Nouvelles directives pour la localisation endoscopique de l’artère ethmoïdale antérieure : A Cadaveric Study

DISCUSSION

L’artère ethmoïdale antérieure est un repère clé pour la fovea ethmoidalis et la base de la fosse crânienne antérieure. Elle sépare le récessus frontal en avant de la cellule ethmoïdale antérieure en arrière, au niveau du toit antérieur de la fosse nasale. La limite supérieure du récessus frontal s’incline vers le bas en arrière selon un angle de 15° et devient plus horizontale à la jonction avec la fovea ethmoidalis. Juste derrière cette jonction, l’artère ethmoïdale antérieure traverse la paroi orbitaire médiane jusqu’à la jonction de la lamelle latérale de la lamina cribrosa et de la plaque cribriforme.

Dans la frontoethmoïdectomie endoscopique, la localisation de l’artère ethmoïdale antérieure est une étape importante avant de pouvoir poursuivre la dissection de manière précise, sûre et confiante. L’alternative est d’identifier le récessus frontal ou l’ostium du sinus frontal, ce qui peut être difficile, même avec l’aide d’une sonde sinusale. La localisation endoscopique de l’artère ethmoïdale antérieure, qui sert de repère pour la base du crâne et le toit ethmoïdal, a été préconisée par Kennedy. 2

La technique de localisation de l’artère ethmoïdale antérieure initialement décrite par Stammberger 3 utilise la limite supérieure de la paroi antérieure de la bulle ethmoïdale, qui sert de repère supérieur à la jonction de la paroi postérieure du récessus frontal avec le toit de la cellule ethmoïdale antérieure. L’artère se trouve 1 à 2 mm en arrière de cette jonction de la base du crâne. Cependant, la position de l’artère ethmoïdale antérieure dans le canal ethmoïdal est supérieure de plusieurs millimètres au niveau de la plaque criblée. Lorsque l’artère passe du canal ethmoïdal à la fosse olfactive par voie intracrânienne, elle traverse une jonction formée par la lame latérale et la plaque criblée. Cette jonction osseuse, potentiellement fragile, est susceptible d’être traumatisée, ce qui peut entraîner une fuite de liquide céphalo-rachidien. L’atteinte de l’artère ethmoïdale provoque une hémorragie abondante et peut également entraîner une urgence chirurgicale oculaire lorsqu’un hématome orbitaire se forme rapidement du fait de la rétraction de l’artère lacérée dans l’orbite. Pour ces raisons, l’exploration chirurgicale de l’artère ethmoïdale antérieure est réalisée avec une grande prudence et, en pratique, une dissection limitée peut devoir être réalisée pour sauver l’artère ethmoïdale antérieure des dommages et éviter des complications majeures.

Les atlas d’anatomie et l’étude cadavérique comme celle de Becker 4 utilisant des sections de tête cadavérique sont des matériaux de référence utiles qui démontrent visuellement la relation de l’artère ethmoïdale antérieure avec le récessus frontal et les cellules aériennes ethmoïdales antérieures. Toutes ces représentations visuelles ont le défaut de ne pas pouvoir être appliquées directement dans la dissection endoscopique, d’autant plus que la morphologie des cellules aériennes ethmoïdales antérieures intervenantes, normales ou malades, peut être variable.

Ohnishi et Yanagisawa 5 ont montré l’anatomie endoscopique de l’artère ethmoïdale antérieure en se basant sur l’aspect endoscopique de la base antérieure du crâne après une frontoethmoïdectomie, mais le nombre de cas collationnés et la manière dont l’artère a été abordée et exposée en toute sécurité ne sont pas clairs. Une étude classique de l’anatomie des artères ethmoïdales par Kirchner et al. 6 était basée sur la dissection de la base du crâne sur des cadavres via une approche crânienne de l’orbite ; leurs résultats étaient principalement utiles pour la ligature transorbitaire de l’artère ethmoïdale et n’étaient pas applicables à la chirurgie endoscopique des sinus. En revanche, notre étude décrit une technique simple qui implique une règle appropriée et l’alignement de la tige endoscopique sur des repères simples pour localiser l’artère ethmoïdale antérieure par voie endoscopique. Cette technique est potentiellement utile dans le contexte clinique.

Cette étude a montré que l’artère ethmoïdale antérieure se trouve à une distance moyenne de 21 mm du turbin antérieur axillaire des deux côtés et que la différence entre les sexes est négligeable. La distance la plus courte mesurée entre ces deux sites était de 17 mm du côté droit et de 18 mm du côté gauche, bien que la distance médiane soit de 20 mm de chaque côté. En outre, la position de l’artère peut être confirmée par sa distance par rapport au bord supéro-interne de la narine (entre les crêtes médiale et latérale), qui était, en moyenne, de 62 à 64 mm. Cette distance moyenne était de 61 mm du côté droit et de 63 mm du côté gauche chez les femelles, et les valeurs moyennes étaient de 64 mm et 65 mm, respectivement, chez les mâles. Ainsi, la variation intersexuelle pour cette distance moyenne atteignait 4 mm. La variation interindividuelle de cette distance a atteint 18 mm. Cette distance n’était pas inférieure à 60 mm, malgré la seule exception, chez un cadavre féminin de 90 ans. En général, le rapport entre la distance mesurée entre l’artère ethmoïdale antérieure et l’aisselle du cornet moyen et la distance mesurée entre l’artère et le bord de la narine était d’environ 1 à 3.

La plus grande variation interindividuelle possible se produisait dans la mesure de la distance entre l’artère et le bord de la narine (jusqu’à 18 mm) ; la mesure de la distance entre l’artère et l’aisselle du cornet antérieur présentait moins de variation (jusqu’à 8 mm). La variation intra-individuelle pour cette dernière distance entre les deux côtés était inférieure à 2 mm avec deux exceptions (cadavres 13 et 19), qui ont montré une différence de 3 mm. Par conséquent, la mesure de la distance entre l’artère et le turbin antérieur axillaire devrait être plus utile dans le contexte clinique. Ces variations de mesure, aussi minimes soient-elles, restent importantes, et une grande prudence doit toujours être exercée lors de la dissection de la région fronto-ethmoïdale. La reconnaissance visuelle des structures endoscopiques doit continuer à être la norme pour déterminer comment procéder lors de la chirurgie endoscopique des sinus.

Au cours de ces dissections cadavériques, il a été constaté que l’artère ethmoïdale antérieure, l’axillaire du turbin antérieur et le bord supra-médial de la narine étaient en ligne droite. Cette découverte a été extrêmement utile pour la recherche endoscopique de l’artère ethmoïdale antérieure, car elle a amélioré l’orientation de la frontoethmoïdectomie. La relation linéaire entre ces trois structures aide à pointer la position de l’artère ethmoïdale antérieure.

Si la tige de l’endoscope était posée contre le bord supérieur de la narine mais bien en dessous du bord supérieur de l’aisselle du turbin antérieur, il serait très probable que l’extrémité de l’endoscope soit pointée vers d’autres structures telles que l’artère ethmoïdale postérieure derrière l’artère ethmoïdale antérieure. La relation linéaire est particulièrement utile lorsque l’artère ethmoïdale traverse le canal ethmoïdal à l’intérieur du toit ethmoïdal de manière plutôt imperceptible, sans montrer de déhiscence, ou à l’intérieur d’un mésentère, ou encore sans crête osseuse surélevée identifiable. Cependant, il faut également souligner que les dissections de cette étude ont été réalisées exclusivement dans la population chinoise et qu’il ne faut pas présumer de l’extrapolation de ces données à d’autres groupes ethniques.

L’expérience de cette étude et d’autres a montré que l’artère ethmoïdale antérieure peut varier en taille ou être complètement absente (bien que ce dernier cas n’ait pas été présenté dans cette série). En outre, il peut être impossible d’identifier l’artère ethmoïdale antérieure car elle traverse la base du crâne de manière imperceptible dans l’os. Dans ces circonstances, les dissections doivent être réalisées avec beaucoup de précautions pour éviter les tentatives dangereuses et futiles d’identification de l’artère. Au lieu de cela, d’autres repères régionaux tels que l’ostium du sinus frontal doivent être utilisés pour guider la dissection endoscopique. L’identification de l’ostium du sinus frontal est facilitée par l’utilisation d’un nasoendoscope rigide à 45°, qui offre une meilleure vue de la cavité frontale que les versions à 30° ou 70°. Sous la vision endoscopique directe, des instruments coudés tels que des curettes courbes ou des pinces de Girafe sont introduits pour enlever les restes de cellules d’uncinate, de bulla ethmoïdale ou d’agger nasi, qui peuvent se courber vers le haut, suivre la concavité du récessus frontal et obscurcir l’ostium. Ce principe, surnommé « déboucher l’œuf », a été appliqué avec succès pendant quelques années à la faculté de médecine de l’université de Graz (Autriche). La clé du principe est de localiser les bords de ces plaques osseuses obstructives (ou « coquille d’œuf ») dans la cavité frontale (ou « porte-œuf »). En pratique, les saignements peropératoires et les difficultés d’orientation anatomique peuvent rendre cette dissection difficile, même avec des endoscopes et des pinces correctement orientés. Cependant, si l’artère ethmoïdale antérieure peut être identifiée en premier, comme le suggèrent les méthodes proposées dans cette étude, l’identification et le retrait des plaques osseuses obscurcissant l’ostium du sinus frontal peuvent être améliorés, puisque ces vestiges se trouvent en avant de l’artère.