Prise en charge de l'appendicite présentant un abcès ou une masse | RegTech
DISCUSSION
Chez les patients atteints d’appendicite aiguë, la proportion de cas associés à un abcès ou à une tumeur dans le péri-appendice a été rapportée comme étant d’environ 2 à 7%. Lorsqu’une chirurgie d’urgence est pratiquée chez ces patients, l’incidence des complications atteindrait 26 %. Si la chirurgie est pratiquée alors que l’inflammation due à l’appendicite s’est propagée aux zones adjacentes, l’inflammation peut s’être étendue à une large zone. De plus, en raison de l’œdème et de la vulnérabilité de l’intestin grêle et du gros intestin adjacents, des fistules secondaires, etc. peuvent s’être développées. En outre, dans les interventions chirurgicales d’urgence, l’approche de l’appendice est difficile en raison de l’inflammation des tissus, et la chirurgie peut être techniquement difficile en raison de la déformation des structures anatomiques et de leur emplacement. Dans de tels cas, au lieu de compléter la chirurgie par une simple appendicectomie, les cas nécessitant une iliocectomie simultanée dans les zones avec inflammation et adhérence ou une colectomie droite ne sont pas rares . En outre, dans les cas où des tumeurs sont possibles, les lésions ne peuvent pas être évaluées avec précision en raison de l’inflammation dans le péri-appendice ; ainsi, une résection en bloc et une lymphadénectomie étendue peuvent ne pas être suffisantes . Néanmoins, les avantages de la chirurgie d’urgence sont que des suivis et des tests fréquents ne sont pas nécessaires par rapport aux traitements conservateurs et qu’une ré-hospitalisation après un certain temps pour la chirurgie prévue n’est pas nécessaire .
Nonobstant, dans de nombreuses études récentes, dans l’appendicite associée à un abcès et/ou une masse, après des traitements conservateurs, des taux de réussite élevés de 76% à 97% et de faibles incidences de complications ont été rapportés ; ainsi, la réalisation de traitements non chirurgicaux, tels que des traitements antibiotiques et un drainage percutané guidé par ultrasons, pendant la période initiale, s’est avérée efficace et sûre . Brown et al. ont mené des études sur l’incidence des complications après des traitements non chirurgicaux chez des patients présentant un abcès dans le péri-appendice, et les résultats ont montré que l’incidence des complications chez les patients ayant suivi des traitements conservateurs était de 15%, et qu’elle était de 58% dans le groupe ayant suivi des traitements chirurgicaux, ce qui était très élevé. Dans notre étude, sur un total de 76 patients, 48 (63,2 %) ont bénéficié d’une prise en charge conservatrice, et chez 44 d’entre eux (91,7 %), les symptômes ont pu être améliorés avec succès grâce à une prise en charge conservatrice précoce. Les quatre patients restants (5,3 %) ont dû être opérés en raison de la formation de fistules entériques après un drainage percutané guidé par ultrasons. De même, entre le groupe qui a subi une chirurgie d’intervalle après une prise en charge conservatrice et le groupe qui a subi une chirurgie d’urgence, les résultats du traitement, tels que la fréquence d’une entérectomie, la durée de l’opération, les complications, la période d’hospitalisation post-chirurgicale, etc. n’étaient pas statistiquement différents. Par conséquent, dans notre étude, à l’instar des résultats d’autres études antérieures, la prise en charge conservatrice précoce de l’appendicite associée à un abcès ou à une masse s’est avérée sûre. L’incidence des complications post-chirurgicales entre les deux groupes n’était pas différente. Néanmoins, dans le groupe de chirurgie d’urgence, un patient atteint de cirrhose du foie (enfant B) avec une ascite incontrôlable est décédé d’une insuffisance hépatique associée à une septicémie 18 jours après la chirurgie, ce qui pourrait être considéré comme un résultat suggérant la possibilité du développement de complications graves dues à la propagation de l’inflammation pendant la chirurgie d’urgence.
La nécessité d’une chirurgie d’intervalle après l’amélioration des symptômes par une gestion conservatrice initiale pour l’appendicite associée à un abcès ou une masse est encore controversée. Le taux de récidive après des traitements non chirurgicaux a été rapporté comme variant de 5% à 37%. Dans les études montrant des taux de récidive relativement élevés, une chirurgie d’intervalle pour éliminer le risque de récidive a été suggérée . Cependant, dans une étude prospective aléatoire menée par Kumar et Jain, le taux de récidive de l’appendicite dans le groupe qui n’a subi qu’une observation sans chirurgie après un traitement conservateur était de 10 %, et la durée totale d’hospitalisation était la plus courte. En outre, des études récentes ont fait état de faibles taux de récidive, la récidive étant la plus fréquente dans les deux ans suivant l’apparition des premiers symptômes, après quoi les taux de récidive diminuent. Ainsi, même dans le cas d’une prise en charge conservatrice uniquement, le taux de récidive de l’appendicite n’est pas élevé, et l’incidence des complications s’est avérée être d’environ 12 à 23 % chez les patients ayant subi une chirurgie d’intervalle après réduction des zones enflammées. De plus, les rapports indiquent que si la récidive de l’appendicite est détectée précocement par une observation de suivi intensive pendant un certain temps après un traitement conservateur et qu’elle est traitée par chirurgie, elle peut être traitée en toute sécurité. Dans notre étude, chez 22 patients sur 48 (36,8 %), seule une observation de suivi a été effectuée sans chirurgie d’intervalle. L’appendicite a récidivé chez 3 de ces 22 patients (13,6 %), et une appendicectomie simple a été pratiquée. Lorsque le groupe de chirurgie de récidive et le groupe de chirurgie d’intervalle ont été comparés, la méthode chirurgicale, la durée de l’opération, les complications et la période d’hospitalisation post-chirurgicale n’étaient pas statistiquement différentes. Cela a confirmé qu’avec une observation de suivi intensive après une prise en charge conservatrice, la récurrence de l’appendicite pouvait être détectée précocement et que les traitements chirurgicaux pouvaient être administrés en toute sécurité. Nous avons pratiqué de nombreuses interventions chirurgicales d’urgence et d’intervalle après une prise en charge conservatrice au cours de la première phase de notre étude ; néanmoins, avec l’accumulation d’expérience clinique et de faibles taux de récidive, vers la fin de la période de recherche, une observation de suivi continue a été effectuée sans chirurgie dans de nombreux cas. Ainsi, les fréquences de drainage percutané échoguidé pour les deux groupes étaient significativement différentes (76% vs 36%, P = 0,005). En particulier, parmi les 3 patients du groupe d’observation du suivi ambulatoire qui ont subi une intervention chirurgicale en raison d’une récidive, un drainage percutané guidé par ultrasons a été effectué chez 2 patients.
Chez les patients présentant un abcès dans le péri-appendice, par les résultats des tests pathologiques après les traitements chirurgicaux, environ 12% ont été diagnostiqués comme ayant différentes maladies, telles que la maladie de Crohn, des tumeurs, etc… ; ainsi, il a été proposé qu’une chirurgie d’intervalle soit nécessaire chez tous les patients . Néanmoins, on pense que pour les patients ayant des antécédents familiaux de cancer et les patients du groupe à haut risque âgés de plus de 40 ans, une telle maladie pourrait être détectée immédiatement après la phase d’inflammation aiguë ou pendant la période d’observation de suivi par une coloscopie régulière, un lavement baryté, une échographie ou une tomographie par ordinateur, ce qui permettrait d’établir des protocoles de traitement plus appropriés. Dans notre étude, pendant la période d’observation de suivi ambulatoire, un lavement baryté a été effectué sur 18 patients, et une coloscopie sur 3 patients. Parmi les 18 patients ayant subi un lavement baryté, une lésion tumorale de l’appendice a été suspectée chez 1 patient et une diverticulose du gros intestin droit a été suspectée chez 1 patient. Une lésion tumorale a été suspectée par l’examen coloscopique chez 1 patient ; une chirurgie d’intervalle a donc été réalisée. Les tests pathohistologiques sur 2 patients qui ont subi une chirurgie d’intervalle pour des lésions tumorales suspectes ont montré des kystes muqueux bénins.
Notre étude a confirmé que l’appendicite associée à un abcès ou une masse pouvait être traitée de manière sûre et efficace en utilisant initialement des traitements conservateurs. En outre, elle a également confirmé que même dans les cas impliquant uniquement une observation de suivi ambulatoire sans chirurgie d’intervalle après les traitements conservateurs, le taux de récurrence n’était pas élevé, la récurrence de l’appendicite était détectée tôt et les traitements chirurgicaux pouvaient être effectués en toute sécurité. Par conséquent, en ce qui concerne le traitement de l’appendicite associée à un abcès ou à une masse, la décision d’effectuer une chirurgie d’urgence initiale ou d’effectuer des traitements conservateurs, et si des traitements conservateurs sont effectués, la décision d’effectuer une chirurgie d’intervalle après une certaine période ou d’effectuer seulement l’observation de suivi ambulatoire dépend de l’évaluation globale du chirurgien des caractéristiques cliniques des individus.