Pseudo-anévrisme aortique | RegTech

Rapport de cas

Un homme hypertendu de 72 ans résidant dans une région rurale du Texas a signalé à son médecin local l’apparition récente d’une infection des voies respiratoires supérieures. Huit ans auparavant, à l’hôpital local de sa ville, le patient avait subi une réparation d’un anévrisme de l’aorte abdominale infrarénale avec anévrismorrhapie et mise en place d’un pontage aorto-bi-iliaque. Il s’était bien porté depuis cette opération, malgré sa consommation continue de tabac. Il n’avait pas de douleurs abdominales ou dorsales.

En plus des constatations liées à l’infection des voies respiratoires supérieures, un examen physique approfondi effectué par le médecin local a révélé une masse abdominale moyenne importante et pulsatile. Les pouls pédieux étaient intacts bilatéralement, et il n’y avait aucun signe de séquelles emboliques distales. Même si le patient présentait une faible fièvre probablement causée par l’infection des voies respiratoires supérieures, le nombre de globules blancs du patient était normal et les hémocultures ne présentaient pas de croissance pathologique.

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen avec contraste a montré un anévrisme aortique de 8 cm qui était contigu au décollage des artères rénales (figure 1). Aucun signe de liquide péri-eurysmal n’a été noté. Un diagnostic présumé de pseudo-anévrisme aortique a été posé, et le patient a été transféré dans notre établissement pour la suite des soins.

Fig. 1 A) Une tomodensitométrie (TDM), en vue en coupe de l’abdomen, montre un large anévrisme aortique (flèche), qui est contigu à l’origine des artères rénales. Notez en particulier l’origine de l’artère rénale gauche, clairement visible immédiatement à côté du pseudo-anévrisme, et le parcours ultérieur du vaisseau le long de l’aspect antérieur du pseudo-anévrisme. B) Une autre vue en coupe de l’abdomen par tomodensitométrie montre l’origine et le parcours de l’artère rénale droite, qui provient du pseudo-anévrisme.

Un aortogramme a été obtenu pour définir spécifiquement l’anatomie des artères rénales. L’aortogramme a confirmé que l’anévrisme proximal était contigu à l’origine de chaque artère rénale (figure 2). Le patient a été emmené en chirurgie et l’anévrisme a été abordé par une incision abdominale médiane. Après mobilisation des adhérences et division du ligament triangulaire gauche du foie, la crus droite du diaphragme a été abordée à travers le petit sac. La division de la crus diaphragmatique droite (Fig. 2, ligne pointillée) nous a permis de voir l’aorte supracœliaque. La mobilisation de ce segment de l’aorte permettait un contrôle proximal si l’hémorragie se produisait avant l’entrée de l’anévrisme. Le contrôle distal a été obtenu par la mobilisation du greffon prothétique distal à l’écart du pseudo-anévrisme. Après l’administration d’héparine systémique, l’aorte supracœliaque a été clampée et le sac anévrismal a été pénétré sans tentative de mobilisation du pseudo-anévrisme, minimisant ainsi le potentiel d’embolisation ou de blessure de l’intestin adjacent. L’exposition préalable du greffon distal a permis un contrôle en cas de saignement excessif avant ou après la pénétration de l’anévrisme. Un économiseur de cellules a été utilisé pendant cette période.

Fig. 2 Le dessin schématique démontre les relations anatomiques, l’approche chirurgicale de l’aorte supracéliaque (ligne pointillée) et le pseudo-anévrisme infrarénal à proximité de l’origine des vaisseaux rénaux.

A. = artère ; IVC = veine cave inférieure ; Lt. = gauche ; Rt. = droite ; Sup. = supérieure

L’examen opératoire a confirmé la rupture de la ligne de suture proximale originale. La suture avait tiré à travers la paroi du vaisseau natif, entraînant la formation d’un pseudo-anévrisme (Fig. 2). La paroi de l’aorte native ne semblait pas avoir été amincie par l’endartériectomie. Cependant, la mise en place de la suture originale avec une tension excessive ou l’incapacité à englober le milieu vasculaire aurait produit des résultats opératoires similaires.

Le fluide péri-anévrismal n’était pas présent. Une anévrismorraphie réussie et la mise en place interpositionnelle d’un greffon tubulaire infrarénal en Dacron ont été réalisées (Fig. 3). Après avoir réalisé l’hémostase, nous avons fermé l’abdomen du patient en couches. Les résultats des tests de la fonction rénale postopératoire étaient dans les limites normales. Les cultures de surveillance peropératoires aléatoires, ainsi que les sections excisées de la greffe prothétique originale, n’ont montré aucune croissance pathologique lors de leur évaluation par notre laboratoire. Bien qu’un récupérateur de cellules ait été utilisé par précaution en cas de perte de sang importante, la perte de sang peropératoire minime qui s’est produite n’a nécessité ni transfusion ni remplacement de la petite quantité de sang récoltée par le récupérateur de cellules.

Fig. 3 Le dessin schématique représente les résultats postopératoires après la mise en place d’une greffe prothétique d’interposition entre l’aorte proximale et la greffe aortique précédemment placée.

Le patient s’est rétabli sans incident. Il a pu sortir le jour 6 postopératoire, car il était ambulatoire et capable de tolérer un régime alimentaire régulier, avec une fonction gastro-intestinale normale. Les examens de suivi postopératoires et les informations fournies par le médecin traitant et la famille du patient n’ont documenté aucun signe d’infection ou de récurrence de la masse abdominale pulsatile qui avait motivé la consultation. Nous n’avons pas obtenu d’études non invasives de suivi ni d’évaluation radiologique.