Le rôle de l'adhésiolyse laparoscopique dans le traitement des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques ou d'obstruction intestinale récurrente | RegTech
DISCUSSION
La formation d’adhérences intestinales postopératoires est aléatoire et imprévisible. L’obstruction intestinale est couramment attribuée au tissu cicatriciel intra-abdominal, une affirmation qui est fréquemment corroborée par les résultats opératoires chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale. Les douleurs abdominales et pelviennes associées au tissu cicatriciel intra-abdominal ne sont pas aussi bien comprises. Mueller7 et Kresch11 ont suggéré que les adhérences peuvent être la cause de la douleur si elles limitent le mouvement ou la distensibilité du péritoine ou de l’intestin. La douleur d’étirement secondaire à des adhérences attachées au foie, à l’intestin ou à d’autres organes peut également contribuer à la douleur abdominale chronique12 ; et les adhérences peuvent provoquer une obstruction intestinale partielle ou intermittente. Une étude a noté que les petites adhérences semblent causer des douleurs récurrentes sans autres symptômes, alors que les grandes adhérences produisent des douleurs en combinaison avec des symptômes indiquant une obstruction intestinale intermittente.13
L’enthousiasme pour l’adhésiolyse élective est souvent limité par la préoccupation concernant la formation ultérieure de tissu cicatriciel après une laparotomie majeure. Bien que l’étiologie de la formation du tissu cicatriciel intra-abdominal soit probablement multifactorielle, la réponse inflammatoire, qui est moindre en cas de laparoscopie que de laparotomie,14-16 a été considérée comme une cause de la formation ultérieure de tissu cicatriciel. De nombreuses études suggèrent une incidence plus faible de formation de tissu cicatriciel à la suite d’interventions laparoscopiques.17-21 Par conséquent, il est possible que l’adhésiolyse laparoscopique entraîne une résolution immédiate des symptômes attribués aux adhérences intra-abdominales, avec une probabilité moindre de récurrence ultérieure des adhérences et des symptômes.
Notre technique opératoire comprend la lyse complète de toutes les adhérences qui ont entraîné la fixation de l’intestin grêle et du gros intestin à la paroi abdominale. Sauf chez les patients dont les constatations opératoires indiquent une transition évidente entre un intestin dilaté et un intestin décompressé, nous n’inspectons pas systématiquement toute la longueur de l’intestin grêle, à la recherche d’adhérences inter-boucles. Nous pensons qu’une manipulation excessive de l’intestin grêle peut augmenter le risque d’entérotomie. Jusqu’à présent, avec un suivi moyen de 11 mois, la seule patiente qui a dû subir une nouvelle chirurgie abdominale pour des symptômes récurrents est l’une des trois patientes qui a dû subir une résection intestinale majeure au moment de son adhésiolyse initiale, ce qui confirme l’adéquation de notre technique d’adhésiolyse.
L’identification d’autres pathologies intra-abdominales grâce à l’utilisation extensive de tests préopératoires moins invasifs devrait entraîner une faible incidence d’adhésiolyse non thérapeutique. Quinze patients exclus de notre étude avaient subi d’autres interventions abdominales majeures au moment de leur adhésiolyse. Tous ces patients ont fait l’objet d’un examen approfondi avant l’opération et il s’est avéré que leurs douleurs abdominales chroniques pouvaient avoir d’autres origines. Cependant, au cours de leurs opérations, les 15 patients ont subi une adhésiolyse extensive similaire afin d’éviter une future intervention chirurgicale. Nous pensons qu’un bilan préopératoire approfondi devrait être utilisé avant d’attribuer les symptômes de douleurs abdominales chroniques à un tissu cicatriciel intra-abdominal. De plus, nous pensons que les patients présentant des douleurs abdominales préopératoires inhabituelles devraient subir une adhésiolyse au moment de leur laparoscopie pour d’autres pathologies intra-abdominales détectées en préopératoire.
Dès 1992, plusieurs auteurs ont suggéré que la laparoscopie dans le cadre d’une obstruction intestinale peut donner lieu à une entérolyse inadéquate, et est probablement dangereuse22, 23 Plus récemment, d’autres auteurs ont démontré des résultats acceptables avec la lyse laparoscopique des adhérences dans le cadre d’une obstruction intestinale aiguë.24, 25 Dans notre étude, les 3 patients qui ont subi une adhésiolyse après une hospitalisation pour une obstruction intestinale aiguë ont subi des entérotomies. L’un d’entre eux a été réparé par laparoscopie, mais les deux autres ont dû subir une laparotomie pour la résection de l’intestin dévitalisé, et l’un des deux patients a depuis dû subir une autre intervention chirurgicale pour une obstruction intestinale récurrente. En revanche, les deux patients qui ont subi une adhésiolyse pour la prise en charge d’une obstruction intestinale chronique n’ont présenté aucune morbidité opératoire. Sur la base de cette expérience, nous concluons que l’adhésiolyse laparoscopique réalisée pour la gestion d’une obstruction intestinale aiguë peut entraîner une incidence élevée de complication opératoire.
L’efficacité à long terme de l’adhésiolyse laparoscopique reste inconnue à ce jour. Une amélioration globale de 77,8 % des symptômes à la suite d’une adhésiolyse laparoscopique soutient l’utilisation libérale de la laparoscopie diagnostique et de la lyse des adhérences chez les patients souffrant de douleurs abdominales chroniques, d’une obstruction intestinale ou des deux, et qui ont déjà subi une chirurgie abdominale majeure. Pour améliorer le rendement d’une telle approche, toutes les études non invasives appropriées devraient être épuisées avant d’envisager une laparoscopie.