Odème de la cheville

Edème et lipodermatosclérose

L’œdème de la cheville est généralement la première manifestation de l’IVC et se caractérise par un gonflement qui peut entraîner des modifications de la peau, des plis cutanés exagérés, une ulcération, un exsudat et une cellulite récurrente non seulement de la cheville, mais éventuellement de plus grandes parties de la partie inférieure de la jambe124. Il s’agit d’un symptôme chronique pénible qui est le résultat de plusieurs conditions, y compris, mais sans s’y limiter, les MCV, l’immobilité, l’obésité, le diabète et l’arthrite. Au Royaume-Uni, on a récemment estimé que 3,99 : 1000 de la population est touchée par l’œdème chronique.125 Cette prévalence passe à 10,31 : 1000 chez les plus de 65 ans et à 28,57 : 1000 chez les >85 ans, et est plus élevée chez les femmes, quel que soit leur âge. L’augmentation de la taille et du poids du ou des membres peut provoquer des douleurs, affecter la mobilité et la capacité à porter certains vêtements et chaussures, entraînant une diminution de l’estime de soi, une altération de l’image corporelle et une réduction des possibilités d’emploi.126

L’œdème de la cheville tend à s’aggraver par temps chaud2 et vers la fin de la journée.64 Il est particulièrement fréquent chez les personnes qui se tiennent beaucoup debout.64 L’œdème par piqûres est rare,92 peut-être en raison de la fibrose dermique accrue présente dans la lipodermatosclérose. L’œdème que l’on trouve habituellement est limité à une zone restreinte drainée par des capillaires qui se déversent directement dans les veines variqueuses ou les veines perforantes incompétentes.127 Cette zone, appelée zone de la guêtre, correspond à la cheville et à la partie inférieure du mollet. (Dans les années 1800, elle était couramment recouverte d’un tissu ou d’un cuir (guêtre) pour protéger la cheville et le cou-de-pied des éléments environnementaux. Une telle protection est encore utilisée aujourd’hui par les skieurs de fond). L’œdème de la cheville causé par l’hypertension veineuse et les varices doit être différencié de celui causé par d’autres affections (encadré 2.6). Cependant, comme décrit précédemment, l’œdème lymphatique peut également être présent chez les patients souffrant d’ulcères veineux chroniques de la jambe.128

L’incidence de l’œdème de la jambe peut ne pas être liée à l’étendue de la maladie variqueuse. Une étude statistique portant sur 9100 fonctionnaires des villes allemandes de Düsseldorf et d’Essen a révélé une augmentation statistiquement significative de l’œdème de la jambe uniquement chez ceux qui avaient des veines de la jambe de moins de 1 mm de diamètre par rapport à ceux qui n’avaient pas de telles veines.129 Il n’y avait pas de différence dans les crampes musculaires, les jambes agitées et les démangeaisons. La douleur n’a pas été évaluée.

Le liquide de l’œdème, riche en protéines, stimule l’activité fibroblastique, qui enchevêtre les vaisseaux sanguins et les lymphatiques en une masse fibreuse.130 Histologiquement, on observe un microœdème autour des capillaires131. L’œdème, qui contient de la fibrine (formant des manchons de fibrine péricapillaires), des protéines et des polysaccharides neutres, est probablement la principale raison du manque de nutrition de la peau.132,133 Le lymphœdème qui en résulte et l’hypertrophie de la peau et des tissus sous-cutanés perturbent le flux de nutrition cutané. Chez les femmes présentant une stase veineuse et des chevilles adipeuses, glabres et de type érythrocyanoïde, la diminution de la nutrition du tissu sous-cutané adipeux et la diminution de l’oxygénation des tissus locaux peuvent provoquer une nécrose adipeuse soudaine et massive du tissu sous-cutané.2,15 La zone affectée peut alors apparaître érythémateuse, indurée et sensible au toucher, ayant progressé vers le stade plus sévère de la lipodermatosclérose. Les changements histopathologiques avancés associés à la lipodermatosclérose ont été décrits plus haut dans ce chapitre.

Guex et al ont corrélé la circonférence de la cheville, les symptômes et les scores de qualité de vie chez 1036 patients présentant des symptômes veineux134. Ils ont démontré la pertinence d’un œdème modéré de la cheville secondaire à l’IVC.

Le traitement de l’œdème de la cheville causé par une augmentation de la pression veineuse, avec ou sans lipodermatosclérose, est orienté principalement vers la prévention des traumatismes et l’atténuation de l’hypertension veineuse superficielle.19 Les traitements temporaires comprennent l’élévation des jambes, les diurétiques systémiques et le bandage de compression localisée.19 Le bandage de compression graduée peut normaliser le flux lymphatique avec le temps. En fait, la thérapie par compression reste le pilier de la prise en charge des MCV, des œdèmes et de l’UVL, avec quelques contre-indications à prendre en compte (encadré 2.7).125 Ainsi, cette forme de traitement  » conservateur  » est en fait également thérapeutique (voir chapitre 6).

La lipodermatosclérose peut être associée à des douleurs sévères, rendant les personnes atteintes incapables de tolérer la thérapie par compression. Le renforcement fibrinolytique par le stanozolol, un stéroïde anabolisant aux propriétés fibrinolytiques connues, a été étudié et s’est avéré efficace pour réduire les symptômes de douleur, d’induration et d’épaississement cutané chez les patients atteints de lipodermatosclérose, en particulier dans la phase aiguë, depuis un premier rapport des années 1970.135 Les auteurs de ce rapport ont utilisé le stanozolol (5 mg par voie orale, deux fois par jour) chez 14 patients atteints de lipodermatosclérose de longue date résultant d’une maladie veineuse. Sur ces 14 patients, 11 ont noté une amélioration dans les 3 mois. Le mécanisme d’action exact du stanozolol reste inconnu, mais ce stéroïde diminue le niveau de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène tissulaire.136 Au cours des 40 dernières années, d’autres essais ont été menés pour étudier et affiner le traitement par le stanozolol136-139 On rapporte généralement des doses allant de 2 à 10 mg, deux fois par jour, avec des durées variant de 8 semaines à 6 mois. La durée du traitement chez les patients atteints de lipodermatosclérose aiguë dépasse rarement 6 mois car, en quelques semaines, la douleur est remarquablement réduite et, en 2 à 3 mois, la peau devient moins indurée. Le stanozolol à faible dose, 2 mg, deux fois par jour, semble être le plus indiqué s’il y a une réponse bénéfique après 3 à 4 semaines, car même à cette dose, une élévation asymptomatique et temporaire des transaminases hépatiques et une dépression du taux de lipoprotéines de haute densité (HDL) sont observées chez une partie importante des patients139. En raison de la nature du stanozolol (un stéroïde), un certain nombre de tests de dépistage doivent être effectués avant le traitement.136 La tension artérielle doit être mesurée tout au long du traitement (toutes les semaines pendant 2 à 3 semaines, puis tous les mois), et la fonction hépatique doit être surveillée toutes les 3 à 4 semaines. Après un traitement réussi, de nombreux patients sont capables de tolérer le traitement par compression. La rechute de la lipodermatosclérose aiguë est rare si les bas de compression sont utilisés régulièrement.