Néphropathie analgésique
NéPHROPATHIE ANALGIQUE CLASSIQUE
La néphropathie analgésique serait la forme la plus fréquente d’IRC d’origine médicamenteuse et s’est imposée en Australie, en Europe et aux États-Unis. Cette maladie résulte de la consommation habituelle pendant plusieurs années d’analgésiques, souvent des préparations contenant au moins deux agents antipyrétiques et généralement de la codéine ou de la caféine. Elle est caractérisée par une nécrose papillaire rénale (NPR) et une néphrite interstitielle chronique. Cette lésion a été le plus souvent associée à l’ingestion chronique d’analgésiques composés contenant de l’aspirine, de la phénacétine et de la caféine. L’identification de la phénacétine comme cause du syndrome a incité de nombreux pays à retirer ce médicament des marchés de la vente libre et de la prescription au cours des 3 à 4 dernières décennies. Cependant, le retrait de la phénacétine n’a pas été uniformément suivi de la réduction attendue de l’incidence du syndrome dans certains pays, notamment en Belgique. Les effets isolés de la phénacétine sont inconnus, car elle n’était commercialisée que dans le cadre d’une combinaison d’analgésiques. L’absence d’une diminution uniforme de la néphropathie analgésique après la substitution de la phénacétine par d’autres agents suggère que d’autres mélanges de combinaisons pourraient être responsables. En Belgique, il existe une corrélation géographique entre la prévalence de la néphropathie analgésique et les ventes de mélanges analgésiques qui ne contiennent pas de phénacétine mais qui ont un minimum de deux composants analgésiques.
De nombreuses études épidémiologiques réalisées dans le passé ont démontré une grande variation de l’incidence mondiale de la néphropathie analgésique. Une grande partie de cette variabilité pourrait être expliquée par des différences dans la consommation annuelle de phénacétine par habitant. Dans les pays ayant les taux de consommation les plus élevés, comme l’Australie et la Suède, on a constaté que la néphropathie analgésique était responsable de jusqu’à 20 % des cas d’insuffisance rénale terminale (IRT) dans les années 1970. Au Canada, où la consommation par habitant était la plus faible, la néphropathie analgésique ne représentait que 2 à 5 % des patients atteints d’IRT à cette époque. On estime qu’entre 2 et 3 % de tous les cas d’IRT aux États-Unis peuvent être attribués à la consommation habituelle d’analgésiques. Même au sein des États-Unis, il existe également des différences régionales dans l’incidence signalée de la néphropathie due aux analgésiques, qui reflètent très probablement des différences dans la consommation d’analgésiques. Par exemple, l’utilisation d’analgésiques combinés est plus courante dans le sud-est des États-Unis, et on pense que la néphropathie analgésique est plus fréquente comme cause d’IRT en Caroline du Nord qu’à Philadelphie.
Le développement de la néphropathie analgésique est associé à un certain nombre de caractéristiques cliniques bien définies. La maladie est généralement plus fréquente chez les femmes par un facteur de 2 à 6. L’incidence maximale se situe à l’âge de 53 ans. Les patients consomment généralement des analgésiques composés sur une base quotidienne, souvent pour des plaintes chroniques comme les maux de tête ou l’arthrite, ou pour améliorer la productivité au travail. On estime que la néphropathie survient après l’ingestion cumulative de 2 à 3 kg du médicament index. Les patients présentent souvent un profil psychiatrique typique caractérisé par un comportement de dépendance. Les complications gastro-intestinales telles que l’ulcère gastroduodénal sont fréquentes. L’anémie est souvent présente en raison de la perte de sang gastro-intestinale et de l’IRC. La cardiopathie ischémique et la sténose de l’artère rénale ont toutes deux été signalées comme étant plus fréquentes chez ces patients. Enfin, l’utilisation à long terme d’analgésiques est connue pour être un facteur de risque pour la génération ultérieure de tumeurs uro-épithéliales. Le carcinome des cellules transitionnelles a été le plus étroitement associé à la néphropathie analgésique, mais le carcinome des cellules rénales et le sarcome ont également été signalés.
Les patients atteints de néphropathie analgésique présentent principalement un dysfonctionnement tubulomédullaire caractérisé par une capacité de concentration altérée, des défauts d’acidification et, rarement, un état de perte de sel. La protéinurie a tendance à être faible à modérée en quantité. Le profil de la protéinurie est typiquement un mélange d’origine glomérulaire et tubulaire. La pyurie est fréquente et souvent stérile. Occasionnellement, une hématurie est notée, mais si elle persiste, la possibilité d’une tumeur uroépithéliale doit être évoquée.
La néphropathie analgésique présente de nombreuses caractéristiques qui la rendent difficile à diagnostiquer. La maladie est lentement progressive, et les symptômes et les signes ne sont pas spécifiques. Les patients sont souvent réticents à admettre qu’ils consomment beaucoup d’analgésiques et, par conséquent, ils sont mal diagnostiqués ou ne sont pas diagnostiqués du tout avant que l’IRC ne soit très avancée. En outre, l’absence d’un test simple et non invasif permettant d’identifier de manière fiable les analgésiques comme la cause de la lésion rénale a été un facteur limitant important. La tomographie abdominale non contrastée était auparavant considérée comme un outil de diagnostic utile dans ce contexte, étant donné son utilité dans le diagnostic de l’IPR. Les résultats caractéristiques comprennent des degrés variables de perte de volume rénal, de cicatrices corticales et de dommages papillaires avec calcification (Fig. 38-4). Cependant, la récente National Analgesic Nephropathy Study a examiné la sensibilité de ces résultats pour détecter les lésions rénales associées aux analgésiques et a constaté que cette constellation n’était pas assez fréquente chez les gros consommateurs d’analgésiques pour que le tomodensitogramme soit utile au diagnostic. Aux États-Unis, la plupart des gros utilisateurs d’analgésiques avaient une scintigraphie négative du » petit rein calcifié indenté » (SICK). (SICK).
Le RPN est une découverte caractéristique chez les personnes qui abusent des analgésiques, en particulier en Belgique. Bien que la néphropathie analgésique classique soit davantage associée à la RPN, plusieurs AINS, seuls ou en combinaison avec l’aspirine, ont également été associés au développement de cette lésion par des mécanismes similaires. Le parenchyme de cette région du rein est mal irrigué par rapport au cortex et à la médulla externe. De plus, la vascularisation est ici très dépendante des prostanoïdes. En effet, le taux d’activité de la prostaglandine synthétase de la papille est 10 fois supérieur à celui de la médulla et 100 fois supérieur à celui du cortex. Par conséquent, les agents qui inhibent l’activité de la cyclooxygénase, comme les AINS, peuvent compromettre le flux sanguin et induire une ischémie dans cette région déjà sous-perfusée. Une autre raison pour laquelle la papille est vulnérable est la fonction du tubule qui concentre les solutés pour établir une hypertonie médullaire. Par conséquent, les analgésiques peuvent s’accumuler dans la médullaire et entraîner des lésions papillaires. En général, l’abus d’analgésiques ne cause pas à lui seul l’IPR. Il faut également une condition prédisposante, comme le diabète, l’obstruction des voies urinaires, l’hémoglobinopathie falciforme ou le rejet de greffe rénale. La plupart des lésions sont asymptomatiques, mais les patients peuvent présenter une douleur au flanc, une colique urétérale et une hématurie, qui peuvent être confondues avec une néphrolithiase. Le diagnostic peut être obtenu en visualisant le tissu nécrotique dans l’urine ou, si les lésions sont avancées, par imagerie. Le traitement est de soutien et doit inclure l’arrêt des analgésiques incriminés.