Thyrotoxicose apathique présentant un diabète sucré | RegTech
Discussion
L’hyperthyroïdie et le diabète peuvent coexister ; cependant, l’hyperthyroïdie elle-même peut provoquer une hyperglycémie chez ces patients. Un excès d’hormones thyroïdiennes peut induire une intolérance au glucose en augmentant la production hépatique de glucose via la glycogénolyse et la gluconéogenèse (3), et en diminuant à la fois la sécrétion d’insuline et la sensibilité périphérique à l’insuline (4). Le diabète et l’hyperthyroïdie peuvent avoir une présentation assez similaire, de sorte que la thyrotoxicose peut passer inaperçue si elle n’est pas dépistée spécifiquement. Chez un patient présentant les deux affections de façon concomitante, un test de tolérance au glucose par voie orale devrait être effectué après correction de la thyrotoxicose, avant d’envisager un diagnostic définitif de diabète.
Après avoir considéré la perte de poids attribuable à l’hyperglycémie/diabète, la première impression clinique chez ce patient était une hypothyroïdie. Cependant, le tableau de léthargie, de lenteur, de perte de poids et d’apathie associé à une TSH basse et à une T4 élevée était compatible avec une hyperthyroïdie apathique. Dans cette affection, la présentation de base de l’apathie et de la dépression est associée à une perte musculaire et à une perte de poids importantes, à une peau sèche, à une tachycardie légère, à des arythmies et souvent à une insuffisance cardiaque congestive (5). Le tremblement des mains et l’ophtalmopathie typiques de la maladie de Graves sont absents, et la glande thyroïde, si elle est palpable, est légèrement hypertrophiée (5). Bien que donnant toutes les apparences de l’apathie, l’effet métabolique de la maladie dû à l’excès d’hormones thyroïdiennes est sévère comme on l’a vu chez notre patient : hypertension (synthèse accrue des récepteurs β, effet inotrope positif et chronotrope sur le cœur), hyperglycémie et hypocholestérolémie (synthèse accrue des récepteurs LDL). Un myxœdème prétibial dû à un dépôt dermique de glycosaminoglycanes en excès peut être observé sur les jambes inférieures, les pieds, et particulièrement les tibias. Les aspects psychologiques sont probablement liés à l’augmentation du taux de thyroxine et à son effet sur le système nerveux. Les personnes âgées pourraient avoir une capacité réduite à réagir à l’élévation des hormones thyroïdiennes (2).
La maladie peut rester atypique tout au long de son évolution ; ces patients dans des conditions habituelles ne semblent pas extrêmement malades, mais sous l’effet du stress, ils peuvent tranquillement sombrer dans le coma et mourir de façon détendue sans activation, contrairement au patient thyrotoxique classique qui entre en crise (1, 6). L’étiologie de la maladie est inconnue. Un âge plus avancé, une augmentation du taux de calcium corrigé, une diminution du taux de TSH, une augmentation de la FT4, une diminution du rapport FT3/FT4, une augmentation de la phosphatase alcaline spécifique des os et une augmentation de l’ALT (alanine aminotransférase) peuvent être significatifs pour différencier la thyrotoxicose apathique de l’hyperthyroïdie typique, ce qui peut aider à un diagnostic et un traitement précis (7). Une détection et un traitement précoces peuvent aider à réduire la morbidité et la mortalité (8).