Peptide natriurétique cérébral. Valeur diagnostique dans l’insuffisance cardiaque | Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque (IC) est l’un des principaux problèmes de santé publique dans les pays occidentaux en raison de sa morbidité et de sa mortalité élevées, de son incidence et de sa prévalence1. Désormais, l’importance des différents mécanismes neurohumoraux impliqués dans la physiopathologie de l’HF ne fait plus aucun doute.Diverses études les ont identifiés comme des marqueurs pronostiques importants dans l’HF chronique et après un infarctus aigu du myocarde2-4.

Parmi les facteurs humoraux, la famille des peptides natriurétiques, dont le peptide natriurétique auriculaire (PNA) a été le premier découvert, est remarquable.5 En 1988, le deuxième composant de la famille, connu sous le nom de peptide natriurétique cérébral (PNC), a été isolé dans le cerveau de porc6. Cependant, il a rapidement été identifié comme une hormone synthétisée et libérée par le cœur, en particulier le ventricule.7,8 Les deux substances ont un large spectre de fonctions biologiques : stimulation de la natriurèse et de la diurèse, vasodilatation et réduction de la résistance vasculaire périphérique, et inhibition des systèmes rénine-angiotensine-aldostérone et nerveux sympathique. Ils jouent également un rôle important dans l’homéostasie des fluides et la pression sanguine.9-12 Le mécanisme exact de stimulation de la synthèse et de la libération du BNP n’est pas clairement défini, bien que des valeurs élevées de BNP soient observées dans des circonstances qui évoluent avec une augmentation de la pression pulmonaire de coin, une dysfonction systolique et diastolique, une hypertrophie ventriculaire gauche, et dans le syndrome coronarien aigu de l’infarctus du myocarde et de l’angor instable (bien qu’il ne soit pas nécessaire qu’il y ait une dysfonction ventriculaire gauche).11-14

Le dosage du BNP plasmatique a été identifié dans diverses études comme une excellente méthode de dépistage de la dysfonction ventriculaire gauche dans la population générale ou chez les patients après un infarctus du myocarde15-19. En fait, il a été rapporté qu’une valeur normale du BNP exclut pratiquement la possibilité d’une dysfonction systolique chez un patient souffrant de dyspnée,19 ou l’évolution vers une insuffisance cardiaque après un infarctus aigu du myocarde.20 Il s’est également avéré utile pour diagnostiquer l’hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients souffrant d’hypertension artérielle.11

Le BNP a été démontré comme étant un excellent marqueur biochimique dans l’HF. Les valeurs de BNP plasmatique ont été associées à la classe fonctionnelle du patient, au degré de dysfonctionnement du ventricule gauche et à divers paramètres hémodynamiques comme la pression end-diastolique du ventricule gauche ou la tendance au remodelage après un infarctus.21-26 Cela reflète l’augmentation de la concentration de BNP plasmatique avec la détérioration clinique et hémodynamique du patient. Enfin, le BNP s’est révélé être un indicateur pronostique fiable dans l’HF,22,27,28 post-infarctus du myocarde (dans les phases aiguës et chroniques),17,20,29 et même dans la population générale.30

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer l’association entre le BNP et les variables cliniques, analytiques et échocardiographiques associées à l’évolution de l’HF. Le second objectif était d’évaluer l’efficacité du BNP pour identifier les patients admis pour une HF symptomatique qui présentent un substrat physiopathologique de dysfonction systolique.

PATIENTS ET MÉTHODE

Patients

Le groupe d’étude comprenait 114 patients (46 femmes et 68 hommes, âgés de 40 à 90 ans, moyenne 66 ans) présentant une insuffisance cardiaque de différentes causes admis consécutivement dans notre service de cardiologie pour une HF symptomatique. Les recommandations des groupes de travail sur l’HF des sociétés européenne et espagnole de cardiologie ont été utilisées pour diagnostiquer l’HF et l’HF causée par une dysfonction diastolique.1,31

La cause de l’HF était considérée comme ischémique lorsqu’au moins une des circonstances suivantes existait : antécédents d’infarctus aigu du myocarde, angor typique avec preuve d’ischémie à l’ECG de base ou d’effort et/ou à la scintigraphie par radionucléide de perfusion, antécédents d’obstruction significative d’une artère coronaire et angioplastie coronaire ou chirurgie de revascularisation aortocoronaire antérieure. L’existence d’une valvulopathie cardiaque était définie par la présence d’une anomalie valvulaire hémodynamiquement significative. La cause a été considérée comme hypertensive chez les patients ayant des antécédents d’hypertension artérielle et une hypertrophie ventriculaire confirmée par ECG ou échocardiographie. Enfin, la cause était considérée comme une cardiomyopathie dilatée lorsqu’il y avait une dysfonction systolique du ventricule gauche avec une FEVG inférieure à 40%-45% et une dilatation ventriculaire non attribuable aux causes mentionnées ci-dessus.

Par conséquent, on a conclu que la cause de l’insuffisance cardiaque était une cardiopathie ischémique chez 43 patients (chez 36 patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde, plus de 3 mois devaient s’écouler depuis la phase aiguë), une cardiopathie hypertensive chez 20 patients, une cardiomyopathie dilatée chez 22 patients et une HF secondaire à une valvulopathie cardiaque chez 29 patients. Cinquante-huit pour cent des patients ont reçu un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; 85 %, des diurétiques de l’anse ; 23 %, de la spironolactone ; 55 %, des digitaliques ; 7 %, des bêta-bloquants ; 32 %, des agents antiagrégants plaquettaires et, enfin, 36 %, un traitement anticoagulant. Des tests de laboratoire de routine, une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme ont été effectués chez tous les patients. La durée moyenne d’hospitalisation des patients était de 12 jours. Les autres caractéristiques cliniques de la population étudiée sont présentées dans le tableau 1.

Protocole d’étude

Le sang a été prélevé pour les déterminations du BNP après le troisième jour d’admission. Ce moment a été choisi au vu des résultats publiés dans la littérature, qui indiquent que les valeurs de BNP varient dans la phase aiguë de la maladie, se stabilisant autour du deuxième ou troisième jour. A partir de ce moment, les variables hémodynamiques ont tendance à se régulariser et à s’ajuster au traitement.23,32 Les échantillons de sang ont été prélevés par ponction veineuse périphérique après que le patient ait été allongé pendant au moins 30 minutes. Diverses variables cliniques, analytiques et échocardiographiques liées à l’évolution et au pronostic de l’HF ont été analysées pour confirmer leur association avec la concentration de BNP.

Étude échocardiographique

Une échocardiographie a été réalisée avec un instrument Hewlett Packard Sonos 2.500 chez 101 patients pour lesquels le BNP plasmatique a été obtenu, sur indication du cardiologue traitant de chaque patient. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) a été calculée avec la méthode de Simpson (en utilisant les vues apicales à deux et quatre chambres). Les diamètres ventriculaires ont été calculés en mode M, par rapport au plan de la vue longitudinale parasternale 2D. La fonction systolique a été définie comme conservée lorsque la FEVG était supérieure à 55%, et comme légèrement, modérément ou sévèrement altérée lorsque la FEVG était respectivement de 45%-55%, 35%-45% ou inférieure à 35%. L’HF était attribuée à une dysfonction systolique chez les patients dont la FEVG était inférieure à 45%.

Détermination du BNP sanguin

Après prélèvement sanguin, les échantillons ont été centrifugés pendant 30 min. Le plasma a été aspiré et conservé dans des tubes en plastique à 70°C jusqu’à une analyse ultérieure. Chez les sujets sains, le dosage a été effectué précédemment avec différents anticoagulants (EDTANa et EDTAK), sans observer de différences dans les résultats (coefficient de variation inférieur à 1%). Les concentrations plasmatiques de BNP ont été mesurées à l’aide d’un test radio-immunométrique spécifique (kit Shionora). Ce test consistait à déterminer le BNP en double en utilisant deux anticorps monoclonaux reconnaissant la séquence carboxyterminale et la structure annulaire du BNP humain. À cette fin, on a utilisé une technique « sandwich » en phase solide dans laquelle le premier anticorps se trouve sur la « boule » introduite dans chaque tube à essai (phase solide), et le second anticorps est marqué au 125I. L’excès de marqueur non lié est facilement éliminé dans la phase de lavage, tandis que la phase solide ne retient que la combinaison anticorps/antigène/anticorps de marquage.

Selon le fabricant, la sensibilité du test (quantité minimale détectable) était de 2 pmol/ml avec une probabilité de 95%. La réactivité croisée avec l’ANP et le CNP était inférieure à 0,001 % pour les deux. Les valeurs de BNP définies par le fabricant comme normales étaient inférieures à 18,4 pg/ml.

Analyse statistique

Les variables catégorielles sont exprimées en pourcentages et les valeurs quantitatives en moyennes ± écart-type. Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes, et l’analyse de variance (ANOVA) pour les comparaisons de groupes multiples, avec le test de Scheffe (post hoc). Les variables catégorielles ont été comparées avec le test du χ². Une corrélation de Pearson a été effectuée pour les variables quantitatives continues. L’analyse multivariée a été réalisée par régression linéaire multiple (méthode pas à pas).

L’analyse des courbes ROC a été utilisée pour confirmer la capacité du BNP à discerner tous les patients admis pour insuffisance cardiaque, ceux qui présentaient une dysfonction systolique comme découverte physiopathologique fondamentale. La sensibilité et la spécificité optimales ont été estimées par la position sur la courbe résultante de la distance minimale au point de sensibilité et de spécificité parfaites (100%, 100%). L’aire sous la courbe indiquait le degré de discrimination de la variable analysée, allant de 0,5, ou non discriminant, à 1,0, totalement discriminant.

RÉSULTATS

Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le tableau 1. Vingt-neuf pour cent des patients présentaient une fonction systolique sévèrement déprimée. Au total, 24 patients (21 %) étaient en classe fonctionnelle NYHA I, tandis que 90 patients étaient en classe fonctionnelle II ou III (52 % et 31 %, respectivement). Aucun patient n’était en FC IV. Environ la moitié des patients étudiés avaient été admis précédemment pour une HF. Tous les patients inclus dans l’étude présentaient des valeurs élevées de BNP plasmatique par rapport à la limite supérieure ou à la normalité définie par le fabricant.

Dans les tableaux 2 et 3 et dans les figures 1 et 2, les résultats de l’analyse univariée, dans laquelle nous avons évalué l’association entre le BNP et les autres variables, sont résumés. Nous avons trouvé une association significative entre la cause de l’HF et la concentration de BNP, de telle sorte que les patients atteints de cardiopathie ischémique avaient les valeurs de BNP les plus élevées. D’autre part, la fonction systolique du ventricule gauche était moins bonne chez les patients atteints de cardiopathie ischémique ou d’HF secondaire à une cardiomyopathie dilatée, par rapport aux patients hypertendus et souffrant de valvulopathie (fractions de raccourcissement du ventricule gauche 0,20 et 0,21 contre 0,27 et 0,34, respectivement ; P = 0,0001). De même, lorsque la FEVG était évaluée pour chaque cause (figure 3), un pourcentage significativement plus élevé de patients atteints de cardiopathie ischémique et de cardiomyopathie dilatée présentait une dépression modérée à sévère de la FEVG (fonction ventriculaire gauche). Des valeurs élevées de BNP étaient également associées à une classe fonctionnelle avancée (P = 0,01) et au sexe masculin (P = 0,008). La créatinine plasmatique était positivement corrélée au BNP plasmatique. Cependant, nous n’avons trouvé aucune association significative avec les autres variables cliniques évaluées. Parmi les variables échocardiographiques analysées, le BNP était corrélé positivement avec les diamètres ventriculaires et la pression systolique de l’artère pulmonaire, et inversement avec la fraction de raccourcissement ; les patients présentant une fonction systolique sévèrement altérée avaient les valeurs de BNP les plus élevées.

Fig. 3. Fonction ventriculaire gauche (évaluée par la fraction d’éjection ventriculaire gauche) pour chaque sous-groupe étiologique. Les patients atteints d’insuffisance cardiaque d’origine ischémique et d’insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie dilatée ont une fonction ventriculaire gauche plus détériorée. P

Divers modèles de régression linéaire multiple ont été utilisés pour l’analyse multivariée. Lorsque toutes les variables cliniques étudiées ont été incluses, le BNP a montré une association significative avec le FC NYHA (P = 0,008), le sexe masculin (P = 0,002) et la créatinine plasmatique (P = 0,0001). Cependant, des associations non significatives ont été observées avec la cause de l’HF (P = 0,1), l’âge (P = 0,09), la cardiopathie sous-jacente (P = 0,1), le rythme ECG (P = 0,9), les admissions antérieures pour HF et leur nombre (P = 0,7 et 0,6, respectivement), la pression artérielle systolique et la fréquence cardiaque à l’admission (P = 0,3 et 0,6, respectivement). Un second modèle incluait toutes les variables échocardiographiques. Une association significative a été trouvée entre la concentration de BNP et le diamètre endo-systolique du ventricule gauche (P = 0,002), la FEVG (regroupée en tant que variable catégorielle comme décrit ci-dessus ; P = 0,02) et la PASP (P = 0,01). Une association non significative a été trouvée entre le BNP et le diamètre endo-diastolique du ventricule gauche (P = 0,1). Enfin, dans un troisième modèle, nous avons inclus la fraction de raccourcissement du ventricule gauche (et le reste des variables cliniques, analytiques et échocardiographiques) et exclu les diamètres ventriculaires (étant donné la colinéarité entre eux et la fraction de raccourcissement du ventricule gauche). La seule variable associée de manière significative et indépendante entre le repos et la concentration de BNP était la fraction de raccourcissement du VG (P = 0,0001).

Valeur diagnostique du BNP dans la dysfonction systolique responsable de l’insuffisance cardiaque

Le degré de dysfonctionnement ventriculaire gauche était associé à la concentration de BNP en analyse univariée (FEVG et fraction de raccourcissement) et en analyse multivariée (fraction de raccourcissement). Les patients présentant des degrés sévères de dysfonctionnement ventriculaire gauche, FEVG

L’analyse des courbes ROC est présentée dans la figure 4, dans laquelle la concentration de BNP a été utilisée pour identifier les patients admis pour une FH en raison d’un dysfonctionnement systolique. Bien que l’aire sous la courbe soit de 0,76 (P = 0,001), aucune valeur de BNP n’était suffisamment sensible ou spécifique. La valeur optimale de BNP trouvée était de 143 pg/ml, avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 65% pour la détection de la dysfonction systolique. Malgré cela, les valeurs extrêmes de BNP (plus de 350 pg/ml) identifiaient la dysfonction systolique comme la cause de l’HF avec une spécificité de plus de 90%.

Fig. 4. Courbe ROC pour l’évaluation de la capacité du BNP à détecter une dysfonction systolique comme cause de l’insuffisance cardiaque chez les patients étudiés.

DISCUSSION

Notre étude a confirmé l’existence d’une relation étroite entre la concentration de BNP et d’autres résultats intimement liés à l’évolution de l’HF (fonction ventriculaire ou NYHA FC). Ces résultats apportent des informations supplémentaires car ils ont inclus une population non sélectionnée de patients souffrant d’HF, quelle qu’en soit la cause. Cependant, malgré la corrélation trouvée entre le BNP et la fonction systolique, aucune valeur du BNP n’avait de valeur discriminante pour différencier la dysfonction systolique de la dysfonction diastolique comme substrat physiopathologique de l’HF.

La cardiopathie ischémique était la cause la plus fréquente d’HF dans la population étudiée, comme cela a été communiqué dans la plupart des séries actuelles.33-36 La cardiopathie ischémique était présente chez 38% des patients. Il s’agissait des patients présentant les valeurs de BNP les plus élevées, bien que cette association n’ait pas été significative dans l’analyse multivariée. Il existe peu d’informations sur l’influence de la cause de l’HF sur la concentration de BNP. Talwar et al37 ont trouvé une plus grande concentration de N-proBNP (fragment N-terminal de la prohormone, qui augmente avec le BNP) chez les patients atteints de cardiopathie ischémique que chez les patients souffrant d’hypertension artérielle. Des expériences antérieures suggèrent que, dans les cardiopathies ischémiques, la concentration de BNP augmente proportionnellement à la gravité ou à la taille de l’infarctus et que le BNP serait un marqueur sensible du remodelage ventriculaire.20,24-26 Cela pourrait expliquer en partie la concentration plus élevée de BNP observée chez les patients atteints d’HF secondaire à une cardiopathie ischémique, car la plupart des patients avaient déjà subi un infarctus du myocarde. Les patients atteints de cardiopathie ischémique avaient la plus mauvaise fonction systolique, ce qui expliquerait en grande partie la concentration plus élevée de BNP constatée.

Les valeurs de BNP augmentaient proportionnellement à la sévérité de l’HF évaluée par la classe fonctionnelle. De même, les patients présentant une FC III selon la NYHA avaient la concentration de BNP la plus élevée. Cette association était également significative dans le modèle multivarié, qui incluait les variables cliniques évaluées. Les hommes avaient des concentrations de BNP plus élevées que les femmes, une différence qui restait significative après ajustement pour le reste des variables cliniques (y compris NYHA FC). Cependant, lorsque les variables échocardiographiques ont été introduites dans l’analyse multivariée, cette signification a disparu. La cause probable résidait dans les différences de fonction ventriculaire gauche entre les patients masculins et féminins, les hommes ayant une fonction systolique plus altérée (fraction de raccourcissement LV moyenne 0,2 contre 0,3, respectivement ; P = 0,0001).

Bien que la fibrillation auriculaire ait été associée à un mauvais pronostic de l’HF38, sa présence ne s’est pas accompagnée d’une plus grande concentration de BNP. L’âge des patients n’a donc pas eu d’influence, malgré la corrélation rapportée entre l’âge et les valeurs de BNP.30 Dans la population étudiée, les circonstances hémodynamiques de chaque patient ont eu plus d’influence sur le BNP plasmatique que l’âge.

Des études précédentes ont démontré que la concentration de BNP augmente en cas d’insuffisance rénale,11,12 cette circonstance était la deuxième plus importante après les processus myocardiques accompagnés de niveaux élevés de peptides natriurétiques. Dans notre étude, nous avons trouvé une corrélation faible mais significative entre le BNP et la créatinine plasmatique (r = 0,25), qui est restée significative après ajustement des autres variables cliniques et a confirmé cette affirmation. Malgré cela, de tous les peptides natriurétiques, le BNP est probablement le moins influencé par la fonction rénale (comme le rapportent Omland et al29), ce qui signifie qu’il est capable de fournir des informations diagnostiques et pronostiques plus précises. En fait, l’introduction de la créatinine plasmatique dans les modèles multivariés n’a pas obscurci la relation entre le BNP et la fonction ventriculaire gauche.

Une étude échocardiographique a été réalisée chez 101 patients. Nous n’avons trouvé aucune différence entre les caractéristiques cliniques de ce sous-groupe et le groupe global de patients. Parmi les variables analysées, le BNP était corrélé de manière significative avec les diamètres ventriculaires, la PASP et la fraction de raccourcissement du ventricule gauche. Ces résultats confirment ceux d’autres études dans lesquelles le BNP était corrélé avec les pressions de l’artère pulmonaire, du ventricule gauche et de l’oreillette droite obtenues de manière invasive, dans ce cas la PASP utilisant une approche échocardiographique, confirmant ainsi que le BNP est un marqueur hémodynamique non invasif.21,23-25,28 Après avoir stratifié les patients en quatre groupes de FEVG différente, nous avons constaté que la concentration de BNP était plus élevée avec une dysfonction ventriculaire gauche plus sévère. La principale différence était entre les patients atteints d’HF et de FEVG conservée et ceux atteints d’HF et de FEVG sévèrement déprimée. Dans l’analyse multivariée incluant les variables échocardiographiques, chaque variable, à l’exception du diamètre endodiastolique du ventricule gauche, était significativement associée à la concentration de BNP. Les résultats ont révélé une relation étroite entre les diamètres ventriculaires (en particulier les diamètres endo-systoliques) et le BNP, n HF de toute cause, et pas seulement HF après infarctus du myocarde comme cela a été rapporté.25,26 Lorsque toutes les variables (cliniques, analytiques et échocardiographiques) ont été introduites dans le modèle, y compris la fraction de raccourcissement LV à la place des diamètres ventriculaires, la seule qui est restée significative était la fraction de raccourcissement. Malgré l’existence de nombreuses variables de confusion (comme la créatinine plasmatique), la concentration de BNP a été associée de manière indépendante à la fonction ventriculaire gauche, confirmant l’étroite relation entre elles. D’autres études ont montré que le BNP est le prédicteur indépendant le plus important de la dysfonction ventriculaire gauche.17-20

La concentration de BNP dans la population étudiée était clairement supérieure à la valeur donnée comme normale par le fabricant. Il était frappant de constater que les patients présentant une fonction systolique conservée ou légèrement déprimée présentaient également des valeurs de BNP clairement élevées (197 ± 342 et 199 ± 227 pg/ml). Ces résultats fournissent de nouvelles preuves du rôle que le BNP pourrait jouer dans le diagnostic parfois compliqué de l’insuffisance cardiaque diastolique, dans lequel les valeurs de BNP sont clairement élevées.13,39

Malgré la corrélation trouvée entre la FVG et le BNP, et la grande différence de concentration de BNP entre les patients souffrant d’insuffisance systolique et ceux souffrant d’insuffisance diastolique, nous avons constaté qu’aucune valeur n’offrait une sensibilité et une spécificité adéquates lorsque nous avons analysé l’efficacité du BNP dans la discrimination de l’HF due à la dysfonction systolique. L’explication était qu’avec des valeurs de BNP comprises entre 100 et 300 pg/ml, les patients avaient une fonction systolique très variable, allant de conservée à sévèrement déprimée. L’existence de facteurs de confusion (principalement la fonction rénale) n’a pas occulté l’association entre le BNP et la fonction ventriculaire gauche, mais ils ont limité la capacité discriminante du BNP à différencier la dysfonction systolique dans le groupe global de patients. D’autres études ont trouvé une large gamme de valeurs de FEVG pour des concentrations intermédiaires de BNP.20,29 Dans l’étude de McClure et al,40 le BNP était incapable de différencier les patients qui, après un infarctus du myocarde, présentaient une dysfonction ventriculaire gauche légère et modérée de ceux dont la fonction systolique était conservée. Étant donné que le BNP augmente non seulement en cas de défaillance systolique mais aussi diastolique, différents degrés de dysfonction diastolique pour une fonction systolique similaire produiraient une concentration de BNP variable, ce qui limite la capacité du BNP à identifier la défaillance systolique chez les patients atteints d’HF. Par conséquent, et bien que des valeurs de BNP supérieures à 350 pg/ml aient identifié une dysfonction systolique avec une spécificité supérieure à 90%, il faut conclure que les informations disponibles ne permettent pas d’utiliser le BNP pour différencier l’HF due à une insuffisance diastolique de l’HF due à une insuffisance systolique.

Cette association entre le BNP, l’HF et d’autres variables cliniques et échocardiographiques associées à l’HF est une conséquence probable de son site de synthèse et des mécanismes impliqués dans sa libération. Ainsi, bien que l’oreillette participe à la sécrétion du BNP, sa contribution est faible car le BNP est fondamentalement libéré par les ventricules en proportion du degré de dysfonctionnement du ventricule gauche.21 Sumida et al24 ont constaté que la sécrétion de BNP augmentait à la fois dans les zones infarcies et non infarcies chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde. Pour ces auteurs, l’augmentation de la tension pariétale ou des forces d’étirement qui apparaissent autour de la nécrose ou dans tout le ventricule suite à la dilatation et au remodelage stimule la sécrétion de BNP par le ventricule gauche. Hame et al41 ont constaté que l’expression de l’ARNm du BNP était maximale dans la région bordant la zone d’infarctus et les tissus environnants. Nagaya et al25,26 ont trouvé que la persistance de valeurs élevées de BNP après la phase aiguë de l’infarctus prédisait l’évolution vers un remodelage ventriculaire progressif, spéculant que la tension pariétale soutenue conduit à l’expansion de la zone d’infarctus, avec une dilatation ventriculaire ultérieure, et déclencherait une augmentation des valeurs de BNP. Dans notre étude, le BNP était fortement associé au diamètre ventriculaire gauche, en particulier au diamètre end-diastolique, ce qui indique que l’augmentation de la tension pariétale secondaire à la dilatation a augmenté la libération de BNP.

Ces résultats révèlent que le BNP peut agir comme un marqueur biochimique non invasif des dommages myocardiques. Ceci, ainsi que la faible influence de la fonction rénale sur la concentration plasmatique de BNP (dans notre étude, la fonction rénale avait moins d’effet que la fonction ventriculaire gauche), a probablement contribué à l’association directe entre le BNP et d’autres variables liées à l’HF.

Limites de l’étude

Dans la présente étude, tous les patients n’ont pas subi une étude échocardiographique. Il est peu probable que cela ait influencé les résultats car les caractéristiques cliniques de ce sous-groupe ne différaient pas de celles du groupe global de patients.

Des études antérieures ont rapporté que l’administration d’inhibiteurs de l’ECA42, de digitaline43 ou de bêta-bloquants44 peut modifier les valeurs plasmatiques du BNP, ce qui indique que le potentiel du BNP en tant que marqueur d’une dysfonction ventriculaire gauche ou d’une plus grande mortalité est limité chez les patients traités par ces agents. Les traitements n’ont pas été évalués dans cette étude. Il ne semble pas plausible que l’inclusion des traitements ait limité la valeur diagnostique du BNP dans l’analyse multivariée, étant donné les résultats précédents qui montrent que l’association entre le BNP et la FEVG n’a pas été modifiée par l’inclusion du traitement dans les modèles multivariés.22,27

Aucun des patients inclus dans l’étude n’était NYHA FC IV. Cela n’était pas dû à une exclusion délibérée des patients les plus gravement malades, mais était circonstanciel en raison de l’inclusion consécutive des patients.

Conclusions et implications cliniques

Au vu des données obtenues dans notre étude, nous concluons que : a) le BNP augmente proportionnellement à la dysfonction ventriculaire gauche et à la sévérité de l’insuffisance cardiaque, et b) le BNP ne peut pas être utilisé pour le diagnostic différentiel du type d’HF (dysfonction systolique versus diastolique).

La forte association indépendante du BNP plasmatique avec la FEVG, la moindre influence des facteurs de confusion, la stabilité in vitro et la facilité d’analyse (qui a augmenté avec les nouvelles techniques de quantification qui permettent d’obtenir des résultats à faible coût en moins de 15 min)45 suggèrent que le BNP plasmatique pourrait devenir un test de routine. Le dosage du BNP compléterait les informations fournies par d’autres variables utilisées dans le diagnostic de l’HF, de sorte qu’il pourrait être inclus comme un facteur important dans la prise de décision clinique et thérapeutique.

VOIR EDITORIAL:
Peptides natriurétiques dans l’insuffisance cardiaque : Améliorer le diagnostic et la gestion du syndrome
Óscar Alejandro Salomone
Clínica de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes. Servicio de Cardiología del Hospital Privaado. Centro Médico de Córdoba (afiliado a la Universidad Católica de Córdoba).

ABBREVIATIONS

IHF : insuffisance cardiaque

ANP : peptide natriurétique auriculaire

BNP : peptide natriurétique cérébral

NYHA FC : classe fonctionnelle de la New York Heart Association

FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche PASP : pression systolique de l’artère pulmonaire

Voir l’éditorial des pages 4-6

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