Piqûre de scorpion à écorce : Indications pour Anascorp et controverses sur la posologie

Le genre Centruroides, également connu sous le nom de scorpion d’écorce, est présent dans tout le sud-ouest des États-Unis et le nord du Mexique. De nombreux praticiens de la médecine d’urgence dans le Sud-Ouest sont exceptionnellement familiers avec le traitement de l’envenimation par les Centruroides, car un quart de million de cas sont signalés chaque année1,2. Bien que les envenimations soient généralement bénignes chez les adultes, les enfants et les personnes âgées présentent un risque accru de complications graves3. Le syndrome toxique consiste en une tempête sympathique et parasympathique qui peut entraîner des lésions myocardiques, des secousses involontaires, des mouvements oculaires errants et le plus menaçant – la perte des voies respiratoires.

Les envenimations de Centuroides sont classées selon ces symptômes, passant du grade I-II (considéré comme léger) au grade III-IV (considéré comme grave)3.

Qui doit-on traiter avec un antivenin ?

Au temps d’avant l’antivenin, la morbidité et la mortalité dans les cas graves étaient beaucoup plus élevées. Le traitement consistait en des soins de soutien, impliquant généralement des benzodiazépines, des opiacés et une intubation, si nécessaire4. Pour les patients recevant des doses totales importantes de benzodiazépines pour un dysfonctionnement neuromoteur, il existe un risque supplémentaire de dépression respiratoire, d’intubation et d’admission en unité de soins intensifs. En 1965, la production d’immunoglobulines entières dérivées de chèvres, a permis d’obtenir des taux de réussite exceptionnels en matière de traitement. Cet antivenin n’a pas été approuvé par la FDA et s’accompagnait de taux relativement élevés d’anaphylaxie (3,4 %) et de maladie sérique retardée (61 %), ce qui a incité de nombreux praticiens à continuer à recourir aux soins de soutien4,5. En 2001, la production de cet antivenin a été arrêtée et le stock a été épuisé en 2004.

Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) a été approuvé en 2011 par la FDA et est considéré comme un traitement standard pour les envenimations de grade III-IV. Ce produit est disponible au Mexique (Alacramyn) depuis de nombreuses années avant l’approbation de la FDA et est dosé de manière plus conservatrice qu’Anascorp.

Dosage d’Anascorp : La notice d’Anascorp recommande une dose initiale de 3 flacons, suivie de flacons supplémentaires selon les besoins avec un maximum de cinq flacons au total3,6. Anascorp est un dérivé équin et présente un faible taux de maladie sérique (0,5 %). Aucun cas d’anaphylaxie véritable n’a été signalé6,7.

Les preuves ne sont certainement pas solides pour déterminer quels patients bénéficieront le plus d’un traitement antivenimeux et tendent à provoquer des variations dans les pratiques standard. C’est devenu un point d’intérêt pour les départements de pharmacie, car le coût d’Anascorp est de ~3 000-4 000 $ par flacon, et nous préférons ne pas casser la banque pour les patients dont les factures médicales sont astronomiques. On rapporte que des hôpitaux aux États-Unis facturent entre 7 950 et 39 652 dollars par flacon8. Cela a poussé certains établissements du Sud-Ouest à établir des protocoles administrant un flacon à la fois, avec une méthodologie de  » surveillance et d’attente  » avant de fournir des flacons supplémentaires.

Devons-nous nous écarter de la posologie indiquée par la FDA ?

Ce ne serait pas le premier médicament à être administré  » hors indication  » dans le service des urgences (c’est-à-dire l’ondansétron dans le service des urgences, la naloxone PO, l’olanzapine IV, la kétamine takedown, etc.) Les essais qui ont permis l’approbation d’Anascorp ont évolué vers l’utilisation de 3 flacons au départ, mais est-ce vraiment nécessaire ?

À l’heure actuelle, la seule étude comportant des données citables qui tente de répondre à cette question est en cours de publication ; heureusement, les auteurs ont présenté leurs résultats sous forme de poster lors de la conférence de l’American College of Medical Toxicology en 2015. Leur étude était une revue rétrospective examinant les patients pédiatriques avec au moins une envenimation de grade III-IV et a comparé 3 groupes : ceux qui ne recevaient pas Anascorp, ceux qui recevaient le schéma posologique approuvé par la FDA, et ceux qui recevaient un dosage conservateur avec un flacon au départ, suivi de flacons supplémentaires si nécessaire en fonction des symptômes9.

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Ces résultats illustrent qu’il n’y avait pas de différences significatives entre les résultats cliniquement pertinents, quel que soit le groupe de traitement. Il convient de noter que les taux de détresse respiratoire étaient beaucoup plus élevés chez les 16 patients du groupe de dosage de la FDA, ce qui suggère une population plus  » malade « . Cependant, 93% des patients du groupe de dosage conservateur ont été considérés comme des envenimations de grade IV. La détresse respiratoire doit-elle être utilisée comme un meilleur indicateur pour le traitement ? Cela reste à répondre, mais cela remet en question la nécessité de 3 flacons dès l’apparition initiale des envenimations de grade III-IV chez les patients pédiatriques.

Le protocole original des essais de phase 2 et 3 d’Anascorp commençait par 1 flacon suivi de flacons supplémentaires en fonction des symptômes toutes les 30 minutes. Ils ont constaté une augmentation des effets indésirables du traitement avec 1 à 2 flacons (42,5 %) par rapport aux patients recevant 3, 4 ou 5 flacons (24,5 %, 28,3 % et 35,8 %, respectivement). Par la suite, le protocole a été modifié pour commencer avec 3 flacons10.

Pharmacologie

Anascorp a une demi-vie exceptionnellement longue d’environ 160 heures et une aire sous la courbe (ASC) de 706 µg*hr/mL pour correspondre6. Après l’administration d’un flacon d’antivenin, on a constaté que les taux sériques de venin chutaient de 1 000-4 000 pg/mL à 200 pg/mL en 30 minutes et devenaient indétectables en 2 heures11. Au Mexique, le coût de l’antivenin est d’environ 100 dollars par flacon et le schéma d’administration se fait à raison d’un flacon à la fois, suivi d’une observation de 30 à 60 minutes avant de répéter l’opération. En outre, au Mexique, l’antivenin est fréquemment utilisé pour les piqûres de moindre gravité (grade I-II), probablement en raison de son faible coût12.

Défis et pensées finales

Bien que la notice de la FDA indique de donner 3 flacons au départ, la FDA est limitée aux études soumises pour approbation. Il peut également s’agir d’une bataille difficile pour changer les habitudes de prescription, en particulier celles des prestataires qui ont commandé 3 flacons d’antivenin à un patient victime d’une envenimation par un scorpion et qui ont vu leurs symptômes pratiquement éliminés en quelques minutes ou quelques heures. Cela est suivi par des sourires, des high five, des patients et des familles reconnaissants, une sortie des urgences et enfin, mais certainement pas le moindre, une facture massive.

La littérature et la pratique dans les pays voisins semblent suggérer qu’utiliser 1 flacon et attendre avec vigilance est une stratégie viable avec des résultats similaires. La prochaine fois que vous aurez un patient atteint d’une envenimation par Centruroides de grade III-IV qui n’est pas sur le point d’être intubé, envisagez de commencer avec 1 flacon d’Anascorp et d’observer pendant 30-60 minutes avant d’en administrer davantage. Cela pourrait réduire les difficultés financières des patients et entraîner des économies importantes pour l’hôpital, tout en inversant les effets du venin.

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Michael Sisson PharmD

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• Piqûre de scorpion à écorce : Indications d’Anascorp et controverses sur la posologie – 27 juillet, 2016

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Mark Culver, PharmD, BCPS

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Pharmacien en médecine d’urgence et en soins intensifs. Centre de traumatologie de niveau 1. Les opinions sont les miennes. Maintenant beaucoup plus vieux, gris et ridé que ma photo Twitter.

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