L'intervalle du pli du biceps pour le diagnostic des ruptures complètes du tendon distal du biceps | RegTech
Discussion
À la lumière de la fréquence élevée des références chirurgicales retardées pour les ruptures complètes du tendon distal du biceps , nous avons développé le test BCI pour mesurer et quantifier objectivement la distance entre deux repères anatomiques pertinents et définis : le pli antécubital du coude et le cuspide de la descente distale du muscle biceps (Fig. 1). Nous avons émis l’hypothèse qu’une distance accrue entre ces repères pourrait clairement identifier une rétraction proximale du tendon distal du biceps associée à une rupture complète. L’utilisation de cette mesure valide et fiable, combinée à une anamnèse et à un examen clinique approfondis du patient, pourrait accroître la confiance du clinicien dans l’orientation rapide vers une intervention chirurgicale sans nécessiter de délai pour une imagerie de confirmation. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la validité diagnostique et la fiabilité du test BCI dans un échantillon de patients présentant des ruptures distales du tendon du biceps.
Comme toutes les techniques d’examen physique, le test BCI nécessite un certain degré de pratique pour identifier les repères. Bien que l’apparence du pli antécubital varie quelque peu entre les individus, nous avons constaté que ce repère restait remarquablement cohérent entre les bras d’un même individu. Si un individu avait plusieurs lignes au niveau du pli antécubital, nous avons sélectionné le pli qui était le plus distinctif lorsque le coude était déplacé en position de flexion. L’identification de la cuspide de descente distale du muscle biceps peut être plus difficile chez les patients obèses ou les patients âgés dont la masse musculaire est diminuée. Nos résultats ont montré que la taille du bras, mesurée par la circonférence du biceps, n’affectait pas la mesure de l’ICB chez les sujets normaux. Cependant, nous n’avons pas analysé spécifiquement l’effet de l’indice de masse corporelle ou de la composition de la graisse corporelle sur la fiabilité inter-juges des mesures de l’ICB ou sur la précision diagnostique du test de l’ICB. La mesure de l’ICB sur des bras blessés qui sont gonflés et œdémateux ne semble pas poser de problème. Dans notre expérience, la cuspide de la descente distale est toujours apparente à la palpation (Fig. 1, étape 3). Huit patients de notre étude ont présenté moins de 5 jours après la blessure (c’est-à-dire qu’ils étaient encore œdémateux). Le test de l’intervalle du pli du biceps sur ces patients a donné six vrais positifs et deux vrais négatifs (sensibilité et spécificité de 100 %), ce qui suggère une fiabilité dans une population blessée de façon aiguë.
La corrélation positive que nous avons observée entre le BCI normal et l’âge du patient n’est pas surprenante étant donné les études publiées sur les effets du vieillissement sur le système neuromusculaire. Dans plusieurs études, la sarcopénie (une réduction du nombre et de la taille des fibres musculaires avec une atrophie spécifique des fibres de type II) chez les personnes approchant de leur sixième décennie de vie a été observée . Il est donc possible que l’atrophie musculaire liée à l’âge puisse entraîner une rétraction proximale normale et physiologique de la cuspide du muscle biceps. La signification clinique de ces changements liés à l’âge reste à déterminer. Nous pensons qu’elle sera minime, étant donné que dans notre groupe témoin de 80 hommes indemnes, seuls deux (âge moyen, 50 ans) avaient une valeur de BCI supérieure à 6,0 cm (notre seuil diagnostique de deux écarts-types au-dessus de la valeur moyenne de N-BCI de 4,8 cm). Quatre des 29 hommes blessés (âge moyen, 49 ans) avaient une valeur BCI supérieure à 6,0 cm sur leur bras non affecté. Cependant, lorsque nous avons comparé les bras non affectés de tous les patients blessés avec ceux du groupe témoin, il n’y avait aucune différence (p < 0,05).
En gardant à l’esprit la corrélation entre le BCI et l’âge, nous avons pensé que la mesure du BCI des deux bras était une partie essentielle du test BCI. Parce que le N-BCR entre les bras n’a pas été corrélé avec l’âge chez les sujets témoins, nous pensons que la composante BCR du test BCI peut nous permettre de contrôler les changements physiologiques normaux et symétriques dans le muscle biceps qui pourraient entraîner des mesures de BCI sur les deux bras dépassant notre seuil de diagnostic de 6,0 cm. Chez les quatre patients chez qui la BCI des bras blessés et non blessés dépassait 6,0 cm, le BCR dépassait encore la valeur diagnostique de 1,2. L’imagerie diagnostique et/ou la chirurgie ont ensuite confirmé une rupture complète du tendon distal du biceps du côté blessé chez les quatre patients. Ces résultats suggèrent l’utilité de conserver le RCB comme indicateur secondaire de rupture complète lors de l’application du test BCI, en particulier dans les cas où la mesure BCI du bras non affecté d’un patient est supérieure à 6,0 cm.
Nous avons appliqué le test BCI à une série prospective de 29 patients blessés dont l’âge moyen était de 47 ans (fourchette, 26-63 ans), ce qui correspond aux données démographiques publiées pour les ruptures du tendon du biceps distal . Sur la base de la classification des lésions de rupture aiguë du tendon du biceps distal comme étant de moins de 10 jours, notre échantillon représentait un mélange adéquat de présentations aiguës (19 sur 29) et chroniques (10 sur 29) sur lesquelles évaluer l’efficacité diagnostique de notre test (Tableau 3). Bien que nous ayons pu démontrer la fiabilité inter-juges des mesures du BCI sur une population normale, seul l’auteur principal (AE) a appliqué le test BCI sur des patients blessés. Des recherches supplémentaires seraient bénéfiques pour établir la fiabilité inter-juges sur une population de blessés et la fiabilité intra-observateur sur les groupes de blessés et de contrôle.
Lorsque nous avons utilisé les valeurs N-BCI et N-BCR du groupe de contrôle pour établir les seuils de diagnostic pour le test BCI, notre objectif était de minimiser le nombre de résultats faux négatifs, car un diagnostic manqué de rupture complète du tendon du biceps distal peut considérablement compromettre les résultats chirurgicaux. Cependant, étant donné qu’un test BCI positif indiquerait la nécessité d’une réparation chirurgicale, nous voulions également limiter le nombre de faux positifs. Nous avons estimé que l’établissement d’un seuil de deux écarts types au-dessus des valeurs normales permettait de concilier ces objectifs. Nos premiers résultats ont semblé confirmer ce seuil, car l’application du test BCI à notre échantillon de blessés (en utilisant les résultats combinés du BCI et du BCR comme indicateurs diagnostiques de rupture complète) n’a donné qu’un seul résultat faux négatif et un seul faux positif, quel que soit le temps écoulé depuis la blessure (tableau 6). Une analyse ultérieure a confirmé que la variation des seuils de diagnostic par rapport à nos niveaux prédéterminés de deux écarts types au-dessus des valeurs normales n’a pas amélioré le taux de résultats faux positifs et faux négatifs. Pour déterminer les valeurs prédictives positives et négatives, un échantillon de taille relativement faible était disponible (n = 29). Le petit nombre de résultats négatifs confirmés (n = 5) a limité notre capacité à fournir une valeur de spécificité fiable pour établir l’efficacité du test à distinguer les déchirures partielles des déchirures complètes.
Dans une revue de la littérature, nous avons pu identifier trois tests cliniques précédemment décrits pour les ruptures distales du tendon du biceps. Le test de compression du biceps a été appliqué à 26 ruptures présumées du tendon du biceps distal en 2005 . L’impossibilité de provoquer la supination de l’avant-bras en serrant fermement le muscle biceps lésé a été considérée comme un test positif pour une rupture complète du tendon ou du ventre du muscle biceps. La sensibilité du test de compression du biceps était de 96 %, soit la même que celle de notre test combiné BCI (tableau 6). Cependant, contrairement aux mesures anatomiques de notre test BCI, le test de compression du biceps nécessite une interprétation essentiellement subjective du mouvement de l’avant-bras. La quantité de supination provoquée par la manœuvre de compression du biceps, même sur un bras normal, est faible et n’est pas quantifiée objectivement. La perception par un clinicien de la présence d’une supination dans un bras blessé peut être encore plus difficile, en particulier si la blessure est aiguë et que le patient est sur ses gardes. Les auteurs du test de compression du biceps n’ont pas non plus rapporté de fiabilité inter-juges dans leurs résultats.
Un test positif d’initiation de la flexion a été décrit comme l’incapacité de fléchir un poids de 10 livres à partir d’une position d’extension complète du coude et de supination du poignet, bien qu’il ne fasse pas spécifiquement la différence entre les déchirures complètes et les déchirures partielles de haut grade . Nous avons également trouvé ce test peu pratique, car la standardisation de la force appliquée nécessite la présence d’un poids de 10 livres dans le contexte clinique, et les patients présentant des présentations aiguës peuvent trouver cela difficile à réaliser, quelle que soit l’étendue de la déchirure. Les données concernant la fiabilité inter-juges du test d’initiation de la flexion n’ont pas été rapportées.
Plus récemment, et depuis la fin de notre étude, le test du crochet du biceps a été rapporté comme ayant une sensibilité et une spécificité de 100% dans l’évaluation de 45 patients présentant des ruptures complètes du tendon distal du biceps . Ce test interprète l’intégrité du tendon distal du biceps par une invagination profonde du doigt de l’examinateur sous le bord latéral du tendon du biceps. La procédure exige de l’examinateur qu’il fasse la distinction entre les structures normales et celles qui sont potentiellement présentes, comme la fibrose du lacertus et le tendon du brachial, ce qui demande une sophistication de l’examen anatomique qui peut être difficile pour certains cliniciens, en particulier s’il y a une grande quantité de tissu adipeux ou cicatriciel dans la fosse antécubitale. Ce test exige également que le patient blessé maintienne activement une flexion de 90° et une supination complète de l’avant-bras pendant que l’examinateur tire vigoureusement sur le tendon du biceps après l’avoir accroché avec un doigt. Ces deux aspects de l’examen peuvent être peu pratiques et difficiles chez un patient gravement blessé. Les chercheurs n’ont pas présenté de données de fiabilité inter-juges pour cette technique.
La fiabilité inter-juges de la mesure du BCI (0,79) et la sensibilité élevée de notre test (96%) suggèrent que le test BCI peut identifier de manière fiable les cas de rétraction distale du tendon du biceps associés à une rupture complète, sans nécessiter une participation active du patient ou des techniques de palpation agressives de la part du clinicien. L’objectif du test BCI est d’identifier les patients présentant une rétraction du tendon suffisamment importante pour compromettre les résultats chirurgicaux s’ils ne sont pas rapidement orientés vers la chirurgie. Dans le seul cas faussement négatif de notre série, un examen attentif de l’IRM a révélé que l’étendue de la rétraction proximale du tendon distal avulsé était limitée malgré la rupture complète de la tubérosité. Au moment de la réparation chirurgicale ultérieure, on a observé que cela était attribuable à un lacertus fibrosus intact. D’autres auteurs ont également noté qu’un lacertus fibrosus intact peut limiter la rétraction proximale du tendon distal du biceps. Bien que le patient dans notre cas ait été présenté tardivement à notre clinique (plus de 60 jours après la blessure) et que le test BCI ait été faussement négatif, il n’y a pas eu d’impact clinique négatif appréciable sur le pronostic de sa réparation. La cause de la prédiction faussement négative, à savoir l’absence de rétraction proximale significative du biceps, signifiait que la réparation chirurgicale anatomique était encore facilement réalisable sans avoir besoin d’une greffe de tendon ou d’une incision antérieure prolongée. La véritable utilité du test BCI est d’identifier positivement les cas dans lesquels la rétraction proximale associée à une rupture complète du tendon pourrait compromettre les résultats chirurgicaux.
Bien que l’IRM reste l’étalon-or pour identifier les ruptures complètes, les cliniciens qui retardent l’orientation chirurgicale des patients présentant ces blessures pour attendre une imagerie de confirmation pourraient compromettre les résultats postopératoires. Le test BCI est un outil d’évaluation valide et objectif basé sur des repères anatomiques mesurables, qui présente une fiabilité inter-juges acceptable et une précision diagnostique élevée en tant qu’indicateur d’une rupture complète. Les cliniciens peuvent utiliser de manière fiable un résultat positif au test BCI (soit un BCI supérieur à 6,0 cm, soit un BCR supérieur à 1,2) pour poser un diagnostic rapide et précis de rupture complète du tendon du biceps distal, ce qui devrait conduire à une orientation chirurgicale urgente.