Prothèse totale du genou pour les patients présentant des genoux ankylosés

L’amplitude de mouvement obtenue après une prothèse totale du genou (PTG) est liée à l’amplitude de mouvement préopératoire.1-3 Bien qu’un mouvement limité puisse ainsi être obtenu après une PTG chez les patients présentant des genoux ankylosés, ces patients peuvent bénéficier grandement de cette procédure. La plupart des études précédentes ont été réalisées dans des cohortes trop petites pour évaluer les bénéfices.4-7 Nous avons précédemment rapporté de bons résultats dans une cohorte de 24 patients (27 genoux) avec un suivi moyen de 4,6 ans8.

Le but de cette étude était de décrire les résultats dans une plus grande cohorte avec un suivi plus long pour examiner si le résultat est maintenu.

Patients et Méthodes

Un total de 1770 TKR primaires chez 1033 patients a été entrepris entre janvier 1995 et janvier 2002 par l’auteur principal (Y-HK) et 87 patients (104 genoux) avec une ankylose osseuse ont été identifiés. Cinq patients (cinq genoux) ont été perdus de vue, ce qui laisse 82 patients (99 genoux) dans l’étude. Il y avait 47 hommes et 35 femmes avec un âge moyen de 41,9 ans (23 à 60). Le suivi moyen était de 8,9 ans (6,6 à 14) (tableau I).

La durée moyenne de l’ankylose était de 18,6 ans (5 à 36). L’étiologie de l’ankylose était pyogène ou tuberculeuse dans 82 cas (83%) et l’intervalle moyen entre l’infection et l’IRT chez ces patients était de 20,4 ans (7 à 39). Une arthrotomie et un débridement avaient déjà été effectués dans 39 genoux (39%). La position moyenne de l’ankylose était de 9,8° de flexion (-10° à 30°) dans 72 genoux et de 105° (75° à 135°) dans 27 genoux. En préopératoire, il y avait une déformation moyenne en valgus de 6,8° (5° à 10°) dans 62 genoux (63%) et 37 genoux (37%) étaient en position neutre.

Aucun patient n’avait de douleur en préopératoire et 75 patients (91%) ont pu maintenir une fonction raisonnable mais avaient une gêne pour s’asseoir, boiter et le poids psychologique de leur handicap. Les sept patients restants (9%) étaient alités. Les données ont été recueillies de manière prospective et les patients ont été examinés par un chirurgien orthopédique non impliqué dans l’opération. Une évaluation clinique et radiologique postopératoire a été effectuée à six semaines, trois, six et douze mois, puis une fois par an. Les données pré et postopératoires comprenaient les scores de l’Hospital for Special Surgery (HSS),9 de la Knee Society (KS)10 et l’indice d’arthrose de la Western Ontario and McMaster University (WOMAC)11.

A huit semaines avant l’opération, on a tenté d’aspirer chaque genou qui avait déjà eu une infection pyogénique ou tuberculeuse. Si le liquide n’a pas été aspiré, des lavages salins ont été effectués pour la culture. Les cultures de tous les fluides aspirés, les lavages et les spécimens excisés ont été cultivés pour les bacilles aérobies, anaérobies et tuberculeux ; aucun n’était positif pour les bacilles pyogènes ou tuberculeux. Les préparations histopathologiques des tissus réséqués et les frottis étaient négatifs. Aucun patient n’avait une aspiration préopératoire positive et tous les résultats de laboratoire étaient dans les limites normales avant l’opération.

Technique opératoire.

Une anesthésie épidurale normotensive a été utilisée pour toutes les procédures. Une incision parapatellaire médiane d’une incision précédente a été utilisée dans 39 genoux et une incision longitudinale antérieure médiane a été utilisée dans 60. Une quadricepsplastie en V-Y a été réalisée dans 72 genoux (73%) pour éviter l’avulsion du tendon rotulien et pour allonger le muscle quadriceps contracté si cela était indiqué. Le muscle quadriceps était nettement atrophié dans 71 genoux et une masse musculaire raisonnable a été maintenue dans 28 genoux. L’ostéotomie de la tubérosité tibiale n’a pas été nécessaire. L’ankylose osseuse a été enlevée en veillant à préserver le stock osseux et à conserver soigneusement les manchons de tissus mous médians et latéraux. Dans 68 genoux (69 %), la rotule a été ostéotomisée à partir du condyle fémoral. Une instrumentation intramédullaire a été utilisée pour le fémur et une instrumentation extramédullaire pour le tibia. Un équilibrage des tissus mous a été effectué. La stabilité du genou a été évaluée par l’application d’une contrainte en varus-valgus et antéropostérieure avec le genou en extension complète et à 30° de flexion après la mise en place des composants d’essai. Le tendon du quadriceps a été allongé d’environ 1,5 cm dans 72 genoux si le genou ne pouvait pas être fléchi à 60°.

Des composants de genou NexGen Legacy à contrainte condylienne (Zimmer, Warsaw, Indiana) ont été implantés dans 51 genoux et des composants NexGen Legacy à stabilisation postérieure (Zimmer) dans 48. Après essai, les composants NexGen Legacy à stabilisation postérieure ont été insérés, la stabilité du genou a été testée et s’il était stable dans le plan coronal mais instable dans le plan sagittal, ces composants ont été utilisés. Si le genou était instable dans les deux plans, les composants de genou Legacy à contrainte condylienne ont été utilisés. Dans les 27 genoux présentant une ankylose à plus de 75° de flexion, des composants condyliens contraints du genou ont été utilisés. Tous les composants ont été implantés avec du ciment. La capsule a été fermée et la quadricepsplastie en V-Y, lorsqu’elle a été utilisée, a été réparée alors que le genou était maintenu en flexion de 30°. La ligne d’articulation n’a pas été intentionnellement élevée afin de faciliter la flexion. Dans tous les cas, il n’y a eu aucune avulsion du ligament collatéral ou du mécanisme extenseur pendant l’opération. Des augmentations fémorales et/ou tibiales ont été nécessaires dans 51 genoux pour supplanter la zone de perte osseuse et maintenir la ligne articulaire établie par les composants.

Dans les 27 genoux (27%) avec une ankylose de plus de 75° de flexion, il y avait une tendance à ce que le genou repose dans plus de 45° de flexion à la fin de l’opération. Ce problème a été résolu par une traction squelettique au moyen d’une broche de Steinmann filetée (Zimmer) dans le tibia distal plutôt que par une libération supplémentaire des tissus mous ou une résection osseuse. Le jour de l’opération, une traction de 2,27 kg a été appliquée et augmentée de façon graduelle jusqu’à 9 kg. Nous avons surveillé attentivement le mouvement des orteils et des chevilles pendant la traction squelettique (moyenne de 17 jours (10 à 42)) chez ces patients pour éviter toute lésion du nerf péronier. Au moment de la sortie, tous les patients avaient un cylindre en plâtre. Celui-ci a été bivalvé le lendemain, doublé et utilisé comme attelle de nuit de repos pendant trois mois après l’opération.

Analyse statistique.

Les changements dans les scores du genou et les scores WOMAC ont été évalués en utilisant des tests t de Student bilatéraux. Des tests du chi carré ont été utilisés pour analyser les données radiologiques et les taux de complication. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) avec un niveau de signification de p < 0,05. Le coefficient kappa corrigé par le hasard a été calculé pour déterminer la concordance intra-observateur des mesures radiologiques, les valeurs étant interprétées selon les recommandations de Landis et Koch12 comme suit : légère, 0,00 à 0,20 ; moyenne, 0,21 à 0,40 ; bonne, 0,41 à 0,60 ; excellente, 0,61 à 0,80 ; presque parfaite, 0,81 à 1,00. La concordance intra-observateur dans cette série était excellente (0,61 à 0,80).

Résultats

Il y avait une amélioration significative des scores HSS, KS et WOMAC (tableau II).

L’amplitude moyenne de flexion s’est améliorée de manière significative à 79° (55° à 115°, p = 0,001) lors du suivi final. Le retard moyen en extension dans les 72 genoux (73%) qui ont nécessité une quadricepsplastie en V-Y et un allongement du tendon du quadriceps était de 15° (10° à 23°). La restauration de la puissance musculaire du quadriceps a nécessité une moyenne de 16,2 mois (6 à 24) (à l’exclusion de trois patients qui ont souffert d’une rupture postopératoire du tendon du quadriceps) 24 mois après l’opération. L’alignement du genou variait de 0° à 7° de valgus lors du suivi final. Aucun genou ne présentait > 5 mm d’instabilité lors du test de stress manuel dans le plan médio-latéral ou antéro-postérieur.

Dans les 27 genoux (27%) présentant une ankylose de plus de 75° de flexion, une flexion passive d’au moins 110° a été obtenue lors de l’opération mais il y avait une contracture de flexion résiduelle moyenne de 57,5° (45° à 80°). La durée moyenne de l’hospitalisation était de 21 jours (14 à 52) et la durée moyenne de la traction squelettique était de 17 jours (10 à 42). Au moment de la sortie de l’hôpital, la contracture de flexion était complètement éliminée dans 18 genoux, il y avait une contracture persistante de =10° dans sept et une contracture de 25° dans deux. Tous étaient capables de marcher avec des cannes. L’amplitude moyenne de flexion était de 101° (82° à 115°). Le score HSS préopératoire moyen était de 60 points ; il est passé à 82 points (73 à 90) lors du suivi final. Sur les 17 patients qui n’avaient pas pu marcher avant l’opération, dix ont pu faire un pas sans aide à la marche et sept en utilisant des béquilles.

Il n’y avait pas de radiotransparence visible à l’interface os-ciment dans 81 genoux (82%) (Fig. 1). Un total de 17 genoux (17%) présentait cependant une ligne radiotransparente incomplète < de 1 mm de largeur à l’interface tibiale. Un genou présentait une ligne radiotransparente complète > 2 mm autour du composant tibial et il était lâche.

Le taux de complication était élevé (tableau III). Au total, 17 genoux (17 %) ont présenté une nécrose cutanée au bord de l’incision, qui a guéri après débridement dans tous les cas sauf cinq qui ont nécessité une greffe de peau. Une infection de la plaie s’est développée dans trois genoux (3 %) ; Staphylococcus epidermidis a été identifié. Tous ont subi une révision en deux étapes sans récidive ultérieure. Une fracture péri-prothétique est survenue à la suite d’une chute dans un genou (1 %), deux ans après l’opération. La fracture s’est consolidée après réduction ouverte et fixation interne. Un des genoux a subi un descellement aseptique du composant tibial et une rupture du tendon du quadriceps dix ans après l’opération. Ce patient a subi une révision et une réparation du tendon et, deux ans plus tard, il présentait une flexion de 60° et un retard d’extension de 15°. Deux autres patients ont eu une rupture du tendon du quadriceps, respectivement un et deux ans après l’opération. On leur a conseillé de faire réparer le tendon rompu mais ils ont refusé. Cinq patients (6 %) ont eu des douleurs légères après une marche prolongée et ont eu des complications, notamment une infection, une fracture péri-prothétique et un descellement aseptique.

Malgré le taux élevé de complications, tous les patients sauf quatre (5 %) étaient satisfaits des résultats de la TKR et ont déclaré qu’ils la referaient dans des circonstances similaires. Les quatre autres patients ont indiqué qu’ils ne subiraient pas d’IRT dans des circonstances similaires en raison des complications. Le score moyen de satisfaction du patient après l’opération était de 8,5 (sd 1,5) évalué par une échelle visuelle analogique de 10 points.

Discussion

Cette étude a été entreprise pour déterminer si la TKR est bénéfique pour les patients ayant des genoux ankylosés en utilisant des mesures objectives, y compris les scores HSS et KS et l’indice WOMAC. Les résultats de l’arthroplastie totale du genou chez les patients ankylosés ou arthrodésés sont contradictoires.4,8-17 Une étude a rapporté une amélioration de la qualité de vie reflétée par une augmentation de la distance de marche et de la fonction.4 D’autres ont rapporté une correction de la déformation avec un gain significatif de mouvement et une amélioration marquée de la qualité de vie.12,13,15-17 Naranja et al,5 cependant, ont rapporté un résultat satisfaisant chez seulement 10 des 35 patients (29%). Cependant, aucune de ces études précédentes n’a utilisé de scores de résultats objectifs. La plupart des patients (95 %) de l’étude actuelle étaient satisfaits des résultats et ont déclaré qu’ils subiraient à nouveau l’opération dans des circonstances similaires.

Nous avons réalisé une quadricepsplastie en V-Y au début de l’opération sur 72 genoux afin d’éviter le risque d’avulsion du tendon rotulien, de faciliter l’exposition et d’améliorer l’amplitude de flexion. Tous ces patients présentaient un retard d’extension significatif. Bien que l’immobilisation postopératoire n’ait pas été prolongée dans cette série, une rééducation prolongée de 6 à 24 mois a été nécessaire pour surmonter la faiblesse du quadriceps. Par conséquent, nous déconseillons fortement l’allongement du tendon du quadriceps.

La plupart des systèmes actuels de TKR reposent sur une surface d’appui condylienne et nécessitent des ligaments collatéraux fonctionnels et parfois le ligament croisé postérieur pour la stabilité. Ces structures ont généralement été compromises dans les genoux ankylosés, ce qui rend difficile ou impossible l’arthroplastie totale sous contrainte minimale en raison de l’instabilité. Nous avons précédemment rapporté que chez les patients souffrant d’ankylose du genou, le manchon de tissus mous de soutien permet l’utilisation d’une prothèse à contrainte minimale. Dans la série actuelle, en utilisant un genou à contrainte condylienne ou des implants à stabilisation postérieure, la stabilité était excellente. Ces prothèses comportent une éminence intercondylienne du côté tibial qui s’articule avec un logement du côté fémoral pour appliquer une contrainte antéropostérieure. L’éminence intercondylienne est suffisamment haute pour fournir une contrainte en varus et en valgus lorsqu’un manchon de tissu mou suffisant est présent pour fournir une tension et apporter une certaine stabilité des tissus mous.

Un mouvement accru a été rapporté mais pas aux niveaux attendus après une TKR de routine.4,6,8,13-18 Dans ces rapports, l’amplitude moyenne des mouvements était comprise entre 62° et 87° et le décalage moyen en extension entre 7° et 13°. Dans la série actuelle, la flexion moyenne était de 79° et le retard d’extension moyen de 15°. Bien que l’amplitude de mouvement obtenue dans cette série soit décevante, l’arc de mouvement s’est amélioré de 0° à 64°, ce qui a entraîné une nette amélioration des capacités fonctionnelles de ces patients. Par conséquent, même si un mouvement de 64° serait conventionnellement considéré comme un résultat médiocre, il a produit une énorme amélioration de la qualité de vie de ces personnes. Avant l’opération, 17 patients ne pouvaient pas se rendre aux toilettes ou quitter leur domicile à moins d’être en fauteuil roulant, mais tous ces patients ont pu sortir de chez eux après l’opération.

Plusieurs auteurs ont rapporté de bons résultats radiographiques.4,8-Nous avons précédemment rapporté que 83% (55 sur 66) des genoux n’avaient pas de radiotransparence à l’interface os-ciment et que deux genoux sur 66 (3%) ont été révisés en raison d’une infection précoce.13,14 Cependant, Naranja et al5 ont rapporté un taux de révision de 35% (13 sur 37 genoux)5 et McAuley et al4 un taux de révision de 19% (5 sur 27 genoux). Dans la série actuelle, le taux de révision était de 4% (4 sur 99 genoux).

Le taux global de complications rapporté était de 29% (113 sur 384 genoux).4,6,8,12-16,18-20 Nous avons également eu un taux de complications élevé (25%, 25 sur 99 genoux). Les patients doivent être informés en préopératoire de la possibilité d’un résultat médiocre par rapport à celui d’une TKR standard, de la nécessité d’une physiothérapie prolongée et du taux élevé de complications.

Le taux relativement élevé de nécrose des bords de la peau (17% des 99 genoux) indique la nécessité d’une attention particulière dans la manipulation des lambeaux de peau. Ces 17 patients avaient une peau qui adhérait à l’os avant l’opération. L’incidence de la nécrose cutanée était également élevée (48%) dans notre étude précédente.18 L’utilisation de lambeaux ou de greffes de peau au moment de l’opération, ou en tant que procédure distincte avant l’opération, doit être envisagée.

Bien que la prothèse totale condylienne contrainte du genou ait été mise au point pour permettre le partage de la charge entre l’implant et l’attache déficiente des tissus mous, certains auteurs ont suggéré la prudence dans son utilisation en raison des contraintes supplémentaires imparties à l’interface ciment-os.21,22 Cependant, de bons résultats à moyen terme ont été rapportés.23,24 Dans cette série, nous avons accordé une attention particulière à l’équilibre des tissus mous. Plus important encore, l’utilisation d’augments fémoraux modulaires postérieurs et distaux permet un positionnement presque anatomique des surfaces articulaires tout en maintenant un contact os-implant intime pour permettre le contrôle de la rotation. Nous pensons que le genou Legacy à contrainte condylienne ou la prothèse Legacy à stabilisation postérieure maintiendront leur longévité.

En conclusion, ces patients étaient heureux d’avoir un genou mobile au lieu d’un genou fusionné. La capacité de marcher et de s’asseoir dans une position normale était importante pour leur sentiment de bien-être.

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Y. Choi pour avoir revu les radiographies utilisées dans cet article.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.