Perles PEM : 5 conseils pour démystifier l’amoxicilline dans les infections pédiatriques

L’amoxicilline est un antibiotique dérivé de la pénicilline contre les bactéries gram positives et gram négatives sensibles. Elle a une couverture raisonnable pour la plupart des infections des voies respiratoires supérieures et est utilisée en prophylaxie pour l’asplénie et l’endocardite bactérienne. Ce billet vise à démystifier le traitement à l’amoxicilline des infections pédiatriques courantes.

Bactéries sensibles

Recommandations et conseils de dosage de l’amoxicilline

Indications de l’amoxicilline à forte dose

S. pneumoniae présentent une résistance intermédiaire à élevée aux antibiotiques de type pénicilline. « L’amoxicilline à forte dose » permet de surmonter cette résistance et doit être utilisée dans les infections couramment rencontrées avec S. pneumoniae, y compris les 3 conditions suivantes :

* Une controverse existe concernant la posologie BID ou TID pour le traitement de la pneumonie acquise en communauté. Une simulation théorique par modélisation informatique suggère que la posologie TID pourrait être supérieure (taux de guérison hypothétique de 90 % contre 65 % pour la posologie TID par rapport à la posologie BID sur la base de la pharmacocinétique).1 Il n’existe aucune étude randomisée contrôlée in vivo sur l’amoxicilline à forte dose comparant les 2 schémas posologiques. UpToDate recommande BID ou TID avec l’énoncé suivant : « Bien qu’il existe des données prospectives et comparatives soutenant l’efficacité d’une posologie biquotidienne d’amoxicilline pour le traitement de l’otite moyenne aiguë, des données similaires ne sont pas disponibles pour la pneumonie à pneumocoque documentée chez les enfants. À moins que l’agent étiologique ne soit identifié comme un isolat de S. pneumoniae avec une concentration minimale inhibitrice (CMI) de <2 mcg/mL, diviser la dose quotidienne totale de 90 à 100 mg/kg d’amoxicilline en trois doses peut être justifié. » Les lignes directrices de l’IDSA de 2011 recommandent 90 mg/kg/jour répartis en 2 doses quotidiennes ou 45 mg/kg/jour répartis en 3 doses quotidiennes.Cela dit, le livre rouge de l’American Academy of Pediatrics (AAP) de 2018 recommande : « L’amoxicilline orale à la dose de 45 mg/kg/jour ou de 90 mg/kg/jour en 3 portions réparties également est probablement efficace chez les enfants ambulatoires atteints de pneumonie causée par des pneumocoques sensibles et relativement résistants (CMI de 2,0 μg/mL), respectivement. » Et l’algorithme CAP du comité de la section de médecine d’urgence de l’AAP de 2017 recommande le TID, mais indique que le BID est une alternative raisonnable, en fonction des schémas de résistance locaux et des CMI.

• Dose maximale recommandée pour la suspension : 1000 mg/dose deux fois par jour (max 2000 mg/jour)
• Dose maximale recommandée pour le comprimé : 875 ou 1000 mg/dose
• L’amoxicilline liquide est disponible en plusieurs concentrations. Prescrire des concentrations plus élevées pour minimiser les volumes. Une concentration courante est de 400 mg/5 mL.

Pour plus d’informations sur les recommandations concernant l’observation, la surveillance et la prescription d’antibiotiques de sécurité : Directives de prise en charge de l’OMA de l’American Academy of Pediatrics

Indications pour prescrire l’amoxicilline-clavulanate au lieu de l’amoxicilline seule

L’amoxicilline-clavulanate (Augmentin) est l’antibiotique de choix lorsque le traitement de l’OMA échoue ou récidive malgré l’amoxicilline. Le clavulanate inhibe de manière irréversible la bêta-lactamase bactérienne, augmentant ainsi l’efficacité de l’amoxicilline. Le composant amoxicilline reste à « haute » dose (80-90 mg/kg/jour).3

Les indications pour prescrire l’amoxicilline-clavulanate comprennent :

1. OMA traitée par amoxicilline dans les 30 derniers jours : Le risque de résistance à la bêta-lactamase ou d’OMA due à Haemophilus influenza non typable et à Moraxella catarrhalis (qui produisent de la bêta-lactamase) augmente.
2. OMA récurrente : Elle est définie comme le fait d’avoir ≥3 épisodes d’OMA sur une période de 6 mois, ou ≥4 épisodes en 12 mois4. La grippe à Haemophilus non typable est fréquente dans les épisodes récurrents.
3. OMA avec conjonctivite purulente concomitante : Typiquement observée avec une grippe à Haemophilus non typable

Prescription d’amoxicilline-clavulanate :

• Dose d’amoxicilline-clavulanate : 80-90 mg/kg/jour, répartis en 2 doses quotidiennes
• Durée :
  • < 2 ans d’âge = 10 jours
  • ≥ 2 ans d’âge = 5-7 jours

Traitement de la pharyngite à streptocoques

Une séquelle grave de la pharyngite à streptocoques est la cardiopathie rhumatismale. Les enfants diagnostiqués ou suspectés de pharyngite à streptocoques sont traités par amoxicilline pour prévenir une telle complication.

Traditionnellement, la posologie de l’amoxicilline pour la pharyngite à streptocoques du groupe A était une posologie biquotidienne. Cependant, des données récentes favorisent l’amoxicilline une fois par jour chez les patients âgés de 3 ans et plus.5

• Dose d’amoxicilline : 50 mg/kg une fois par jour (max 1000 mg/dose/jour) pour un âge ≥3 ans
• Durée : 10 jours

Traitement de la pneumonie communautaire pédiatrique

L’étiologie de la pneumonie communautaire (PAC) pédiatrique varie selon le groupe d’âge.

Le traitement de première intention est l’amoxicilline à forte dose pendant 7 jours. Si le patient ne s’améliore pas 48 heures après l’initiation de l’amoxicilline, envisager d’élargir la couverture pour inclure la pneumonie atypique, le S. pneumo résistant à la pénicilline ou le S. aureus. Remplacer l’amoxicilline par un macrolide, tel que l’azithromycine.

• Posologie de l’azithromycine : 10 mg/kg/dose PO le jour 1 (max 500 mg/dose), puis 5 mg/kg/dose PO quotidiennement les jours 2 à 5 (max 250 mg/dose)
• Durée : 5 jours

Envisager également d’autres étiologies, telles que :

• Pneumonie virale
• Pneumonie par aspiration
• Asthme
• Apiration de corps étrangers
• Complications de la pneumonie (épanchement pleural, empyème, et pneumonie nécrosante)

Traitement prophylactique des infections bactériennes

L’amoxicilline est utilisée en prophylaxie contre les infections bactériennes chez les enfants à risque élevé. Les exemples incluent :

• Prophylaxie cardiaque pour un enfant ayant des valves cardiaques prothétiques, une maladie cardiaque congénitale ou des antécédents d’endocardite infectieuse antérieure
• Prophylaxie des infections des voies urinaires pour les enfants >2 mois avec une hydronéphrose ou un reflux vésiculo-urétéral
• Prophylaxie pour les enfants ayant des fonctions (par ex.par exemple secondaire à une drépanocytose) ou anatomique (par exemple ablation de la rate) asplénie

Consulter un spécialiste pour la posologie et la durée selon les besoins.

Effets indésirables avec éruptions cutanées

L’amoxicilline est réputée pour provoquer des éruptions cutanées. On peut continuer à utiliser l’amoxicilline chez les patients présentant des réactions à faible risque, comme une éruption cutanée causée par une mononucléose infectieuse concomitante, ou par des réactions d’hypersensibilité retardée sans caractéristiques d’allergie immédiate. Si l’éruption est causée par une réaction immédiate à médiation IgE, les pénicillines doivent être évitées. Si l’on se demande si l’anamnèse ou l’examen présentent les caractéristiques d’une allergie immédiate, il est recommandé à la famille d’éviter les pénicillines jusqu’à ce qu’elle puisse être examinée par un allergologue.

Les facteurs à faible risque qui sont rassurants contre une réponse d’hypersensibilité immédiate sont :

• Les manifestations cutanées-uniquement cutanées (sans symptômes sur les muqueuses ou systémiques)
• Éruption maculopapuleuse plutôt qu’urticarienne
• Éruption survenue quelques jours après le début du traitement antibiotique
• Ne nécessitant pas de stéroïdes systémiques pour contrôler les symptômes

Infection concomitante de mononucléose infectieuse

Patients atteints de mononucléose infectieuse secondaire au virus Epstein-Barr qui prennent de l’amoxicilline développent fréquemment une éruption démangeante, érythémateuse sur les surfaces des extenseurs et les points de pression. L’éruption disparaît généralement en une à deux semaines après l’arrêt de l’amoxicilline. Cette éruption associée à l’amoxicilline dans la mononucléose infectieuse n’est PAS considérée comme une véritable allergie médicamenteuse bien que son mécanisme ne soit pas bien compris.

Réaction d’hypersensibilité retardée

Les patients peuvent développer une éruption après plus d’une dose d’amoxicilline, ou même plusieurs heures après la dernière dose. Les patients présentant une réaction d’hypersensibilité « retardée » ne présentent PAS de risque d’anaphylaxie potentiellement mortelle (non médiée par les IgE). Toutefois, s’il est question d’une allergie grave à la pénicilline, l’orientation vers un allergologue pour une réexposition supervisée est la meilleure ligne de conduite.

Pour une allergie non grave (c’est-à-dire non anaphylactique) aux pénicillines, le cefdinir est recommandé pour l’OMA et la PAC.

• Dose de cefdinir : 7 mg/kg/dose PO BID (max 600 mg/jour)
• Durée : Identique à celle de l’amoxicilline

Réaction immédiate à médiation IgE

Les patients présentant une réaction d’hypersensibilité à médiation IgE « immédiate » à l’amoxicilline risquent de développer une anaphylaxie potentiellement mortelle en cas de réexposition. Les patients peuvent ne pas développer de symptômes avec la première dose (au fur et à mesure que la sensibilisation allergique se développe), mais peuvent présenter des symptômes dans l’heure qui suit la dernière dose.

Si le patient avait une allergie sévère concernant l’anaphylaxie, l’azithromycine est recommandée par rapport à un antibiotique bêta-lactamine à la fois pour l’OMA et la PAC.

• Dose d’azithromycine : 10 mg/kg/dose PO le jour 1 (max 500 mg/dose), puis 5 mg/kg/dose PO quotidiennement les jours 2 à 5 (max 250 mg/dose)
• Durée : 5 jours

Points à retenir

L’amoxicilline est utilisée pour traiter une variété d’affections en pédiatrie, le plus souvent la pneumonie communautaire, l’otite moyenne aiguë et la pharyngite streptococcique.

• PAC et OMA : l’amoxicilline à forte dose (pour surmonter la résistance bactérienne) est prescrite 80-90 mg/kg/jour répartis en 2 doses
• Pharyngite à streptocoque du groupe A : 50 mg/kg/jour, une fois par jour (pour prévenir le rhumatisme articulaire aigu)
• Amoxicilline-clavulanate : Utiliser en cas d’OMA traitée dans les 30 derniers jours, d’OMA avec conjonctivite purulente, de 3+ épisodes d’OMA en 6 mois, ou de 4+ épisodes d’OMA en 12 mois
• Counseling : Éduquer les parents/tuteurs sur les effets indésirables potentiels avec l’amoxicilline :
  • Éruptions cutanées (dues à des réactions d’hypersensibilité médiée par les IgE ou retardée ou à une co-infection par le virus d’Ebstein-Barr)
  • En cas de signes d’anaphylaxie, emmener immédiatement aux urgences.

Image miniature : © Nicholas Larento, #19510647

*Mise à jour le 5 septembre 2019

1. Andrews M, Condren M. Amoxicilline à prise unique quotidienne pour la pharyngite. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Amoxicilline à haute dose : Justification de l’utilisation en cas d’échec du traitement de l’otite moyenne. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Otite moyenne aiguë récurrente : Quelles sont les options de traitement et de prévention ? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. La gestion de la pneumonie acquise dans la communauté chez les nourrissons et les enfants de plus de 3 mois : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octobre 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

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1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacocinétique, pharmacodynamique et simulation de Monte Carlo : sélectionner la meilleure dose antimicrobienne pour traiter une infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

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