Aphallia : Rapport de trois cas et revue de la littérature | RegTech

Discussion

L’Aphallia ou agénésie du phallus est un trouble congénital qui avait été rapporté moins de 100 cas jusqu’en 2010 dans le monde entier (1, 8). Cette anomalie se produit dans les 4 semaines du développement embryonnaire, accompagnant d’autres anomalies (1, 9). La raison de cette anomalie est liée à l’absence de formation du tubercule génital ou à un trouble de son développement (6, 7). Le tubercule génital, tissu mésenchymateux embryonnaire progéniteur chez l’homme et clitoris chez la femme, est formé par le bourgeonnement du tissu mésenchymateux sous l’ectoderme génital à côté de la membrane cloacale où la déficience de la reproduction mésenchymateuse entraîne l’Aphallia (6, 7). Le mésoderme antérieur et crânien (segment céphalique) du sinus urogénital joue son rôle en exprimant le facteur BMP4 (Bone Morphogenetic Protein 4) dans la formation du tubercule génital et, finalement, du phallus. Les anomalies congénitales accompagnent les larges défauts de la blastogenèse sous ce certain délai (10).

Gerard-Blanluet a signalé une Aphallia avec plusieurs déficiences mésodermiques en 2011. Ce bébé est né avec un anus fermé, une dysplasie des deux reins, une agénésie complète du poumon droit et un trouble segmentaire des côtes (9). En 1999, Gripp a publié un rapport à propos d’un cas d’Aphallia avec une sténose anale, une tétralogie du phallus et des troubles spinaux multiples tels qu’une agénésie du sacrum et du système nerveux central (SNC) (11). Chez nos patients, on a également signalé une hydronéphrose rénale, un rein multikystique et un sacrum court. Les nouveau-nés atteints d’Aphallia ont un caryotype XY46. Le gène SRY est le facteur de transcription déterminant le sexe sur le chromosome Y. L’expression de ce gène entraîne le développement des gonades. L’expression de ce gène entraîne le développement des gonades en tant que sexe masculin et l’hormone antimüllérienne est sécrétée par les cellules de Sertoli du testicule en développement, de sorte que le système génital interne et externe est incliné vers le sexe masculin (10).

En plus du gène SRY, le système génital externe se développe en tant que cauda du septum dont le développement dépend fondamentalement de l’androgène (testostérone) et comme pour les autres organes du septum, l’interaction épithélio-mésenchymateuse joue le rôle clé dans leur développement (12). En 2011, Wang a présenté un cas d’Aphallia avec un caryotype de chromosome 46 XY, où le test PCR n’a révélé aucun facteur d’azoospermie ou gène SRY (5). La séquence de malformation du septum urorectal (URSMS) est un syndrome rare dont le mécanisme pathogénique réside dans son défaut lié à la division du septum urorectal et du segment cloacal et/ou à la fixation de la membrane cloacale. La membrane cloacale restante entraîne un développement anormal des trous du périnée et de la fistule recto-urétrale (13).

Ce syndrome est un trouble mésodermique rapporté avec plusieurs anomalies dont la sténose anale ou l’anus fermé, la dysplasie rénale, l’agénésie pulmonaire, la tétralogie du phallus, les troubles multiradicaux comme l’agénésie du sacrum, la segmentation des côtes et les troubles du SNC (11). En plus de ces troubles, l’Aphallia a également été rapportée dans certains cas (9, 14). La cloison urorectale divise la zone cloacale en deux parties complètement séparées : le sinus urogénital et le canal anorectal. Si le segment caudal de la cloison urorectale ne se développe pas complètement, cela entraîne des fistules recto-urétrales. Chez les hommes, cette liaison forme généralement des fistules recto-urétrales (8). L’Aphallia avec fistule recto-urétrale a été rapportée par la majorité des auteurs. Dans les trois cas mentionnés, l’Aphallia avec fistule recto-urétrale a été rapportée. La fréquence du développement du septum urorectal est de 1 pour 5000 naissances (10).

Chez les patients atteints d’Aphallia, l’urine passe habituellement par la partie antérieure du rectum. Cette anomalie accompagne généralement un anus antéposé, un reflux vésico-urétéral et d’autres troubles (8). En examinant 50 patients, Skoog et Belman ont classé l’agénésie du phallus en trois types : présphictric, postsphictric et atrésie urétrale, en fonction de la position de l’ouverture urétrale (15). En raison de plusieurs troubles, de nombreux patients meurent quelques jours après la naissance. Ceci est observé à un niveau plus élevé lorsque l’ouverture urétrale se trouve dans les parties supérieures du rectum (12). Dans notre rapport, le bébé dont la fistule s’est ouverte sur le rectum est mort après 7 jours de naissance. Jusqu’à présent, divers troubles ont été rapportés avec l’Aphallia. Ainsi, 54% des cas s’accompagnaient d’une anomalie génito-urinaire comme une agénésie rénale ou un rein kystique, un rein en fer à cheval, un reflux urinaire et une agénésie de la prostate. Parmi les autres anomalies, on peut signaler les troubles sexuels et neurologiques, le pancréas annulaire, le pied bot ou les problèmes cardiaques (4)

L’phallia a été rapportée chez des mères diabétiques (4, 11). Mais les anomalies du système urogénital sont plus fréquentes chez les mères diabétiques contrôlées (11). Chez la majorité des patients souffrant d’Aphallia, l’agénésie rénale et les voies urinaires entraînent une oligohydraminose fatale et par la suite, une hyperplasie pulmonaire (10). Benedetto et al ont rapporté un cas d’Aphallia chez des jumeaux monoamniotiques avec un scrotum et deux gonades normales, mais sans vessie, ni voies urinaires, ni reins (11). Les anomalies cloacales sont également liées aux anomalies du segment anorectal signalées chez des jumeaux monoamniotiques (14). Un faible volume amniotique a été observé chez des bébés présentant une anomalie du développement pulmonaire (10, 14).

Dans l’un des cas rapportés actuellement, la mère avait subi un avortement et utilisé des suppositoires de grossesse. Le rôle possible de la progestérone dans cette anomalie pendant la gestation nécessite une étude plus approfondie. Chez l’un des patients référés, en plus des problèmes cardiaques, rénaux et squelettiques, l’hépatomégalie et les oreilles tombantes sont les symptômes communs de cette maladie qui n’ont pas été mentionnés jusqu’à présent dans les articles. De même, dans le troisième cas rapporté, le scrotum bifide n’a pas été observé et n’a pas encore été signalé. Comme diagnostic différentiel, l’Aphallia doit être distinguée des anomalies telles que le microphallus sévère, l’épispadias ou l’hypospadias et l’amputation intra-utérine du pénis.

Chez ces patients en cas de survie dans les mois suivants, la reconstruction de leurs organes génitaux est prise en compte. Bien que dans le passé, le transgenre vers la femme était plus préféré en raison de la facilité de l’opération, aujourd’hui en raison des futurs traumatismes psychologiques, des efforts sont faits pour reconstruire les organes génitaux pour le genre masculin (15, 16). Dans les cas de transgenre, il est suggéré de pratiquer une gonadectomie bilatérale dès les premiers jours après la naissance et, à la puberté, une œstrogénothérapie et une vaginoplastie pour le développement des seins et des autres caractéristiques du sexe féminin. La séparation du système urinaire du système digestif doit être faite le plus tôt possible (4).

Si l’enfant doit rester garçon comme le décident ses parents, la phalloplastie doit être réalisée au moment de la puberté. Grâce aux progrès de la FIV, avoir un enfant sera possible pour ces patients. Malheureusement, l’un de nos cas est décédé trois semaines après la naissance, la raison en étant une insuffisance rénale, comme dans des cas similaires, qui s’est manifestée par un oligohydraminos postnatal. Dans l’ensemble, sur la base des nouvelles mesures de traitement, si l’insuffisance rénale est due à son obstruction, ces patients naîtront dans des conditions plus favorables et les futures mesures de traitement seront orientées vers le maintien des organes génitaux externes (masculins) par un diagnostic et une chirurgie prénatale en temps opportun et un drainage de la vessie en temps opportun (chirurgie fœtale).