Perte de sang massive ; hémorragie

Description du problème

La perte de sang massive peut entraîner des lésions organiques et éventuellement la mort et constitue donc une urgence médicale nécessitant un diagnostic et un traitement immédiats.

Il existe différentes définitions de la perte de sang massive. Par exemple, la perte d’au moins un volume de sang (environ 10 unités de GR chez un patient de 70 kg) dans les 12 premières heures est une définition. Certains considèrent qu’il s’agit de la perte de 50 % du volume sanguin total en 1 à 3 heures. La définition d’une perte de sang massive dépendra dans une certaine mesure des faits spécifiques à un patient donné. Par exemple, une perte de sang plus faible (par exemple 1 litre) pourrait être considérée comme massive ou cliniquement très importante chez un patient qui refuse les produits sanguins médicalement indiqués (par exemple un témoin de Jéhovah).

Il faut simultanément tenter de : 1) d’identifier la source de l’hémorragie et de la contrôler le plus rapidement possible, et 2) de préparer et de transfuser le patient comme il convient pour maintenir la stabilité hémodynamique et éviter les lésions des organes.

Gestion de l’urgence

Le traitement d’une perte de sang massive demande TRÈS beaucoup de travail. Assurez-vous d’appeler et d’obtenir une aide adéquate, car il faut parfois au moins 3 ou 4 cliniciens (c.-à-d. médecin, infirmières, personnel de niveau intermédiaire) et techniciens pour effectuer toutes les activités énumérées ci-dessous. Notez que ces activités doivent être effectuées dans la plupart des cas en parallèle, et NON en série.

A) Identifier la source du saignement et la contrôler aussi rapidement que possible. Dans de nombreux cas, cela impliquera d’appeler d’urgence à l’aide d’autres cliniciens, par exemple un chirurgien dans le cas d’un saignement chirurgical probable ou un gastro-entérologue dans le cas d’un saignement GI majeur. L’identification de la source de l’hémorragie doit se faire en même temps que la préparation et la réanimation du patient (n° 2). N’oubliez pas que lors d’une hémorragie aiguë (sans administration de liquide), l’hématocrite/hémoglobine ne risque pas de diminuer.

B) La préparation à la transfusion sanguine/réanimation liquidienne comprend les éléments suivants :

• S’assurer qu’il y a un accès IV adéquat (les IV périphériques à gros calibre peuvent être meilleurs dans certains cas que les cathéters veineux centraux à petit calibre).

• Insérer un cathéter intra-artériel s’il n’est pas déjà disponible. Rappelez-vous que vous pouvez prélever du sang veineux à partir de nombreux cathéters intraveineux pour la détermination de l’hémoglobine/hématocrite, du lactate de calcium et d’autres dosages jusqu’à ce qu’un cathéter artériel soit disponible.

• Assurez-vous qu’au moins un réchauffeur de fluide est connecté pour réchauffer les produits sanguins et autres fluides. Selon l’établissement et l’ampleur de l’hémorragie, il peut être prudent de mettre en place un infuseur rapide de niveau 1 ou Belmont. Idéalement, le réchauffement par convection devrait également être utilisé.

• Appellez la banque de sang/les services de transfusion et faites-leur savoir que vous vous occupez d’un patient présentant une hémorragie massive et que vous leur enverrez des échantillons et des demandes de sang.

• Si ce n’est pas déjà disponible/fait, envoyez un type et un dépistage stat.

• Si le patient a une perte de sang aiguë mettant sa vie en danger et que du sang à compatibilité croisée n’est pas immédiatement disponible, demandez à la banque de sang d’envoyer du sang de libération d’urgence (type O) ou du sang de type spécifique (mais non à compatibilité croisée). Demandez une compatibilité croisée pour un nombre approprié de produits sanguins. Dans certains cas, il s’agira de 6 unités de GR, de 4 unités de PFC et d’une phérèse ou d’un multipack de plaquettes. Cependant, le nombre demandé dépendra de nombreux facteurs. Par exemple, si le patient a une thrombocytopénie connue, il peut être prudent de demander plus de plaquettes. Ou s’il y a une source chirurgicale majeure de saignement (par exemple, une blessure aortique), il peut être prudent de demander plus de globules rouges (par exemple, 10 unités). Ou si l’on sait que le patient présente un déficit majeur en facteurs de croissance, il peut être prudent de demander plus de PFC et/ou de cryoprécipité. Il y a un intérêt ces derniers temps dans la communauté de traumatologie en faveur d’un ratio 1:1 de PFC par rapport aux GR pendant une transfusion massive, mais le bénéfice de cette stratégie n’a pas encore été prouvé.

• Envoyer les laboratoires stat (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogène) car les changements dans ces valeurs au fil du temps peuvent être utiles. Cependant, il est reconnu que dans de nombreux cas, la transfusion est empirique car les décisions doivent être prises avant que tous les résultats de laboratoire appropriés soient disponibles. Il faut reconnaître que dans les premiers stades, il peut être utile d’obtenir des analyses fréquentes (par exemple toutes les 30-60 minutes) pendant les 1 à 2 premières heures.

C) Dans certains cas, il peut être approprié d’intuber la trachée du patient avec un ETT (par exemple, si le patient est très instable et va directement au bloc opératoire). Cependant, la laryngoscopie/intubation en soi peut être nuisible si des médicaments sédatifs/hypnotiques sont administrés, car beaucoup de ces médicaments diminuent le débit cardiaque et la pression artérielle. Envisagez l’utilisation de la kétamine si l’intubation est nécessaire dans ce contexte. De plus, l’intubation sera généralement suivie de l’utilisation d’une ventilation à pression positive, ce qui diminuera le retour veineux et pourra réduire le débit cardiaque et la pression sanguine. Par conséquent, dans certains cas, il peut être préférable de ne pas intuber le patient, sauf si cela est jugé nécessaire. Dans la plupart des cas, une sonde urinaire de Foley doit être insérée.

D) Dans la plupart des cas d’hémorragie massive, il sera utile d’obtenir des analyses fréquentes des gaz du sang artériel (ABG) (par exemple toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures). La plupart de ces patients vont développer une acidose métabolique, et l’acidémie peut nécessiter une correction par une augmentation de la ventilation minute et/ou l’administration de bicarbonate de sodium. Cependant, l’administration de bicarbonate de sodium est controversée car il existe des preuves que l’acidémie peut être bénéfique pour le patient dans ce contexte. Certains cliniciens ne corrigeront l’acidémie que si le pH est inférieur à environ 7,2. L’évaluation du potassium et du calcium ionisé à partir de l’ABG est également importante car l’administration de GR anciens peut entraîner une hyperkaliémie et l’administration de GR citratés peut déprimer les niveaux de calcium ionisé. Lors de l’administration rapide de PFC (par exemple 500 ml en 30 minutes), le calcium ionisé diminuera de manière significative et devra être mesuré et complété comme il convient.

L’administration de facteur VIIa recombinant peut être envisagée lorsque cela est approprié. Cependant, son utilisation ne doit pas remplacer l’administration de routine de GR et de composants (PFC, plaquettes, cryo).

Diagnostic

NA

Pathophysiologie

NA

Epidémiologie

NA

Préoccupations particulières pour les infirmières et les professionnels paramédicaux.

Comme décrit ci-dessus, en raison de la nature laborieuse du diagnostic et du traitement des hémorragies massives, les infirmières et les professionnels paramédicaux (ex, techniciens) jouent un rôle majeur dans cette urgence médicale. On ne saurait trop insister sur leur importance. À cette fin, il est utile que les hôpitaux, y compris les salles d’opération et les unités de soins intensifs, élaborent des lignes directrices sur le diagnostic et le traitement des hémorragies massives.

Quelles sont les données probantes ?

NA