Origine anomale de l’artère coronaire droite à partir du sinus gauche chez un jeune homme asymptomatique présentant une réponse ischémique positive au test sur tapis roulant

Abstract

L’origine anomale de l’artère coronaire à partir du sinus opposé (ACAOS) est une anomalie rare de l’artère coronaire. L’ACAOS droite avec parcours interartériel est un type d’ACAOS qui comporte un risque élevé d’ischémie myocardique ou de mort subite. Nous avons rapporté un cas d’ACAOS droit avec parcours interartériel chez un jeune homme par ailleurs en bonne santé. Il était asymptomatique, jusqu’à ce qu’un examen médical obligatoire avec test sur tapis roulant montre un signe de réponse ischémique positive. Un examen plus approfondi a révélé qu’il avait un ACAOS droit avec un parcours interartériel. Une observation vigilante lui a été appliquée, tandis que l’activité physique intense et le sport de compétition étaient absolument interdits.

1. Introduction

L’origine anormale de l’artère coronaire du sinus opposé (ACAOS) est une anomalie coronaire peu fréquente. Son incidence serait d’environ 1,07%. Elle comprend l’anomalie de l’artère coronaire droite provenant du sinus gauche (ACAOS droite) et son opposé ou ACAOS gauche. L’incidence de l’ACAOS droite se situe entre 0,12 % et 0,92 %. Les ACAOS droite et gauche ont des conséquences cliniques importantes si l’artère ectopique a un trajet interartériel ou une intussusception intramurale. L’ischémie myocardique est un symptôme et un signe clinique fréquemment associé aux ACAOS à trajet interartériel. Une relation constante est observée entre l’ACAOS gauche et la mort subite ou l’ischémie lors d’un exercice extrême. L’ACAOS droit avec un parcours interartériel est un type d’ACAOS qui présente également un risque élevé d’ischémie myocardique ou de mort subite. Cependant, la plupart des ACAOS ne révèlent pas de signes et de symptômes ; par conséquent, le diagnostic est souvent découvert lors d’une autopsie post-mortem. Nous avons décrit le cas d’un jeune homme asymptomatique qui a subi un test sur tapis roulant dans le cadre d’un examen médical obligatoire et dont le résultat a montré une réponse ischémique positive. Un examen plus approfondi a révélé qu’il souffrait d’un ACAOS droit avec un parcours interartériel.

2. Rapport de cas

Un homme de 28 ans a été référé à l’unité de cardiologie de notre hôpital par un médecin généraliste en raison d’une réponse ischémique positive au test sur tapis roulant lors de son examen médical obligatoire. Il s’est soumis à un contrôle médical comme une obligation liée à sa carrière. Le résultat du test sur tapis roulant selon la méthode de Bruce était une réponse ischémique positive, une bonne condition physique et une capacité aérobie de 14,37 Mets (figure 1). Pendant le test sur tapis roulant, le patient ne s’est pas plaint de douleurs thoraciques ; cependant, son électrocardiogramme a montré une dépression ST horizontale indiquant une ischémie myocardique. L’anamnèse n’a révélé aucun antécédent de douleur thoracique, de dyspnée à l’effort, de dyspnée au repos, de syncope, de palpitation au repos et de palpitation à l’activité. Le patient n’avait pas d’antécédents familiaux de mort subite ou d’anomalie similaire. L’examen physique était dans les limites de la normale. L’examen de laboratoire a montré une valeur normale. L’électrocardiogramme au repos indiquait un rythme sinusal sans signe d’ischémie (figure 1).

(a)

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Figure 1

Electrocardiogramme du cas avant l’épreuve sur tapis roulant (a) et pendant l’épreuve sur tapis roulant montrant le signe ischémique (b).

Un examen non invasif a été réalisé par échocardiographie. L’échocardiographie transthorax a montré une dimension normale des chambres cardiaques, une épaisseur normale des parois du ventricule droit et du ventricule gauche, une fonction systolique et diastolique normale des ventricules gauche et droit et un mouvement segmentaire et global normal de la paroi du ventricule gauche. La valve mitrale et la valve tricuspide étaient anatomiquement et fonctionnellement normales. L’examen de la valve aortique a montré trois cuspides avec une anatomie et une fonction normales. L’ostium de l’artère coronaire gauche (ACG) était apparent avec un diamètre de 5 mm, alors que l’ostium de l’artère coronaire droite (ACR) était absent.

Une angiographie coronaire a été réalisée pour le patient, débutant par une canulation dans l’ostium de l’ACG avec un cathéter Tiger 6 F via un accès radial. Une angiographie de l’ACL par produit de contraste a montré une artère principale gauche (LM) normale, une artère descendante antérieure gauche (LAD) normale, et une circonflexe gauche (LCx). Sur la vue de l’ACG de RAO 20 Caudal 20 et de LAO 30 Cranial 15, une ACR partait du sinus gauche près de LM et traversait l’aspect droit du coeur (Figure 2). Le calibre de l’ACR était petit avec une bifurcation normale. L’artère descendante postérieure était remplie à partir du LCx (dominance gauche).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) et (b) La coronarographie (vue RAO 20 Caudal 20 et LAO 30 Cranial 15) montre que l’ACR (flèche) provenait du sinus gauche et que son ostium était adjacent à l’ostium de l’ACL (étoile). Le calibre de l’ACR était petit et se dirigeait vers les ventricules droits avec une bifurcation normale.

La confirmation par un scanner cardiaque multi-coupes (cMSCT) a montré que l’ACR provenait du sinus de Valsalva gauche avec un parcours interartériel entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire. Le calibre de l’ACR était petit et il n’y avait aucun signe de sténose dans l’ACR (Figures 3 et 4). La petite ACR traverse le sillon atrio-ventriculaire droit et vascularise la partie droite du cœur. La partie proximale de l’ACR passait par l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire.

(a)

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(a)
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Figure 3

(a) et (b) La TDM cardiaque montre que l’ACR provient du sinus de Valsalva gauche adjacent à l’ostium de l’ACL avec un parcours interartériel entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire. Le calibre de l’ACR était petit et se dirigeait vers le sillon auriculo-ventriculaire droit.

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(b)

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(b)
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Figure 4

(a)-(c) La reconstruction MSCT cardiaque 3D montre l’ACR originaire du sinus de Valsalva gauche adjacent à l’ostium de l’ACL avec un parcours interartériel entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire à travers le sillon auriculo-ventriculaire droit.

Sur la base du bilan diagnostique, le patient a été diagnostiqué comme un ACAOS droit avec parcours interartériel. La preuve d’une ischémie myocardique, représentée par une réponse ischémique positive au test sur tapis roulant, était évidente sur l’électrocardiogramme d’effort de ce patient pourtant asymptomatique. L’ACAOS droite avec parcours interartériel était responsable du signe d’ischémie. Aucune autre anomalie cardiaque structurelle n’a été trouvée chez le patient ; par conséquent, l’anomalie coronaire était l’étiologie la plus probable du signe d’ischémie. Après une consultation approfondie sur les implications pronostiques de cette anomalie, le patient et sa famille ont décidé qu’une correction chirurgicale ne serait pas effectuée à ce moment-là. Par conséquent, chez ce patient, une gestion conservatrice a été employée. Le patient a été placé sous observation, tandis que l’activité physique intense et le sport de compétition étaient absolument interdits. Un bêta-bloquant a été administré au patient selon les besoins. Au cours du suivi huit mois après le diagnostic, le patient n’a signalé aucun symptôme ischémique lors d’une activité régulière. Il n’a jamais pris de bêta-bloquant par la suite.

3. Discussion

Nous rapportons le cas d’un homme de 28 ans qui a souffert d’un ACAOS droit avec un parcours interartériel et le signe d’une ischémie myocardique. Une observation étroite et une limitation des activités intenses ont été conseillées. Ni médicament ni revascularisation chirurgicale n’ont été appliqués au patient. Le suivi de ce patient à huit mois s’est déroulé sans incident.

L’anomalie des artères coronaires est une affection peu fréquente dont la prévalence à la coronarographie se situe entre 0,61% et 5,64% . L’incidence de l’ACAOS droite à la coronarographie est comprise entre 0,12 % et 0,92 %. L’ACAOS droit avec parcours interartériel est un groupe d’ACAOS à haut risque d’ischémie myocardique et de mort subite. Une relation étroite et fiable est observée entre l’ACAOS gauche et l’incidence de la mort subite et de l’ischémie pendant une activité physique intense. Le tableau clinique de l’ACAOS peut être divisé en deux spectres : le premier est celui de la mort subite chez les jeunes et après une activité physique ou sportive intense et le second est celui du tableau clinique atypique . La plupart des patients atteints d’ACAOS sont asymptomatiques. Une gêne thoracique atypique est le symptôme le plus courant, ce qui incite les patients à se rendre dans un établissement de santé et à effectuer une coronarographie pour détecter le SCAOS. Certains patients viennent en raison d’une épreuve d’effort positive ou d’un signe de cardiopathie ischémique sur l’ECG. Dans ce cas, le patient a été référé en raison d’une épreuve d’effort positive sans aucun symptôme ischémique auparavant.

L’implication clinique de l’anomalie de l’artère coronaire peut être divisée en ischémique et non ischémique. L’implication ischémique peut être une ischémie fixe ou épisodique . L’ACAOS droite avec un tracé interartériel est associée à une ischémie myocardique épisodique. Le trajet interartériel signifie que l’artère coronaire ectopique passe par deux gros vaisseaux issus du ventricule, à savoir l’aorte et l’artère pulmonaire. Trois mécanismes sont proposés pour expliquer la prédisposition de l’ACAOS droit à l’ischémie ou à la mort subite, à savoir une angulation et un vrillage importants de l’artère coronaire lors de sa sortie du sinus opposé, un mécanisme valvulaire provoquant une fermeture aiguë de l’ostium de l’artère coronaire en forme de fente, et la compression du segment rétréci de l’artère coronaire par l’aorte ou l’artère pulmonaire, en particulier lors d’une activité intense. Une activité intense provoque une dilatation de la racine aortique et du tronc pulmonaire qui comprime l’ostium de l’artère coronaire ou un segment particulier de l’artère coronaire ectopique. Ce phénomène se produit surtout chez les personnes ayant une distensibilité aortique suffisante, comme les jeunes ou les sportifs. Dans notre cas, le patient était encore jeune et ne se plaignait pas de son activité quotidienne et de ses exercices réguliers. Un signe ischémique est apparu lors du test sur tapis roulant marqué par une chute et une dépression horizontale du ST au stade 4 du test sur tapis roulant selon la méthode de Bruce. Nous avons supposé que la compression de l’ACR par de gros vaisseaux était responsable du signe ischémique.

Cependant, la chose inhabituelle dans ce cas est le fait que l’ACR n’était pas un vaisseau dominant car, d’après l’angiogramme et la cMSCT, le PDA a surgi du LCx. Dans la plupart des cas rapportés avec des symptômes ischémiques associés à l’ACAOS droite, l’ACR est un vaisseau dominant ; par conséquent, l’obstruction de ce vaisseau produit une ischémie myocardique significative. L’échocardiographie du patient n’a montré aucun autre signe d’anomalie cardiaque structurelle ; par conséquent, la source la plus probable de l’ischémie était le parcours intramural de l’anomalie de l’ACR. La nature de la dominance gauche du patient a empêché, jusqu’à présent, une ischémie fatale. En outre, le calibre de l’anomalie de l’ACR, qui était petit, peut également expliquer les changements ECG ischémiques significatifs développés pendant l’épreuve d’exercice.

Les modalités de traitement de l’ACAOS droit avec des signes et des symptômes d’ischémie sont l’observation vigilante et les médicaments et l’angioplastie coronaire avec stent et chirurgie corrective . L’objectif du traitement de l’ACAOS droit est de prévenir la mort subite et d’améliorer la qualité de vie. Chez ce patient, après avoir reçu plusieurs alternatives de traitement, le patient et sa famille ont choisi l’observation. La restriction des activités intenses et des sports de compétition a été encouragée car ils peuvent provoquer une ischémie myocardique ou une mort subite. Maron et Zipes (2005) ont déclaré que les patients atteints d’ACAOS droit sans intervention ne devraient pas participer à des compétitions sportives et à des activités physiques intenses. Le rapport de l’observation étroite et de la médication avec un bêta-bloquant dans les 2 et 5 ans dans l’ACAOS résulte en zéro mort subite. La ligne directrice ACC/AHA de 2008 indique que l’approche conservatrice est raisonnable dans le cas d’un ACAOS droit sans preuve d’ischémie. Cependant, étant donné que chez ce patient la preuve de l’ischémie était présente, une revascularisation coronaire chirurgicale devrait être effectuée (niveau de preuve B) .

4. Conclusion

En conclusion, il s’agit d’un rapport de cas d’une anomalie rare de l’artère coronaire, l’ACAOS droit avec un parcours interartériel, avec la preuve d’un signe ischémique, c’est-à-dire une réponse ischémique positive dans le test du tapis roulant, chez un jeune homme autrement asymptomatique. Une observation attentive et une restriction des activités intenses ont été appliquées dans ce cas.

Conflit d’intérêts

Il n’y a pas de conflit d’intérêts.