Noies anticipées dans les vomissements cycliques

Le réflexe émétique a évolué pour expulser les toxines ingérées . La nausée est une composante essentielle de ce réflexe de protection : en tant que sensation intensément désagréable, elle provoque ensuite une puissante aversion pour l’aliment incriminé par association. Ainsi, une caractéristique clé de la nausée est son conditionnement rapide, et les espèces qui ne vomissent pas (par exemple les rongeurs) comptent uniquement sur cette « aversion gustative conditionnée » pour éviter les toxines. Malheureusement, cet héritage évolutif est problématique dans les situations cliniques. Les patients en oncologie dont les vomissements sont provoqués par des médicaments cytotoxiques peuvent également développer des vomissements avant les traitements suivants. Ces nausées et vomissements anticipés (NVA) se produisent par conditionnement classique (pavlovien). La chimiothérapie (le stimulus non conditionné) est administrée à l’hôpital (le stimulus conditionné). La chimiothérapie provoque des vomissements (la réponse non conditionnée). Les patients associent ensuite l’hôpital aux nausées et aux vomissements : les odeurs, les images ou les pensées de l’hôpital peuvent alors provoquer des vomissements (la réponse conditionnée) sans l’agent émétogène.

Le VNA est également observé dans des modèles animaux , et est peut-être impliqué dans le mal de grossesse . Cependant, sa présence dans le CVS est restée méconnue. Dans le cas de ce patient, le VNA précipitait de plus en plus les épisodes de SVC. Avant Noël 1988, les crises ne survenaient que lors d’infections. Noël (associé à une infection et à des vomissements pendant deux années successives) a été le premier stimulus conditionné. Noël a ensuite déclenché la réponse conditionnée (vomissements) en l’absence du stimulus non conditionné (infection). La survenue d’attaques sans infection préalable a amené le patient à craindre la maladie et à rechercher d’autres déclencheurs. Une augmentation concomitante de la fréquence des épisodes s’est produite, et des événements de plus en plus insignifiants associés aux épisodes passés sont devenus suffisants pour déclencher des vomissements. Cette « généralisation du stimulus », par laquelle les stimuli conditionnés deviennent progressivement moins spécifiques, est une caractéristique des réponses conditionnées : chez certains patients en oncologie, la vue d’une infirmière peut éventuellement provoquer des vomissements. Chez notre patiente CVS, la peur ou l’attente d’une crise est devenue un déclencheur en soi, et elle en a pris conscience. Par conséquent, de nombreuses crises se produisaient avant des occasions importantes (par exemple, des vacances, des fêtes de famille, des examens scolaires, des entretiens universitaires), lorsqu’elle souhaitait particulièrement rester en bonne santé : cela renforçait constamment le conditionnement. Comme ses épisodes commençaient toujours pendant le sommeil, elle se sentait impuissante à contrôler sa VNA.

Une étude a trouvé une VNA chez 59% des patients pédiatriques atteints de cancer. Le développement des VNA est positivement corrélé à la sévérité des vomissements (intensité, fréquence, durée) et au nombre de cycles de chimiothérapie ( » essais de conditionnement « ) ; et inversement à l’âge du patient . Dans le cas du SVC, la gravité des vomissements et le nombre d’essais de conditionnement peuvent dépasser ceux des patients sous chimiothérapie, et le SVC touche principalement les enfants. Sur la base de ces prédicteurs, et des liens évolutifs intrinsèques entre conditionnement et nausées, d’autres patients du SVC pourraient développer une VNA, comme l’illustre la description d’une autre jeune femme :  » pendant environ deux mois… je tombais malade chaque samedi matin. J’étais malade jusqu’au mercredi, je me sentais bien le jeudi et le vendredi, puis le cycle recommençait. En y repensant maintenant, je sais que je m’inquiétais de savoir quand le samedi suivant arriverait. Je pense que je m’inquiétais tellement que, d’une certaine manière, j’ai aidé mon corps à entrer dans le cycle. » . Nous pensons que la VNA pourrait compliquer de nombreux cas de SVC en plus de ces deux cas, mais qu’elle est extrêmement difficile à reconnaître pour les cliniciens. Alors que les déclencheurs de la VNA associée à la chimiothérapie sont spécifiques, contrôlés et peuvent être observés objectivement par les médecins au sein de l’hôpital, les stimuli conditionnés de la VNA associée à la SCV sont subtils (par exemple, un certain jour de la semaine), subjectifs (par exemple, la peur d’une crise de SCV) et se produisent en dehors de l’hôpital, et sont donc invisibles pour les médecins. En tant que récit de première main, ce rapport de cas fournit donc une perspective unique et qualitative sur les facteurs de déclenchement vus à travers l’œil du patient, et révèle le rôle caché du conditionnement.

Le VNA a progressé chez cette patiente en raison de ses nausées extrêmement sévères, et de sa peur conséquente de futurs épisodes. Le conditionnement est plus puissant lorsque le patient est anxieux ; et chez les patients qui s’attendent à ce que les nausées leur causent beaucoup de détresse et qui en font l’expérience . Sur la base de ces observations, le traitement visant à prévenir la VNA dans le cadre du SVC devrait avoir deux objectifs : réduire les nausées et réduire l’anxiété. Dans le même ordre d’idées, il est noté que les patients atteints de SCV qui reçoivent rapidement un traitement anti-nauséeux pendant une crise connaissent des récidives moins fréquentes.

Malheureusement, la plupart des patients atteints de SCV sont traités par des non-spécialistes, qui peuvent négliger les nausées car elles sont subjectives et non quantifiables . La prise en charge standard se concentre donc sur la réhydratation qui, sans contrôler les nausées, ne peut empêcher la crainte de futures crises et le développement de la VNA. L’anxiété iatrogène peut exacerber ce phénomène : les changements de comportement induits par les nausées observés pendant les crises, qui peuvent sembler  » psychotiques  » et  » régressifs « , peuvent conduire à un diagnostic erroné de vomissements factices, ce qui augmente l’anxiété du patient en le stigmatisant. Par exemple, la patiente rapportée ici craignait d’être malade avant les examens scolaires, non seulement en raison du désagrément physique de la maladie et des conséquences éducatives de manquer des examens importants, mais aussi parce qu’elle croyait que ses médecins interpréteraient une crise de CVS à ce moment-là comme une preuve de maladie psychosomatique.

La prise en charge des nausées doit comprendre un plan individualisé conçu entre le patient et le médecin. Lorsque les crises sont suffisamment fréquentes pour justifier une médication quotidienne, une prophylaxie antimigraineuse (par exemple, cyproheptadine, pizotifène, amitriptyline ou propranolol) pourrait aider à prévenir les épisodes. La prophylaxie nécessite également l’amélioration des facteurs déclenchants connus, par exemple une infection aiguë ou chronique. Chez les patients présentant des symptômes prodromiques, l’ondansétron et/ou le lorazépam par voie orale font parfois avorter l’épisode. Si les vomissements commencent, une perfusion intraveineuse contenant du glucose, du sodium, du potassium et de la ranitidine doit être immédiatement mise en place. L’ondansétron et le lorazépam par voie intraveineuse peuvent mettre fin aux vomissements ; sinon, le patient doit être sédaté pour réduire les sensations de nausée. On peut y parvenir en administrant de la chlorpromazine et de la diphénhydramine par voie intraveineuse toutes les 3 à 4 heures jusqu’à ce que l’épisode s’atténue.

Le deuxième objectif du traitement, la réduction de l’anxiété liée à la maladie, résultera du traitement réussi des nausées, mais il est également facilité par une approche holistique des soins centrée sur le patient. La VNA établie peut être traitée par des approches comportementales basées sur la relaxation, telles que le « contre-conditionnement » (désensibilisation systématique) et l’hypnose. Cependant, comme la VNA est médiée par le processus psychologique normal du conditionnement classique, elle doit être considérée comme une réponse normale à des nausées sévères, et non comme un trouble anxieux primaire (bien qu’une anxiété préexistante puisse exacerber la VNA). Les patients en oncologie supposent souvent que la VNA est le signe d’un problème psychologique (ce qui aggrave leur anxiété), et sont donc réticents à la signaler au personnel hospitalier, il est donc important de les rassurer sur sa normalité.