Observations sur le VIH et l’ID

Le BMJ vient de publier un essai randomisé comparant l’amoxicilline à un placebo pour les personnes souffrant de lombalgie chronique.

Je ne plaisante pas.

L’apparition de cet essai a suscité toutes sortes de sarcasmes de la part de la communauté médicale. Tenez, jetez-y un coup d’œil, ainsi que les réponses:

Important RCT pour quiconque a traité la lombalgie avec <checks notes> amoxicilline https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) 19 octobre 2019

Dr. Juurlink, des points définitifs pour cette <checks notes> mise en scène ! J’adore.

Mais permettez-moi de défendre les personnes qui ont réalisé l’étude, et d’aller encore plus loin – c’est exactement le genre d’essai pratique et de vérification des hypothèses que j’aimerais voir plus souvent.

Considérez le problème – la lombalgie chronique. Le fléau de la civilisation occidentale, il se produit dans un quart de la population adulte. La misère de cette affection entraîne des millions de consultations annuelles en cabinet, d’innombrables jours d’arrêt de travail et de lourdes pertes économiques.

En général, nous n’en connaissons pas la cause. Et pour les personnes qui en souffrent gravement, nos traitements médicaux et nos interventions chirurgicales offrent des bénéfices inconstants.

Vient aussi l’idée qu’un sous-ensemble de patients souffrant de maux de dos – ceux qui présentent certains changements inflammatoires à l’imagerie, appelés « Modic » d’après la personne qui les a décrits – pourraient avoir une infection de bas grade comme cause de cette inflammation.

La théorie est qu’un disque dégénéré fournit un endroit approprié pour que cette infection s’installe, vraisemblablement après une bactériémie transitoire. Il faudrait qu’il s’agisse d’une infection très indolente, à croissance lente, car les personnes souffrant de lombalgie chronique n’ont pas de fièvres ou d’autres symptômes d’infection aiguë, et n’ont pas non plus de preuves en laboratoire d’infection ou d’inflammation.

Selon les données animales et humaines, le principal candidat pour ce type d’infection n’est autre que notre vieil ami Cutibacterium acnes, montré ici encore de très bonne humeur.

(Peut-être est-il heureux parce que, comme je l’ai déjà écrit, Cutibacterium acnes était auparavant Proprionobacterium acnes. Le nouveau nom est un zillion de fois meilleur, surtout s’il se prononce comme un petit chiot mignon, et non comme une coupure de papier, ou comme une vieille foulque.)

Nous, médecins ID, sommes assez familiers avec C. acnes comme une cause relativement courante d’infections des articulations prothétiques, en particulier de l’épaule ; les dermatologues la connaissent comme l’une des principales bactéries impliquées dans <checks notes> l’acné.

C. acnes apparaît aussi parfois dans les cultures sanguines, généralement comme un contaminant – mais peut-être que ce ne sont pas des contaminants après tout !

(Cue dramatic music here.)

L’idée que C. acnes pourrait contribuer à la lombalgie chronique a été soutenue par l’isolement occasionnel de l’organisme pendant une chirurgie de la colonne vertébrale, et des modèles animaux montrant que le bug pouvait induire ces changements modiques chez les lapins. Ces informations ont conduit à un essai clinique randomisé controversé comparant l’amoxicilline-clavulanate à un placebo chez des adultes souffrant de lombalgie chronique, montrant une amélioration significative dans le bras de traitement.

Une revue systématique ultérieure a conclu :

… des travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si ces organismes sont le résultat d’une contamination ou représentent une infection de bas grade de la colonne vertébrale qui contribue à la lombalgie chronique.

Tout cela nous ramène à l’étude récente, qui a recruté 180 personnes souffrant de lombalgie chronique et de changements modiques (de deux types) à l’imagerie. Elles ont été randomisées pour recevoir un traitement oral avec soit 750 mg d’amoxicilline soit un placebo trois fois par jour pendant trois mois. Le principal résultat était un score d’invalidité validé un an plus tard. Ils ont fixé une différence de 4 points sur l’échelle comme étant cliniquement significative.

Les résultats ont montré que le groupe amoxicilline avait des scores d’invalidité significativement plus bas que le groupe placebo, mais la différence n’a pas atteint le seuil pour être cliniquement important (elle n’était que de 1,6 points). De plus, près de deux fois plus de personnes dans le groupe amoxicilline ont subi un événement indésirable lié au médicament.

Je suis certainement d’accord avec les conclusions des auteurs que les « résultats ne soutiennent pas l’utilisation d’un traitement antibiotique pour la lombalgie chronique », surtout si vous considérez les problèmes potentiels supplémentaires d’encourager la résistance aux antibiotiques et l’altération du microbiome humain.

Mais bravo à eux pour avoir fait la recherche – même les études négatives sont importantes. Il aurait pu s’agir d’un H. pylori et d’un ulcère gastro-duodénal, mais c’était plutôt un C. pneumoniae et un DAC.

Mais imaginez si cela fonctionnait!