Quand et comment remplacer l'arc aortique pour une dissection de type A | RegTech
Technique de remplacement de l’arc aortique
L’opération classique de l’arc aortique consiste à remplacer l’arc avec réimplantation des vaisseaux supra-aortiques. Des méthodes efficaces de protection cérébrale, myocardique ainsi que viscérale sont nécessaires pour obtenir des résultats acceptables en termes de mortalité et de morbidité hospitalières. La meilleure méthode pour protéger le cerveau s’est avérée être la perfusion cérébrale sélective antégrade bilatérale (ASCP) avec hypothermie modérée selon la technique de Kazui (25). En fait, des résultats très favorables sont rapportés dans la littérature, indiquant que l’ASCP est la meilleure méthode pour protéger le cerveau, en particulier lorsque des réparations d’arcs complexes et chronophages sont nécessaires (26).
Le remplacement total de l’arc dans le cas d’une AAAD peut être une stratégie efficace, en particulier lorsque, dans les cas complexes, la réimplantation de l’artère sous-clavière gauche n’est pas réalisable ou en cas de dilatation excessive de l’arc distal. Dans de tels cas, l’anastomose distale peut être réalisée après l’artère carotide gauche, ce qui permet de disposer de la zone d’atterrissage nécessaire pour une extension endovasculaire ultérieure. Cependant, l’artère sous-clavière gauche doit être ligaturée et un pontage carotide-subclavière réalisé.
La procédure ET (27) peut être une technique alternative pour le remplacement total de l’arc. Cette technique, dans laquelle un segment de greffon prothétique au-delà de l’anastomose de l’arc distal flotte librement dans l’aorte descendante, facilite la réparation par intervalle des anévrismes aortiques distaux. L’ET a été initialement étudiée pour faciliter l’opération de deuxième phase où l’aorte descendante serait remplacée par un accès par thoracotomie gauche, permettant une anastomose de bout en bout plus facile pendant cette phase. Avec l’expérience croissante de cette technique, l’indication a été progressivement élargie de l’anévrisme de l’aorte arquée et descendante, au type A chronique, au type B aigu et finalement à l’AAAD.
Cependant, en cas de dissection aiguë, l’ET peut présenter quelques difficultés techniques en raison de la petite dimension de la vraie lumière. De plus, si la fausse lumière est mise sous pression, le greffon flottant peut ensuite être comprimé. Dans ce cas, les couches disséquées doivent être unies lors de l’anastomose à l’aide de bandes de feutre en téflon afin d’éviter la déchirure du tissu fragile. De plus, le greffon doit être légèrement surdimensionné afin que le TE appuie sur l’aorte disséquée.
En cas de canulation de l’artère fémorale pour le pontage cardio-pulmonaire, il est essentiel de faire passer la perfusion de rétrograde (artère fémorale) à antégrade, afin d’éviter le vrillage du TE. Au fil des ans, plusieurs modifications ont été apportées aux greffons. Les greffons modernes avec quatre branches latérales ainsi que des colliers de couture pour l’anastomose distale ont simplifié l’implantation du TE. Ces greffons modernes comportent des marqueurs radio-opaques à l’extrémité distale. Ceux-ci sont utiles pour identifier la zone de prêt proximale en cas d’extension endovasculaire dans un deuxième temps de la procédure.
Une modification récente de l’ET est la technique » FET « , initialement développée par certains auteurs japonais (28-30). Cette technique consiste principalement à traiter des lésions complexes de l’aorte thoracique dans une procédure en une seule étape combinant le traitement endovasculaire et la chirurgie conventionnelle. Le greffon est composé d’une partie proximale constituée d’une prothèse vasculaire et d’une partie distale constituée d’une endoprothèse en nitinol auto-expansible. Au cours des premières expériences avec cette technique, les prothèses utilisées étaient essentiellement fabriquées sur mesure. Par la suite, la première prothèse mise sur le marché a été la greffe hybride E-VITA Jotec (JOTEC GmbH, Hechingen, Allemagne) (31), et récemment la greffe multibranche et l’endoprothèse distale Thoraflex Hybrid (Vascutek, Renfrewshire, Écosse, Royaume-Uni) (32).
La technique consiste en l’implantation du segment distal stenté de la prothèse hybride dans l’aorte descendante à travers l’arc aortique ouvert, tandis que le segment proximal non stenté est utilisé pour le remplacement conventionnel de l’aorte d’amont. Les indications pour l’utilisation de la FET sont l’anévrisme chronique de l’aorte ascendante, de la crosse et de l’aorte descendante, la dissection chronique impliquant toute l’aorte thoracique, la dissection aortique rétrograde de type A après la procédure TEVAR, la rupture de la crosse et également les anévrismes chroniques impliquant la partie distale de la crosse aortique et la partie supérieure de l’aorte descendante. La technique FET a facilité le remplacement en une seule étape de la crosse et de l’aorte descendante dans une lésion complexe. Par la suite, l’indication a été étendue à des patients sélectionnés atteints d’AAAD (33).
Chez certains patients atteints d’AAAD, cette technique peut résoudre l’ensemble de la pathologie aortique, notamment en cas de dissection de type I ou rétrograde limitée à l’aorte thoracique descendante. En outre, une autre indication viable pour l’utilisation de la FET est celle des patients souffrant d’ischémie viscérale secondaire à un effondrement de la vraie lumière dans l’aorte thoraco-abdominale ou à une obstruction des vaisseaux secondaires due à une extension de la dissection dans les artères viscérales, avec une vraie lumière rétrécie qui est comprimée par la fausse lumière. Dans de tels cas, la partie stentée de la prothèse peut facilement réexpandre la vraie lumière comprimée dans l’aorte descendante.
L’EFET est sans aucun doute une procédure aortique majeure et nécessite une planification préopératoire très précise. Pour cette raison, l’évaluation de l’anatomie aortique est essentielle. Une grande attention doit être portée à l’évaluation de l’étendue du lambeau intimal, de la relation entre la vraie et la fausse lumière, de l’emplacement des déchirures d’entrée et de réentrée et de l’origine des vaisseaux viscéraux à partir de la fausse lumière. En fait, chez les patients dont les artères viscérales naissent de la fausse lumière et ne communiquent pas avec la vraie lumière en raison de la présence de déchirures de réentrée proches, la malperfusion de l’organe peut être une complication létale après la FET (34). De plus, le surdimensionnement de l’endoprothèse n’est pas indiqué chez les patients présentant une dissection aortique, alors qu’un surdimensionnement de 10 à 20 % doit être effectué chez les patients présentant des anévrismes dégénératifs. En outre, si les patients ne sont pas sélectionnés avec soin, ou si la maladie progresse dans l’aorte en aval, une procédure de deuxième étape peut être nécessaire même avec la FET.
Un développement récent pour le traitement de l’AAAD est la technique de Lupiae. Bien qu’elle ait été étudiée à l’origine pour le traitement de pathologies complexes de l’aorte thoraco-abdominale, elle a récemment été utilisée pour le traitement des TAAA. La prothèse utilisée est le greffon Vascutek Lupiae (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scotland, UK), conçu pour cette procédure. Les principales caractéristiques de cette greffe sont la présence d’un tronc bovin à l’extrémité proximale se divisant en trois branches pour les vaisseaux du cou et une quatrième branche opposée au tronc bovin utilisée pour reprendre la perfusion antégrade une fois l’anastomose distale terminée.
La technique consiste en une première étape chirurgicale, au cours de laquelle l’aorte ascendante et la crosse aortique sont remplacées tandis que le réacheminement des vaisseaux supra-aortiques sur l’aorte ascendante proximale est effectué. Cela crée une zone d’atterrissage en Dacron dans la zone 0 de Criado, qui permet une procédure TEVAR dans un deuxième temps pour exclure toute déchirure intimale résiduelle. Le réacheminement de l’origine des vaisseaux épiaortiques plus près de la jonction sinotubulaire permet d’obtenir la distance nécessaire entre le tronc bovin et l’anastomose distale, normalement positionnée pour le Lupiae entre l’origine de l’artère carotide commune gauche et l’artère sous-clavière gauche, jamais inférieure à 2,5 cm.
Les facteurs susceptibles de réduire les endofuites incluent la longueur et la position de la zone d’atterrissage proximale, ainsi que la réimplantation systématique de l’artère sous-clavière gauche. De plus, le choix d’aborder le problème de la fausse lumière patente/partiellement thrombosée lorsque l’aorte descendante n’est pas déjà extrêmement dilatée, pourrait probablement réduire les complications liées à l’endofuite (35).
Il est bien connu que l’AAAD représente l’une des pathologies les plus redoutées et catastrophiques en chirurgie cardiothoracique. Tous les développements récents dans ce domaine ont stimulé les chirurgiens cardiothoraciques à effectuer une procédure plus complexe et plus longue, en remplaçant l’arc aortique avec ou sans techniques d’approche en deux étapes. Cependant, dans certains cas, le remplacement de la crosse aortique doit être considéré comme faisant partie d’une opération complexe qui peut également inclure une intervention sur la racine aortique, un remplacement de la racine ou une opération de préservation de la valve. Ceci doit être pris en considération, notamment en raison du temps d’ischémie myocardique et de pontage cardio-pulmonaire, de l’expertise et de l’expérience requises pour le chirurgien et de l’état clinique du patient à l’admission.
L’état du patient représente l’un des facteurs les plus importants dans le processus de décision. Parfois, même si l’anatomie de la dissection est adaptée à une approche en plusieurs étapes ou en une seule étape, le remplacement total de l’arcade peut ne pas être indiqué, comme chez les patients d’âge avancé ou en très mauvais état clinique. En revanche, les jeunes patients, ceux atteints du syndrome de Marfan et les patients en état stable, peuvent bénéficier davantage d’un traitement radical de l’aorte thoracique, même en termes de mortalité hospitalière et surtout à long terme.