Prise en charge de l'hypertension chez un chat gériatrique | RegTech

Un chat persan femelle de 16 ans, stérilisé, a été présenté pour une parésie et des difficultés à marcher (jour 1). Les propriétaires se sont également plaints que l’urine du chat avait une forte odeur. Une polyurie, une polydipsie et une perte de poids progressives étaient apparues au cours des mois précédents, malgré l’appétit vorace du chat. Une diarrhée avait été remarquée de façon intermittente et, récemment, le chat avait salivé constamment. Le niveau d’activité est resté normal ou a augmenté. Le chat a toujours été confiné et il n’y a pas eu d’exposition connue à des produits toxiques, y compris des plantes et de l’éthylène glycol.

Le chat était alerte et réagissait au toucher ; cependant, sur la base de signaux visuels et auditifs, il ne semblait pas être conscient de son environnement. Il présentait des réflexes lumineux pupillaires bilatéraux peu réactifs, aucune réponse appréciable à la menace, et des pupilles sévèrement dilatées. La chatte s’accroupissait lorsqu’elle marchait et était généralement faible, mais ne semblait pas souffrir. Elle était émaciée, pesant 2,5 kg, et présentait une atrophie musculaire sévère, en particulier des membres postérieurs. La ventroflexion du cou n’a pas été observée. Une déshydratation modérée (5 % à 8 %) a été estimée sur la base de la tension de la peau et des muqueuses roses et collantes. Le temps de remplissage capillaire était < 2 s. La température rectale était de 38,8°C et les extrémités étaient chaudes. Une halitose légère, associée à une gingivite bilatérale sévère et à du tartre dentaire, a été notée. L’auscultation thoracique a révélé une tachycardie (220 battements/min ; plage de référence, 120 à 140 battements/min) et un souffle cardiaque apical holosystolique bilatéral de grade III/VI. Aucune anomalie de rythme ou de déficit du pouls n’a été appréciée. La palpation abdominale n’a pas provoqué de réaction douloureuse ; cependant, de petits reins nodulaires ont été perçus bilatéralement. La glande thyroïde n’était pas palpable. Les diagnostics différentiels possibles à ce moment-là comprenaient l’hyperthyroïdie et l’insuffisance rénale, avec hypertension secondaire, cachexie et cécité rétinienne. Le diabète sucré et la cardiomyopathie hypertrophique ont également été envisagés.

Les tests diagnostiques supplémentaires comprenaient une numération globulaire complète (NBC), un profil biochimique sérique, un dosage de la T4 libre sérique, une analyse d’urine, une électrocardiographie et un examen du fond de l’œil. Des radiographies de contrôle et des échocardiographies visant à exclure une cardiomyopathie hypertrophique et une dilatation aortique ont été refusées par le propriétaire. Les résultats des tests initiaux (tableau 1) ont révélé un niveau élevé de T4 libre sérique, suggérant une hyperthyroïdie féline, une augmentation de l’alanine aminotransférase (ALT) sérique et une légère hypokaliémie et hypernatrémie. Les concentrations d’urée et de créatinine étaient dans la fourchette normale. Un taux de glucose sérique normal a permis d’exclure le diabète sucré. L’analyse d’urine effectuée à l’interne a révélé une protéinurie à l’état de traces et une faible gravité spécifique, mais pas de glucosurie ni de plastes. Aucun autre résultat clinique significatif n’a été noté.

L’électrocardiogramme n’a révélé qu’une tachycardie sinusale, sans signe d’élargissement des cavités ou de déviation de l’axe gauche évoquant une cardiomyopathie hypertrophique (1,2). L’examen du fond d’œil a révélé des lésions rouges rétiniennes focales bilatérales avec une légère tortuosité vasculaire et une importante hyperréflectivité tapétale. L’aspect de ces lésions était compatible avec une hémorragie rétinienne et un décollement partiel dus à l’hypertension (3,4).

Sur la base des signes cliniques et des résultats des tests diagnostiques, un diagnostic d’hyperthyroïdie et d’hypertension a été posé. Une maladie rénale chronique concomitante n’a pu être exclue ; cependant, des tests diagnostiques supplémentaires ont été refusés. Les propriétaires ont opté pour un traitement médical pour contrôler l’hyperthyroïdie en raison de l’âge du chat, de son statut rénal douteux et de leurs préoccupations financières. Du méthimazole (Tapazole ; Paladin Labs, Montréal, Québec), 1 mg/kg de poids corporel (PC), toutes les 12 heures, PO, a été prescrit pour contrôler l’hyperthyroïdie et une solution de NaCl à 0,9 % devait être administrée en bolus de 100 ml, SC, un jour sur deux, pour optimiser la perfusion rénale et faciliter la réhydratation. Du maléate d’énalapril (Enacard ; Merial Canada, Baie D’urfe, Québec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, a été prescrit pour ses effets antihypertenseurs et ses effets rénoprotecteurs potentiels.

Le jour 15, le chat semblait cliniquement bien amélioré. Elle avait pris 0,25 kg, marchait avec moins de difficultés, semblait plus détendue et beaucoup plus lumineuse, et avait cessé de saliver. La polyurie et la polydipsie étaient inchangées. La tachycardie était encore évidente ; cependant, l’hydratation était bonne et il y avait un réflexe pupillaire lumineux (RPL) normal et une réponse à la menace dans l’œil droit. Le PLR de l’œil gauche était faible, mais le chat suivait facilement les mouvements.

Les tests hématologiques et biochimiques et l’analyse d’urine ont été répétés pour évaluer les niveaux de T4 et les paramètres rénaux ; les résultats (tableau 1) ont montré un niveau de T4 libre sérique très réduit et une urée légèrement augmentée, avec tous les autres paramètres dans la plage normale, et une gravité spécifique de l’urine inchangée. La posologie du méthimazole a été augmentée à 1,5 mg/kg de poids corporel, toutes les 12 heures, PO. Les propriétaires ont accepté de poursuivre les thérapies par liquide SC et énalapril et de répéter les analyses sanguines dans 2 wk.

L’hyperthyroïdie féline, l’endocrinopathie la plus fréquente chez les chats (5), est associée au développement spontané de nodules thyroïdiens hyperfonctionnels. Comme dans ce cas, les signes cliniques sont variables et répandus. L’agitation, la nervosité, la perte de poids, l’augmentation de l’appétit, la polyurie, la polydipsie, les vomissements, la tachycardie et l’élévation de la température rectale sont des observations fréquentes (2). Le diagnostic repose sur les signes cliniques et une augmentation des taux sériques de T4 libre. L’origine de l’augmentation des taux d’ALT chez les chats hyperthyroïdiens est inconnue (1).

L’association entre la cardiomyopathie hypertrophique et l’hyperthyroïdie ne s’est pas avérée être causale (1). Cependant, l’hyperthyroïdie induit une augmentation du nombre et de la sensibilité des récepteurs β-adrénergiques myocardiques (2-4), ce qui entraîne une réponse accrue aux catécholamines et une tachycardie ultérieure qui peut contribuer à l’hypertrophie et à l’augmentation de la demande en oxygène du myocarde (3,4). La thyroxine a également un effet direct via le système adénylate cyclase-adénosine monophosphate cyclique (AMPc), entraînant une augmentation du volume systolique et du débit cardiaque (4). Les chats âgés, chez qui l’aorte est moins distensible, sont incapables d’accommoder la pression supplémentaire, et l’hypertension se développe.

Sans traitement, l’hypertension endommage inévitablement les capillaires délicats des organes endo-artériels (les yeux, les reins, le cœur et le cerveau) (3,4). L’hypertension peut se manifester par une cécité, une polyurie, une polydipsie, des irrégularités cardiaques, des convulsions, un nystagmus (signes neurologiques) et une parésie des membres postérieurs (3). Le décollement de la rétine et la cécité aiguë, qui sont les symptômes les plus courants chez les chats hypertendus (2-4), se reconnaissent aux hémorragies rétiniennes, à l’hyperréflectivité tapétale et à la tortuosité vasculaire à l’examen du fond d’œil (3), comme dans ce cas. Le diagnostic d’hypertension chez le chat peut être établi si la pression sanguine systolique, mesurée indirectement, dépasse 170 mmHg (3,6). Les fourchettes publiées pour les chats sont très variables, et il faut tenir compte d’un important effet « blouse blanche » (6). Les enregistrements directs de la pression artérielle ne sont pas réalistes en pratique, et l’utilisation d’ultrasonographes Doppler, d’appareils oscillométriques et de photopléthysmographes sont de bons instruments pour une évaluation indirecte (3). Dans ce cas, les mesures objectives de la pression artérielle n’ont pas été possibles. Le traitement de l’hyperthyroïdie peut être tenté par la prise en charge médicale, la chirurgie ou la radiothérapie (1,5). Le méthimazole ou le carbimazole (un promédicament du méthimazole) permet de contrôler l’hyperthyroïdie seule, en inhibant la synthèse de la thyroxine (t4) et de la triiodothyronine (t3) (5). Les effets indésirables comprennent l’anorexie, les vomissements, la léthargie, les saignements et l’ictère (5). La dose la plus faible possible est recommandée afin de minimiser les effets secondaires, tout comme la surveillance mensuelle des taux de thyroxine et des indices sanguins (5). Les paramètres rénaux doivent être surveillés de près, car l’hyperthyroïdie augmente le taux de filtration glomérulaire et peut masquer les lésions rénales (1,5). Cet effet pourrait expliquer la concentration initiale normale d’urée chez ce chat, avant le traitement par méthimazole.

La prise en charge des effets hypertensifs dus à l’augmentation de la sensibilité des β-récepteurs peut être réalisée au mieux par un traitement spécifique par bêta-bloquant (5). Le médicament le plus couramment recommandé pour les chats est l’aténélol (2,3,5,7), qui diminue les effets neuromusculaires et cardiovasculaires de l’hyperthyroïdie. Dans ce cas, le chat aurait pu bénéficier d’un court traitement par aténolol jusqu’à l’obtention de l’euthyroïdie. Cependant, un traitement par β-bloquant aurait pu compromettre davantage la perfusion rénale.

Il était important d’établir l’étiologie de l’hypertension dans ce cas afin de poursuivre une thérapie appropriée. Les 2 causes les plus fréquentes d’hypertension chez le chat sont la maladie rénale et l’hyperthyroïdie (3). Les causes moins fréquentes sont l’hyperadrénocorticisme, le phéochromocytome et l’anémie (2,3). La gestion de ce chat était difficile en raison de la maladie rénale concomitante.

La pathogénie de l’hypertension rénale dépendante est considérée comme multifactorielle, incluant une diminution de la capacité à excréter le sodium et de l’activité des vasodilatateurs (prostaglandines) et une augmentation de la sécrétion de rénine, de la noradrénaline (ou de la réponse à celle-ci), et du débit cardiaque ou de la résistance périphérique totale (3,8). L’augmentation de la sécrétion de rénine (qui induit une formation accrue d’angiotensine II) peut être causée par des lésions ischémiques des reins et une réduction de la pression, ou par une diminution des niveaux de chlorure de sodium au niveau de la macula densa (2,8). Un système rénine-angiotensine-aldostérone hyperactif provoque une hypertension par une combinaison d’excès de volume et de mécanismes vasoconstricteurs, et une hypertension continue peut accélérer les lésions rénales (8). L’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone peut stimuler la production d’endothéline, un puissant vasoconstricteur présent dans les cellules endothéliales vasculaires et les muscles lisses vasculaires (2). Les thérapies futures pourraient viser à contrer l’ischémie produite par cette vasoconstriction.

L’hypertension chez le chat n’est pas toujours associée à des mécanismes rénine-dépendants (8,9), expliquant l’échec apparent des traitements visant à inhiber la production d’angiotensine II (7-9). L’hypertension primaire chez les félins peut être responsable de la progression vers l’insuffisance rénale, plutôt que l’inverse (4). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, dont l’énalapril, diminuent la pression artérielle et augmentent la perfusion rénale et le taux de filtration glomérulaire (4,9). L’énalapril a été choisi pour la prise en charge de ce cas en supposant que la maladie rénale était un contributeur primaire à l’hypertension.

L’amlodipine est un inhibiteur des canaux calciques qui détend le muscle lisse vasculaire sans l’effet dépressif myocardique de nombreux antagonistes des canaux calciques (4). Chez le chat, l’amlodipine a une action prolongée (24 h), est sûre et efficace, et peut avoir un effet rénoprotecteur (9,10). Elle est considérée comme le traitement le plus efficace pour les chats hypertendus (2,6,7,9). Il n’a pas été utilisé dans ce cas car la pression artérielle n’a pas pu être contrôlée avec précision. Il a été récemment rapporté que les inhibiteurs calciques provoquent des lésions rénales et une protéinurie chez l’homme et chez les chiens diabétiques (10). L’amlodipine et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peuvent être utilisés de manière sûre et efficace en association (7), offrant une vasodilatation des artérioles afférentes et efférentes. Bien que cette approche aurait été la meilleure pour la prise en charge d’une hypertension impliquant plusieurs étiologies, comme dans ce cas, des considérations financières, l’aspect pratique de l’administration de plusieurs médicaments par voie orale et l’impossibilité de mesurer objectivement la pression artérielle avec précision ont été des facteurs décisifs.