Nécrose osseuse

Traitement chirurgical de l’ostéoradionécrose

Plusieurs auteurs ont fait allusion au taux élevé de morbidité, qui peut atteindre 55%,22-31 lorsqu’on entreprend une reconstruction pour un NRO avancé des mâchoires. Quatre-vingt-quinze pour cent de survie des lambeaux est considéré comme le résultat acceptable standard dans les reconstructions avec des lambeaux libres vascularisés et sans radiothérapie préalable, mais un taux de 85% a été rapporté dans une série de 53 patients ayant eu une reconstruction pour un NRO.30

Bien que ces patients soient à risque de complications de cicatrisation pouvant être fatales, beaucoup ont une opération non compliquée et se rétablissent au moins aussi bien que ceux qui ont des opérations similaires mais qui n’ont pas de NRO. Selon une étude récente, la durée moyenne d’hospitalisation est de 19 jours.32 Des conditions coexistantes reconnues, comme une mauvaise alimentation, le diabète et l’abus d’alcool, peuvent augmenter le risque de problèmes de cicatrisation. Une étude a montré que le tabagisme réduisait le risque de récidive du NRO.30 Une autre étude a montré que plus l’apparition d’un NRO sévère est éloignée de la date de la radiothérapie, plus la probabilité de complications est élevée.25 Cependant, si le traitement à l’oxygène hyperbare (OHB) échoue, les patientes présentant un NRO ont un risque plus élevé de complications après un transfert de tissu libre que celles qui n’ont pas été exposées à l’OHB.26,27 En dehors de cela, il est difficile de prédire quelles patientes auront des complications après une reconstruction pour un NRO. Une revue récente de Cochrane mentionnée plus haut a indiqué qu’il peut être d’un bénéfice marginal dans ces cas.6 Aucune méthode particulière de reconstruction ne semble causer moins ou plus de complications.

Il y a presque toujours un défaut composite, et apporter un lambeau vascularisé plutôt qu’un lambeau pédiculé est susceptible de produire un résultat fonctionnel et esthétique supérieur, ainsi qu’une meilleure cicatrisation en raison du nouvel apport sanguin. Cependant, le choix d’un lambeau libre ou pédiculé est dans une certaine mesure déterminé par l’état de performance du patient. Étant donné que la plupart des NRO surviennent dans les deux ans suivant le traitement et que ces patients ont subi une radiothérapie radicale et souvent une chirurgie radicale, il est peu probable que cela pose problème. Idéalement, étant donné que dans la plupart des cas, seul un côté du cou est gravement affecté par la radiothérapie et souvent la chirurgie, le côté opposé du cou devrait être utilisé pour l’anastomose du pédicule. Il y a souvent une pénurie de vaisseaux donneurs dans le cou, là où se trouvent les lésions dues à la radiothérapie, et la veine comme l’artère peuvent être incroyablement fragiles et se déchirer lors d’une exposition soigneuse ou d’une suture. Les vaisseaux cervicaux profonds situés plus bas dans le cou sont souvent épargnés par les dommages causés par la radiothérapie et sont d’une taille raisonnable. Si le drainage veineux est un problème, la veine céphalique peut être coupée juste au-dessus du coude et transposée supérieurement dans le cou. L’utilisation d’une boucle de veine céphalique entre les gros vaisseaux du cou est une possibilité, mais ceux-ci sont souvent trop endommagés pour être viables. Par conséquent, une boucle entre la veine et l’artère axillaire peut être une solution. Enfin, les vaisseaux mammaires internes peuvent également être prélevés à mi-chemin du sternum et transposés dans le cou. Si l’artère est presque toujours adéquate en termes de diamètre et de débit, les veines comitantes sont moins constantes. Cependant, il n’y a aucune raison pour que cela ne puisse pas être complété par une transposition de la veine céphalique. L’étape suivante consiste à déterminer quel lambeau composite utiliser.

Lorsque dans l’évaluation préopératoire il est décidé d’utiliser un lambeau composite vasculaire libre, il faut d’abord déterminer le besoin osseux. Il est clair que le NRO doit être réséqué jusqu’à l’os saignant et cela peut généralement être évalué de manière assez précise avec l’imagerie simple. Ensuite, il faut déterminer quel os peut devenir ostéoradionécrotique après la chirurgie. On est toujours tenté de ne pas réséquer le condyle et éventuellement la coronoïde, en laissant des quantités variables de ramus, car cette partie de la mandibule ne porte pas les dents et est donc rarement touchée par le NRO. La reconstruction est ainsi plus facile à réaliser, et on peut s’attendre à une meilleure fonction mandibulaire si le condyle naturel est utilisé pour l’articulation. Cependant, peut-être parce que l’apport sanguin est compromis pendant l’opération, quelle que soit la taille de ce fragment proximal, il y a toujours le risque élevé qu’il se nécrose après l’opération (Fig. 45.4), le condyle doit donc être remplacé et reconstruit (Fig. 45.5). Le risque que la mandibule restante devienne ostéoradionécrotique est peu probable dans le corps, mais une fois l’angle approché, la mandibule proximale restante présente un risque d’ostéoradionécrose dans le futur et doit donc être excisée. Pour déterminer la probabilité d’une perte osseuse supplémentaire due au NRO après la chirurgie, la présence de dents susceptibles de nécessiter une extraction ou de provoquer une septicémie est préoccupante, en particulier dans la région de la mandibule. Si ces dents sont contiguës à la zone à réséquer, le problème peut être résolu en étendant la zone d’os à réséquer. Lors d’une reconstruction ostéocutanée, lorsque des dents doivent être extraites du côté controlatéral si celui-ci a été irradié, ce segment d’os est généralement remplacé en étendant la longueur du greffon osseux vascularisé. Cependant, comme alternative utile, un composant de tissu mou du lambeau composite libre vascularisé peut être transposé pour couvrir les défauts d’extraction, comme cela a été employé pour prévenir le NRO du côté controlatéral dans la Fig. 45.6B, plutôt que de remplacer une très longue zone de la mandibule (voir Fig. 45.5A et B). Malheureusement, des signes précoces de NRO peuvent être observés dans le condyle (Fig. 45.6C), qui a été excisé ultérieurement.

En ce qui concerne les besoins en tissus mous lors de la planification de la reconstruction d’un cas de NRO, en plus des besoins en tissus mous pour fermer tout défaut, deux facteurs supplémentaires peuvent devoir être pris en compte. Premièrement, le cou ipsilatéral doit être ouvert même si l’anastomose doit être controlatérale. Sachant que la radiothérapie endommage tous les tissus, qu’ils soient durs ou mous, l’idéal serait d’utiliser une ellipse de peau vascularisée libre et de tissu sous-cutané pour fermer le cou. Cela agit comme un îlot de nouveaux tissus entre les deux côtés de l’incision du cou, ou de toute fistule cervicale éventuellement présente. Si l’on ne procède pas de la sorte, la cicatrisation du cou et la fistule orocutanée risquent de prendre beaucoup de temps. Deuxièmement, lorsqu’il y a eu une destruction osseuse importante, en particulier s’il y a une fracture pathologique, les tissus mous internes et externes peuvent se contracter et se fibroser, nécessitant l’insertion d’une largeur de tissus mous considérablement accrue pour permettre la correction de la position mandibulaire.

Pour les raisons susmentionnées, à moins que la longueur d’os requise ne dépasse la longueur d’une hémi-mandibule, un lambeau de scapula peut être préférable à une fibula, parce que la scapula est capable de communiquer une plus grande quantité de remplacement des tissus mous (Fig. 45.7) au site donneur, qui peut presque toujours être fermé principalement avec une scapula mais pas une fibula. La longueur du pédicule peut être problématique, en particulier lorsque le lambeau doit être anastomosé dans le cou controlatéral. Dans une certaine mesure, ce problème peut être résolu en plaçant le composant osseux le plus loin possible dans le cou controlatéral, même si cela implique de réséquer un os mandibulaire apparemment sain. Alternativement, le lambeau peut être basé sur les vaisseaux thoracodorsaux et l’angle de l’omoplate avec son pédicule utilisé pour reconstruire le défaut.

Le greffon vascularisé de crête iliaque est une méthode utile de reconstruction, en particulier lorsque le cou ipsilatéral peut être utilisé pour l’anastomose, car le pédicule est court. Le traitement des cas de NRO en utilisant la composante musculaire pour la cavité buccale et la composante des tissus mous pour le cou et la joue a été décrit par Urken et ses collègues33 dans une étude qui comprenait un grand nombre de cas bilatéraux. Cependant, une sélection préopératoire minutieuse des patients est vitale en termes de viabilité du pédicule cutané, car les perforateurs peuvent être absents ou ne pas naître de l’artère iliaque circonflexe profonde.

Bien que la composante osseuse soit limitée dans le lambeau composite radial d’avant-bras, ce lambeau a été décrit comme une méthode utile de reconstruction du NRO. L’excellente composante de tissus mous de ce lambeau peut en faire une méthode de reconstruction particulièrement utile, et son long pédicule peut être utilisé pour atteindre le côté opposé du cou. En fin de compte, tout lambeau composite peut être utilisé pour traiter le NRO. Pour déterminer quel lambeau utiliser, il faut non seulement tenir compte des facteurs pertinents pour le patient, mais aussi du lambeau avec lequel le chirurgien se sent le plus à l’aise. En particulier pour les défauts latéraux, un lambeau de tissu mou seulement peut être une option. La fonction et l’esthétique ne seront probablement pas aussi bonnes que lorsqu’un lambeau composite est utilisé, mais la chirurgie sera inévitablement plus simple. La durée de l’intervention sera plus courte, mais cela ne posera probablement pas de problème car les patients dont l’état de performance les rend aptes à un transfert de tissu libre mou sont susceptibles d’être aptes à un transfert de tissu libre composite. Dans de rares cas, lorsqu’une reconstruction composite vascularisée libre est apparemment réussie en termes de viabilité tissulaire mais qu’elle se dégrade progressivement sur une période de plusieurs mois ou années, il s’agit alors d’une des circonstances dans lesquelles un transfert de tissu libre uniquement de tissu mou est approprié. La tentation de mettre en place un nouveau lambeau composite est grande mais, selon l’expérience de l’auteur, les transferts répétés de tissus libres composites sont soumis à une règle de rendements décroissants : le paradoxe du lambeau libre réussi mais fonctionnellement défaillant (Fig. 45.8) est très difficile à gérer, et une longue période de pansement de la plaie peut être la seule option.

Aucune méthode particulière de reconstruction ne semble entraîner moins ou plus de complications. Cependant, à la suite de l’examen des résultats de cette série, nous insérons toujours un transfert de tissu libre dans le cou et la cavité buccale lors d’une reconstruction pour un NRO, soit sous-cutané, soit exposé sous forme de palette cutanée.32 Depuis que nous faisons cela, moins de plaies se sont gravement décomposées.