accouchement par voie vaginale, dans les 10 minutes suivant l’accouchement placentaire (pose immédiate);
2. au moment de l’accouchement par césarienne, dans les 10 minutes suivant l’accouchement placentaire (pose immédiate);
3. dans les 48 heures suivant l’accouchement par voie vaginale ou l’accouchement par césarienne (pose différée).

Au moment de l’accouchement par voie vaginale, le SIU-LNG sera inséré guidé par une échographie trans-abdominale pour aider à assurer un placement aussi proche que possible du fond de l’utérus. Si l’échographie n’est pas disponible, une autre tentative de pose du DIU sera effectuée lorsque l’échographie sera disponible.

Au moment de l’accouchement par césarienne, le SIU-LNG sera placé avant la fermeture de l’incision utérine.

Au moment de la pose différée, les sujets se verront proposer une dose de leur médicament antidouleur post-partum habituel (ibuprofène ou oxycodone) avant la pose. L’insertion du SIU-LNG sera guidée par une échographie trans-abdominale afin d’assurer un placement aussi proche que possible du fond de l’utérus. Si l’échographie n’est pas disponible, une autre tentative de pose du DIU sera effectuée lorsque l’échographie sera disponible.

Si un sujet n’a pas rempli l’ordonnance pour le DIU au moment de la livraison, nous soumettrons une ordonnance électronique à la pharmacie de l’hôpital pour le DIU, et le DIU pourra être récupéré par un membre de la famille ou un ami et apporté au L&D pour la pose. Si un sujet a laissé le DIU à la maison lorsqu’il arrive à l’hôpital pour l’accouchement, le DIU peut être apporté à l’hôpital par un membre de la famille ou un ami ; si le DIU arrive à l’hôpital après l’accouchement, il sera programmé pour une pose post-partum différée. Si le sujet n’a pas pu obtenir le DIU 48 heures après l’accouchement, il lui sera proposé une pose à intervalles au moment de sa visite post-partum.

Tous les sujets recevront un journal des saignements à remplir à la maison. Nous appellerons les sujets deux semaines après l’accouchement. Au cours de cet appel téléphonique, nous poserons des questions concernant les complications à court terme telles que les saignements et les signes d’infection. Si le sujet a consulté un professionnel de santé avant cet appel téléphonique, ou si le SIU-LNG a été expulsé ou retiré, des questions spécifiques seront posées concernant ces circonstances. Lors de la visite post-partum de six semaines, les sujets examineront leur journal des saignements avec le personnel de l’étude, rempliront un questionnaire et seront évalués pour la pose d’un DIU intra-utérin. Si les fils de la queue ne sont pas visibles, une échographie transvaginale sera réalisée pour évaluer la pose. Un DIU-LNG intra-cervical sera considéré comme une expulsion et son retrait sera effectué. Il sera conseillé aux sujets de revenir à la clinique s’ils soupçonnent une expulsion à tout moment. Nous fournirons des enveloppes timbrées pour que les sujets renvoient leur journal des saignements à la 12e semaine du post-partum. Nous appellerons les sujets à 12 semaines et six mois après l’accouchement au sujet des complications et des questions spécifiques concernant leur satisfaction à l’égard du SIU-LNG.

GAISON AVEC JOURNAL SEULEMENT

Les femmes qui ne veulent pas de DIU post-partum mais qui sont intéressées par la participation à l’étude se verront proposer de s’inscrire dans la cellule avec journal seulement. Si une patiente souhaite s’inscrire, nous obtiendrons un consentement éclairé écrit pour l’étude et nous administrerons un bref questionnaire démographique et d’historique de contraception. Les sujets recevront le journal des saignements qu’ils devront commencer après leur sortie de l’hôpital après l’accouchement. Nous fournirons des enveloppes timbrées pour que les sujets renvoient leur journal des saignements par la poste à 12 semaines du post-partum.